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附件1青岛市影视拍摄取景基地申 请 表申报拍摄取景基地名称：申报单位名称（盖章）：单位负责人（签名）：填报承诺本单位法定代表人承诺：本单位提交的申请材料以及所涉及 的有关文件、证件、附件材料是真实、有效、合法的，复印件与 原件是一致的，并对提供虚假材料引发的一切后果，承担全部法 律责任。单位法定代表人签字：单位（公章）：年 月 日申报单位注册地址统一社会信用代码拍摄取景基地面积（平方米）运营团队人数（人）法定代表人联系电话申报联系人联系电话该拍摄取景基地简介近三年已承接的影视作品情况区（市）文化和旅游局初审意见单位（盖章）年 月日青岛市文化和旅游局（青岛市新闻出版广电局）认定意见单位（盖章）年 月曰备注：本申请需附材料清单（材料复印件均需加盖公章）：1 .企业提供营业执照复印件；事业单位提供统一社会信用代码证复 印件；其他类别证明材料；2 .法定代表人身份证明书及身份证复印件；3 .近三年承接影视拍摄情况；4 .其他需要提供的相关资料
