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1、失眠症诊断和治疗指南失眠是常见的睡眠问题，在成人中符合失眠症诊断标准者在10%15%,且呈慢性化病程，近半数严重失眠可持续10年以上。失眠严重损害患者的身心健康，影响患者的生活质量，甚至诱发交通事故等意外而危及个人及公共安全，对个体和社会都构成严重的负担。一、失眠症的定义和分类1 .定义（标准）：失眠症是以频繁而持续的入睡困难和（或）睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。失眠症可孤立存在或者与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病，可伴随多种觉醒时功能损害。2 .分类（标准）：根据ICSD3,失眠症分为慢性失眠症、短期失眠症及其他类型的失眠症。其他类型的失眠症仅在患者不能满足慢性和（或）短
2、期失眠症的情况下做出诊断，需慎重诊断。与慢性失眠症相比，短期失眠症的诊断不要求病程23个月以及频度23次/周。四、失眠症的病理机制和假说失眠发生和维持的主要假说是过度觉醒假说和3P假说3P指的是PrediSPOSing（易感因素）、PreCiPitating（促发因素）和PerPetUating（维持因素）。1 .过度觉醒假说：该假说认为失眠是一种过度觉醒。这种过度觉醒横跨24h的日周期。失眠患者在睡眠和清醒时表现出更快的脑电频率、日间多次小睡潜伏期延长、24h代谢率增加、自主神经功能活性增加、下丘脑.垂体一肾上腺轴过度活跃及炎症因子释放增加等。2 .3P假说：该假说认为失眠的发生和维持是由3
3、P因素累积超过了发病阈值所致。一般来说，易感因素包括年龄、性别、遗传及性格特征等，可使个体对失眠易感。促发因素包括生活事件及应激等，可引起失眠症状的急性发生。维持因素是指使失眠得以持续的行为和信念，包括应对短期失眠所导致的不良睡眠行为（如延长在床时间）及由短期失眠所导致的焦虑和抑郁症状等，尤其是对失眠本身的焦虑和恐惧。目前，广泛应用的认知行为治疗（CBTl）就是建立在3P假说的基础之上。一、失眠症的临床评估睡眠状况的临床评估是临床诊断和合理治疗方案制订的基础，包括临床大体评估、主观测评和客观测评。1 .临床大体评估：（1）主诉：就诊希望解决的睡眠问题。核心信息包括失眠的具体特点、日间症状及其基
4、本表现和持续时间。重点评估失眠第一次发生时的背景、表现和演变过程，并对失眠的具体特点做出判断，即：是以入睡困难为主，还是以睡眠维持困难为主？这些表现随着时间如何演变？（2）睡前状况：从傍晚到卧床入睡前的行为和心理活动。要评估患者的行为模式、心理活动、情绪状态，也要了解睡眠环境，包括卧室的温度、湿度、光照条件、寝具等。这是了解患者关于失眠的认知、行为特点的主要途径，也是制订心理治疗方案的基础。（3）睡眠一觉醒节律：了解患者日常作息习惯，初步评估睡眠一觉醒规律，排除各种昼夜节律失调性睡眠一觉醒障碍。（4）夜间症状：从人睡到清晨醒来的过程中，可能出现与睡眠相关的且可能影响睡眠质和量的某种睡眠、神经或
5、精神疾病，需要明确病因。（5）日问活动和功能：包括觉醒和（或）警觉状态、情绪状态、精神痛苦程度、注意力和（或）记忆力等认知功能、日常生活和工作状态的变化，以及对躯体指标（如血压、血糖、血脂等）的影响。（6）其他病史：评估躯体疾病、精神障碍疾患及治疗情况，应激事件以及生活和工作情况。对女性患者，还应评估月经周期、妊娠期和（或）更年期。（7）体格检查、实验室检查和精神检查。（8）家族史：重点是一级亲属中睡眠紊乱、精神障碍、严重或慢性躯体疾病史。2 .主观测评工具：（1）睡眠日记：以每天24h为单元，记录每小时的活动和睡眠情况,连续记录时间是2周（至少1周）o（2）量表评估：常用量表包括匹兹堡睡眠质
6、量指数（PSQI）、睡眠障碍评定量表（SDRS）、EPWorth嗜睡量表（ESS）、失眠严重指数量表（ISI）、清晨型一夜晚型量表（MEQ）,睡眠不良信念与态度量表（DBAS）和FIRST等。3 .客观测评工具：（D多导睡眠图（PSG）：其使用建议如下：怀疑合并其他睡眠疾病的失眠应进行PSG以确定诊断，治疗后还应复查PSG以评估疗效（标准）；未确定诊断，或治疗无效，或伴暴力及伤害行为的失眠应进行PSG监测以确诊（指南）；临床确诊单纯短期失眠或慢性失眠通常不需要应用PSG（标准）；痴呆、抑郁、纤维肌痛或慢性疲劳综合征合并的失眠鉴别通常不需要应用PSG（指南）o（2）多次睡眠潜伏期试验（MSLT）
7、：可客观评定失眠患者日间觉醒程度和嗜睡倾向。失眠患者的MSLT表现：通常显示日间警觉性在正常范围，平均睡眠潜伏期延长表明可能存在过高警觉或者过度觉醒；少数失眠患者的平均睡眠潜伏期缩短，应考虑是否存在其他睡眠疾病；合并日间嗜睡或发作性睡病的失眠患者可出现MSLT平均睡眠潜伏期缩短，前夜PSG和MSLT中共出现I2次以快速眼动（REM）期开始的睡眠。MSLT使用建议：为明确诊断，日间嗜睡或猝倒的失眠患者应进行MSLT评价，治疗后应复查PSG以评估疗效（标准）；临床确诊为单纯短期失眠或慢性失眠者通常不需应用MSLT评价（标准）；临床确诊为单纯短期失眠或慢性失眠者通常不需应用清醒维持试验评价（标准）。
8、（3）体动记录检查:用来评估睡眠-觉醒节律。使用建议：失眠包括抑郁相关失眠的昼夜节律变化或睡眠紊乱应进行体动记录检查评价，治疗后还应复查以评估疗效（指南）；评估昼夜节律失调性睡眠.觉醒障碍（指南）。需要注意，PSG.MSLT和体动记录检查并非失眠的常规检查。合并其他睡眠疾病、诊断不明、顽固而难治性的失眠、有暴力行为时应考虑这些辅助方法。国内临床实践的相关数据很少，可适当放宽应用指征，以获取更多经验和更准确的结论。二、失眠症的诊断和鉴别诊断1.诊断（标准）：根据ICSD.3,慢性失眠症诊断标准如下，且标准AF都必须满足：A.患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列1条或以上：（1）入睡困难
9、；（2）睡眠维持困难；（3）比期望的起床时间醒来早；（4）在适当的时间点不肯上床睡觉；（5）没有父母或照顾者干预难以入睡。B.患者报告，或患者父母或照顾者观察到患者存在下列与夜间睡眠困难相关的1条或以上：（1）疲劳或萎靡不振；（2）注意力、专注力或记忆力下降；（3）社交、家庭、职业或学业等功能损害；（4）情绪不稳或易激惹；（5）日间瞌睡；（6）行为问题（比如：活动过度、冲动或攻击性）；（7）动力、精力或工作主动性下降；（8）易犯错或易出事故；（9）对自己的睡眠质量非常关切或不满意。C.这些睡眠/觉醒主诉不能完全由不合适的睡眠机会（如充足的睡眠时间）或环境（如黑暗、安静、安全、舒适的环境）解释。
10、D.这些睡眠困难和相关的Et间症状至少每周出现3次。E.这些睡眠困难和相关的日间症状持续至少3个月。F.这些睡眠困难和相关的日间症状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。短期失眠症的诊断标准与慢性失眠症类似，但病程少于3个月，且没有频率的要求。失眠症的诊断流程参见图1。图I夫厥世的母断流程第四部分失眠症的治疗一、概述1 .适应证（专家共识）：（1）慢性失眠症：需要进行规范性治疗。短期失眠症：往往可以找到相关的诱发因素，去除诱因可使部分患者睡眠恢复正常，但仍有一部分患者会转为慢性失眠症。由于失眠具有慢性化、复发性的特点，所以对于短期失眠症患者需要积极进行治疗。2 .总体目标和具体目标（专家共识）：（1
11、）总体目标：增加有效睡眠时间和（或）改善睡眠质量；改善失眠相关性日间损害；减少或防止短期失眠症向慢性失眠症转化；减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍共病的风险。（2）具体目标：去除诱发失眠的因素可使部分患者睡眠恢复正常；改善睡眠后达到的具体指标，如总睡眠时间6h、睡眠效率80%85%睡眠潜伏期30mi入睡后觉醒时间30min.降低觉醒次数或者减轻其他失眠症状；在床与睡眠之间建立积极和明确的联系；改善失眠相关性日间损害，如精力下降、注意或学习困难、疲劳或躯体症状、情绪失调等；改善与失眠相关的心理行为学问题；避免药物干预带来的负面影响。3 .持续性评估（专家共识）：（1）失眠症治疗过程中，一般需要每
12、个月进行1次临床症状评估。（2）在治疗过程中每6个月或旧病复发时,需对患者睡眠情况进行全面评估。评估方法包括：主观性评估与客观性评估。持续性评估有助于分析治疗效果和指导制定下一步治疗方案。（3）在进行一种治疗方法或者联合治疗方法无效时，应考虑更换其他心理行为疗法、药物疗法或联合疗法，同时应注意重新进行病因筛查及其他共存疾病的评估。（4）中止治疗6个月后需要重新进行评估，因为这是失眠症状复发的高危时期。失眠症的治疗包括心理治疗、药物治疗、物理治疗、中医治疗和综合治疗等内容，流程见图3。失眠症（1）*卫生帙*. WH 卬瓣正不良的假行为0 观念，（2）抑估治疗方案（有效性.或本、e# 好等）蝴m失
13、眠症（I）Ifi版卫生教丙.融篇和矫正不良的一崛行为知观念：（2）处理诱发因素I 3）必要时.助药物治疗无效.并慢性化I有效ICBTlI药物治疗INUKRI 制 8（或 ）a控制（一线）转换或者联合其他冶疗方式,IDi中度 药治疗、物理治疗等I W 共制!碍的冷斯BZD*.NBZD 或 It 鼻索受体京助剂w Il Il t I发按或者联合其他CBTlX他BZDt. NBZD*或例11系受体激动剂治疗方式.fch松为治疗Rl访 和定 Mff 估疗 效和 方泉J无效II F其他心理和行为治疗T有效ISIMIM的抗抻密剂持埃Ilt伤无效BZD. NBZDt 或幡Ml素 爻除柬动剂联合慎仿性 IR的
14、抗抑幅剂无效t有效性、不更反应、住持埃时间及停药时注:CBTI；认知行为治疗;BZMlru萎类朽物KBZg:非不.#图3失联。的治疗潦N来消除患者存在的床与觉醒、沮 丧、担忧等不良后果之间的消极联 系,重建床与睡眠之间积极明确的 联系。（5）松弛疗法（标准）：放松 治疗可以降低失眠患者睡眠时的张与过度警觉,从而促进患者入 睡,减少夜间觉醒.提高睡眠质*。 该疗法适合夜间频繁觉醒的失眠 患者。（6）矛盾意向（指南）：该疗 法假设患者在有意进行某种活动 时改变了自己对该行为的态度，态 度的变化使得原来伴随该行为出 现的不适应的情绪状态与该行为 脱离开，让患者直面觉醒（努力入 睡却没有能够成功）及失
15、眠所引起 的恐惧和焦虑。（7）多模式疗法 （指南）：在失岷症的诊疗中,很多 临床医师会使用不同组成形式的 多模式疗法（刺激控制、放松疗法、 睡眠限制）和睡眠卫生教育。 （8）音乐疗法（指南）：轻柔舒缓的 音乐可以使患者交感神经兴奋性 降低,焦虑情绪和应激反应得到缓 解,也有将患者的注意力从难以人 眠的压力中分散出来的作用,这可 以促使患者处于放松状态从而改 善睡眠。（9）催眠疗法（指南）：可 以增加患者放松的深度,并通过放 松和想象的方法减少与焦虑的先 占观念有关的过度担忧以及交感也指二、心理治疗1.心理治疗的目标：改变失眠患者的不良认知和行为因素，增强患者自我控制失眠症的信心。总体的治疗目标
16、是：（1）确认导致慢性失眠的不当行为和错误认知；（2）让患者了解自己对失眠的错误认知，重塑有助于睡眠的认知模式；（3）消除努力入睡和增加的觉醒次数之间的关系，加强床、放松及睡眠之间的良性联系；（4）形成规律的作息时间，建立健康的睡眠习惯和营造良好的睡眠环境，有利于重塑睡眠生理周期，增加夜晚的睡眠驱动力；（5）消除常见的心理生理性觉醒和对睡眠的焦虑。2,心理治疗的形式：心理和行为治疗是首选的失眠症治疗方法,最常见的是CBTL长期来看，CBTl的疗效优于药物疗法。3.具体治疗方法：（1）睡眠卫生（标准，不推荐单独使用）：找出失眠患者不良的生活与睡眠习惯，从而帮助建立良好的睡眠习惯，营造舒适的睡眠环
17、境。尚无足够证据证明单独运用睡眠卫生疗法有确切的疗效，需要与其他心理行为治疗方法联合运用。（2）认知治疗（标准）：帮助患者认识到自己对于睡眠的错误认知，以及对失眠问题的非理性信念与态度，使患者重新树立起关于睡眠的积极、合理的观念，从而达到改善睡眠的目的。（3）睡眠限制（标准）：通过睡眠限制缩短了夜间睡眠的卧床时间，增加了睡眠的连续性，直接提高了睡眠效率，并且通过禁止13间小睡，增加夜晚的睡眠驱动力。（4）刺激控制（标准）：通过减少卧床时的觉醒时间来消除患者存在的床与觉醒、沮丧、担忧等不良后果之间的消极联系，重建床与睡眠之间积极明确的联系。（5）松弛疗法（标准）：放松治疗可以降低失眠患者睡眠时的
18、紧张与过度警觉，从而促进患者入睡，减少夜间觉醒，提高睡眠质量。该疗法适合夜间频繁觉醒的失眠患者。（6）矛盾意向（指南）：该疗法假设患者在有意进行某种活动时改变了自己对该行为的态度，态度的变化使得原来伴随该行为出现的不适应的情绪状态与该行为脱离开，让患者直面觉醒（努力人睡却没有能够成功）及失眠所引起的恐惧和焦虑。（7）多模式疗法（指南）：在失眠症的诊疗中，很多临床医师会使用不同组成形式的多模式疗法（刺激控制、放松疗法、睡眠限制）和睡眠卫生教育。（8）音乐疗法（指南）：轻柔舒缓的音乐可以使患者交感神经兴奋性降低，焦虑情绪和应激反应得到缓解，也有将患者的注意力从难以人眠的压力中分散出来的作用，这可以
19、促使患者处于放松状态从而改善睡眠。催眠疗法（指南）：可以增加患者放松的深度，并通过放松和想象的方法减少与焦虑的先占观念有关的过度担忧以及交感神经兴奋。三、药物治疗1 .药物治疗目标：缓解症状，改善睡眠质量和（或）延长有效睡眠时间，缩短睡眠潜伏期，减少入睡后觉醒次数，实现疗效和潜在的药物不良反应之间的平衡，提高患者对睡眠质和量的主观满意度，恢复社会功能，提高患者的生活质量。药物治疗过程中，应根据以下方面选择药物种类（专家共识）：（1）临床症状；（2）治疗目的；（3）既往治疗疗效；（4）患者的倾向性意见；（5）费用；（6）可获得性；（7）共患疾病；（8）禁忌证；（9）联合用药之间的相互作用；（10
20、）不良反应。2 .药物治疗原则：（1）基本原则：在病因治疗、CBTl和睡眠健康教育的基础上，酌情给予催眠药物。（2）个体化：用药剂量应遵循个体化原则，小剂量开始给药，一旦达到有效剂量后不轻易调整药物剂量。（3）给药原则：按需、间断、足量。每周服药35d而不是连续每晚用药。需长期药物治疗的患者宜“按需服药”，即预期入睡困难时，镇静催眠药物在上床前5IOrain服用。上床30rain后仍不能人睡时服用；比通常起床时间提前25h醒来，且无法再次入睡时服用（仅适合使用短半衰期的药物）；当第2天日间有重要工作或事情时可于睡前服用；抗抑郁药不能采用间歇疗程的方法。（4）疗程：应根据患者睡眠情况来调整用药剂
21、量和维持时间：短于4周的药物干预可选择连续治疗；超过4周的药物干预需要每个月定期评估，每6个月或旧病复发时，需对患者睡眠情况进行全面评估；必要时变更治疗方案，或者根据患者的睡眠改善状况适时采用间歇治疗。（5）特殊人群：儿童、孕妇、哺乳期妇女、肝肾功能损害、重度睡眠呼吸暂停综合征、重症肌无力患者不宜服用催眠药物治疗。3 .药物治疗的次序（专家共识）：推荐用药顺序为：（D短、中效的苯二氮革受体激动剂（BZRAS）或褪黑素受体激动剂（如雷美替胺）；（2）其他BZRAS或褪黑素受体激动剂；（3）具有镇静作用的抗抑郁剂（如曲哇酮、米氮平、氟伏沙明、多塞平），尤其适用于伴有抑郁和（或）焦虑症的失眠患者；（
22、4）联合使用BZRAS和具有镇静作用的抗抑郁剂；（5）处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物使用，仅适用于某些特殊情况和人群；（6）巴比妥类药物、水合氯醛等虽已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于失眠的治疗，但临床上并不推荐应用；（7）非处方药如抗组胺药常被失眠患者用于失眠的自我处理，临床上并不推荐使用；此外食欲素受体拮抗剂中的苏沃雷生（Suvorexant）已被FDA批准用于失眠的治疗。4 .药物分类：FDA批准的用于失眠治疗的药物包括部分BZRAs、褪黑素受体激动剂、多塞平和食欲素受体拮抗剂等。大量的随机对照试验已经验证了BZRAS的短期疗效，但只有很少的对照试验验证此类药物的长
23、期疗效。有些处方药超说明书使用范围来治疗失眠，包括抗抑郁药和抗癫痫药等。一些非处方药和中草药也用于失眠的治疗，包括抗组胺药、褪黑素和炒酸枣仁等，关于这些药物有效性和安全性方面的证据非常有限。(I)BZRAS(标准)：BZRAS包括苯二氮革类药物(BZDS)和非苯二氮革类药物(NBZDS)。两者都结合Cy,氨基丁酸(GABA)A受体，通过作用于Ot亚基协同增加GABA介导的氯离子通道开放频率，促进氯离子内流。这可增强GABA的抑制作用，通过抑制兴奋中枢而产生镇静催眠作用。BzRAs对睡眠潜伏期、入睡后觉醒时间及总睡眠时间等睡眠质量指标均有不同程度改善，但大多不能优化睡眠结构(右佐匹克隆除外)。B
24、ZDS主要包括艾司哇仑、三哇仑、地西泮、阿普哇仑、劳拉西泮、氯硝西泮。对焦虑性失眠患者的疗效较好。可增加总睡眠时间，缩短入睡潜伏期，减少夜问觉醒频率，但可显著减少慢波睡眠，导致睡后恢复感下降。最常见的不良反应包括头晕、口干、食欲不振、便秘、澹妄、遗忘、跌倒、潜在的依赖性、次Et残留的镇静作用、恶化慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征症状，以及突然停药引起的戒断综合征。NBZDS包括右佐匹克隆、佐匹克隆、哇此坦、扎来普隆。该类药物半衰期短，催眠效应类似BZDs,对正常睡眠结构破坏较少，比BZDS更安全，Et问镇静和其他不良反应较少。该类药物可以缩短客观和主观睡眠潜伏期，尤其是对于年轻患者和
25、女性患者更明显。若最初使用的BZRAS对失眠治疗无效，则优先考虑选用同类药物中的其他药物，应根据患者对最初药物治疗的反应来重新选择药物。部分BZDs并没有明确推荐用于治疗失眠，需考虑药物活性持续时间对患者的影响，或者存在共病的患者能否从此类药物中获益。（2）褪黑素受体激动剂（标准）：雷美替胺：褪黑素MT,和MT：受体激动剂，已被FDA批准用于失眠的药物治疗，用于治疗以入睡困难为主诉的失眠及昼夜节律失调导致的失眠症。（3）具有镇静作用的抗抑郁药：尤其适用于抑郁和（或）焦虑伴发失眠症的治疗，失眠的治疗剂量低于抗抑郁作用所要求的剂量。，这类药物包括：曲嗖酮（指南）：5羟色胺（5TT）受体拮抗/再摄取
26、抑制剂（SARIS）,相比三环类抗抑郁药，无或只有很小的抗胆碱能活性，适合合并抑郁症、重度睡眠呼吸暂停综合征及有药物依赖史的患者；米氮平（临床建议）：去甲肾上腺素能和特异性5.HT能抗抑郁剂（NaSSA）,通过阻断5-HT：。受体、组胺H,受体而改善睡眠，可以增加睡眠的连续性和慢波睡眠，缩短入睡潜伏期，增加总睡眠时间，改善睡眠效率，尤其是对于伴有失眠的抑郁症患者，可以改善客观睡眠参数；氟伏沙明（临床建议）：具有镇静作用的选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRlS）,对肾上腺素能、B-肾上腺素能、组胺、M-胆碱能、多巴胺能或5-HT受体几乎不具有亲和性，可以通过延缓体内褪黑素代谢，升高内源性褪黑素的
27、浓度来改善睡眠，缩短REM期睡眠时间，同时不增加觉醒次数，延长抑郁患者的REM睡眠潜伏期，改善抑郁和焦虑患者的睡眠；多塞平（标准）：三环类抗抑郁药（TCAS）,为FDA批准的唯一一种可用于治疗失眠的抗抑郁药，可阻断5-HT和去甲肾上腺素的再摄取而发挥抗抑郁作用，同时可拮抗胆碱能受体、仪，.肾上腺素能受体和组胺H,受体，因其可选择性地和较强地阻断组胺H,受体，这就使得多塞平仅通过低剂量就可以发挥镇静催眠作用；主要适用于睡眠维持困难和短期睡眠紊乱的患者。（4）联合使用BzRAs和抗抑郁剂（临床建议）：联合使用这两类药物可以达到通过不同的睡眠一觉醒机制来提高疗效的目的，同时降低高剂量的单一用药带来的
28、毒性。BZRAS可以增加抗抑郁药的抗焦虑作用，有效地改善焦虑性失眠,作用持久且安全性高。联合此两类药物治疗的不良反应主要为轻至中度的不良反应，包括头痛、困倦、口干等。（5）食欲素受体拮抗剂（标准）：苏沃雷生是一种高选择性食欲素受体拮抗剂，是该类药物中第一个获得FDA批准用于治疗失眠的药物Q苏沃雷生通过阻断食欲素受体促进睡眠，可以缩短入睡潜伏期，减少入睡后觉醒时间，增加总睡眠时间。（6）其他处方药：加巴喷丁（标准）：可用于对其他药物治疗无效、对BZRAS禁忌的患者，对酒精依赖患者戒断后的焦虑性失眠、睡眠时相前移者有效，可用于治疗慢性疼痛性失眠和不宁腿综合征；喳硫平（指南）：第二代抗精神病药，可以
29、拮抗组胺、多巴胺D：和5一HT：受体，小剂量（12.5-25.OnIg）主要发挥抗组胺作用；该药通常不用于没有明显精神疾病的患者，除非其他药物治疗失败；奥氮平（指南）：第二代抗精神病药，可拮抗5-HT：们。、5.HT,.5-HT6受体、多巴胺DLD2、D3、D4、D；受体、胆碱能M,-M,受体以及组胺H。受体，主要通过拮抗组胺H,受体发挥镇静作用，可用于治疗矛盾性失眠。（7）不推荐使用的处方药：虽然水合氯醛和巴比妥类等药物被FDA批准用于治疗失眠，但考虑到这些药物的严重不良反应、疗效指数低及易产生耐受性和成瘾性，并不推荐这些药物用于失眠的治疗，仅用于某些特殊患者的特殊情况。（8）非处方药物：如
30、抗组胺药、抗组胺药一镇痛药合用，许多失眠患者将此类药物用于失眠的自我治疗。对于这类药物的有效性和安全性的证据非常有限，不推荐用于失眠的治疗。（9）褪黑素（标准）：褪黑素作用于下丘脑的视交叉上核，激活褪黑素受体，从而调节睡眠.觉醒周期，可以改善时差变化引起的失眠、睡眠时相延迟和昼夜节律失调引起的失眠，但不作为常规用药。临床常用失眠治疗药物的特点见表1。.5 .药物治疗调整：（1）换药指征：推荐治疗剂量无效；对药物产生耐受性或严重不良反应；与正在使用的其他药物发生相互作用；长期使用（6个月）导致减药或停药困难；有药物成瘾史的患者。（2）换药方法：如果首选药物治疗无效或无法遵医嘱服药，可更换为另一种
31、短、中.效的BZRAS或者褪黑素受体激动剂。需逐渐减少原有药物剂量，同时开始给予另一种药物，并逐渐加量，在2周左右完成换药过程。（3）常用减量方法：逐步减少睡前药量和（或）变更连续治疗为问歇治疗。6 .终止药物治疗：（1）停药指征：患者感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量、停药；如失眠与其他疾病（如抑郁症）或生活事件相关，当病因去除后，也应考虑减量、停药。（2）停药原则：避免突然中止药物治疗，应逐步减量、停药以减少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数个月。袅1常用失眠治疔药物的特点药物及剂B半衰期(h)(mg)口”推荐剂量*仑片剂250.125,0.2500.125-OL500/0.125-0.
32、250入it困卷。6/是学一线用药氟西泮胶囊30-10013.3015*30/15,If眠维持困惟.长效是/是次日喟睡夸西泮片剂20-4015.07.5-l5.(V7.5入Ifi及唯氏雄特困燃、早虐。长效0/-困健、头、疲WE干、帚化不良劳拉西滓片剂10-200.5J.0O.5-2.(VO.S*I.OIlIK堆特的康。中效否/否慎、步隹不糖梃黑素受体激动剂侪美妙底片剂I88人畴困推在夜节律失网,短效是/-禁与仅伏法明霁用；肝功能受检者禁用抗抑幡制曲嘎朗片剂6-S5025-100尤适用于靠此抑郁伸失察者否/否口r.便秘、残的密峥作用、体位性低血压聚氯平片IW20-30307.5坦0焦虑/抑部伴失
33、眠者背选否/否口干.使秘、食欲及体重增加叙伏沙明片剂17-225050700焦虑/抑郁件失配者否/否消化道在状多富平片剂815/2413.636睡眠缰持出雄、短期是/否无明是不良反应食欲素受体格抗相苏沃雷生片荒9-13SJO.15.2010-20人If及*眠缰持困嬉Jt/令残网伍的作用抗斓篇加巴城丁股安3-9100.300100-900酒精依帔、痛痛性失OLRLS、眠时相前移否/否头桑、共济失调、白嫡Iwt少抗精神病的嘴破平片剂625.50.100255O人唾困嫌否/否体重增加、QTpl期延长.头东、头呆、晶状体改变奥氯平片剂5l.ft338*5.0X5-10.0矛盾性失策否/否体增加,代谢异
34、常注:FDA：美国食品药品Ift督管网局;CmA:国家食品药丛监督管理总局；RLS：不宁是燎合征;：分别为65N65岁推荐剂量;屋两片形毒;分别为老年人/年加人的中衰朝；-:国内无此药四、物理治疗物理治疗作为一种失眠治疗的补充技术，不良反应小，临床应用的可接受性强。1 .光照疗法(指南)：光刺激影响位于下丘脑控制昼夜节律的视交叉上核，抑制松果体褪黑素的分泌。光照疗法可以通过帮助建立并巩同规律的睡眠.觉醒周期来改善睡眠质量、提高睡眠效率和延长睡眠时间。光照疗法是一种自然、简单、低成本的治疗方法，而且不会导致残余效应和耐受性。不良反应包括头痛、眼疲劳，也可能诱发轻躁狂。2 .重复经颅磁刺激（临床建
35、议）：以固定频率和强度连续作用于某一脑区的经颅磁刺激，称为重复经颅磁刺激（rTMS）。低频（WlHZ）HMS能够抑制大脑皮质的兴奋性。对健康人的研究发现其能够增加慢波睡眠的波幅，加深睡眠深度，增强记忆，有助于机体恢复，而国内已经有较多rTMS治疗失眠症的报道，认为该技术是治疗慢性失眠症的有效手段。3 .生物反馈疗法（指南）：生物反馈疗法指的是通过人体内生理或病理的信息进行自身的反馈，患者经特殊的训练后，产生有意识“意念”的控制及心理的训练，达到治疗疾病的过程和恢复身心健康的一种新型物理疗法。脑电生物反馈疗法的报道多来自于国内的小样本研究，其效果仍需要更严格的临床研究来证实。4 .电疗法（指南）：电疗的原理是采用低强度微量电流刺激大脑，直接调节大脑、下丘脑、边缘系统及网状结构，产生镇静性的内源性脑啡肽，从而有效控制紧张焦虑，改善睡眠。电疗法在国内的研究都是小样本对照研究，仍需要更严格的临床研究来证实Q主要不良反应表现为对皮肤的刺激和头痛。
