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1、护理核心制度济南市传染病医院护理质量管理制度一、成立由分管院长、护理部主任、护士长构成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检So二、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。三、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。四、实行护理部、护士长二级质量管理，院质检小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。五、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，以护理质量改进回更书的形式反馈给相应科室。六、科室根据存在问题与反馈意见进行改进，并以质量改进回复书的形式汇报护理部，以达到持续改进的目的。七、护理工
2、作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。病区管理制度一、病区由护士长负责管理，科主任及病区工作人员积极协助。二、值班护士务必到床前向新住院患者全面、清晰地介绍住院规则。三、保持病区安静、整洁、舒适，避免噪音，做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。四、病区床单位的陈设与其他物品定位放置，整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动。保持床单位被服清洁卫生。五、每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风。病区内禁止吸烟。六、在班医务人员务必穿工作服，戴工作帽，着装整洁，护理人员穿工作鞋。进行无菌操作时务必戴口罩。七、护士长全面负责病区财物管理，分别指派专人保管，建立帐目，定
3、期清点，如有遗失，及进查明原因，按规定处理。管理人员变动时，应做好交接手续。八、病人出院后，及时更换被服，消毒病单位及用品。九、做好陪护的管理工作，严格操纵陪护人数。十、医护人员在班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等。病房冰箱不准放置私人物品。十一、定期向病人宣传卫生科普知识，做好病人心理护理、生活护理，指导病人及家属遵守住院规则。十二、定期召开干休座谈会，听取病人意见，相互沟通交流，改进工作。十三、节约水电，按时熄灯，洗刷后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。十四、病房厕所要干净、无味。抢救工作制度一、提高医护人员的抢救意识与抢救水平，抢救患者时，做到人员到位、行动敏
4、捷、有条不素、分秒必争。二、各类急救药品与器材定量、定位放置，经常检查维修，使其处于备用状态。三、护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前，护士应根据病情采取应急措施。四、密切观察病情变化，保持呼吸道与各类管道通畅，准确及时填写危重患者护理记录,记录时间精确。五、在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，务必兔述一遍，两人核对后方可执行；保留安甑，核对无误后弃去0抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。六、特别护理患者需做辅助检查时，务必有医护人员陪同。七、认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档与采取保护性约束，确保患者安全。八、做好抢救后的清理、补充、检查及家属
5、安抚工作。分级护理制度分级护理是根据病情规定及临床护理要求，由医生以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、I、H、In级护理，并作出统一标记，在病人一览表与床头卡上显示。一、特级护理1、病情根据：(1)病情严重，变化大，需随时观察及时进行抢救的病人；(2)各类复杂的大手术或者新开展的大手术，如脏器移植等；(3)各类严重创伤、严重烧伤、大出血、休克、五衰及气管切开的病人。2、护理要求：(1)入抢救室或者监护室，设专人24小时护理。严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。(2)制定护理计划，设危重患者护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化,并作好记录，准确记录液体出入量，注
6、意保水、电解质平衡。(3)认真细致地作好各项基础护理，严防并发症。二、I级护理1、病情根据：(1)病重、病危；(2)高热、昏迷、出血、五衰病人；(3)瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿及早产婴儿或者新生儿。2、护理要求：(1)严格卧床休息，生活上给予周密护理；(2)注意情绪变化，做好心理护理；(3)严密观察病情变化，每15-30分钟巡视一次，定时测量体温、脉博、呼吸、血压。根据病情制定护理计划，做好护理记录。(4)加强基础护理，防止发生并发症。(5)加强营养，鼓励病人进食。三、11级护理1、病情根据：(1)病重期急性症状消失，大手术后病情稳固及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理。(2)年老体弱或者慢性病不
7、宜过多活动者。(3)普通手术后或者轻型先兆子痫。2、护理要求：(1)卧床休息，根据病人情况可在床上坐起或者在床边轻度活动。(2)注意观察病情与特殊治疗或者用药后的反应及效果，每1-2小时巡视1次。(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔与皮肤的护理，防止并发症的发生。四、山级护理1、病情根据：(1)慢性病、新入院等待检查与手术者。(2)各类急性病及手术后处于恢复期或者马上出院的病人。(3)能下床活动，生活能够自理者。2、护理要求：(1)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握病人病情、思想情况。(2)督促遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次。(3)进行卫生宣教。护理交接班制度一、各科应设昼夜
8、值班人员，值班人员应严格遵照医嘱与护士长的安排，对患者进行护理工作。二、每班务必按时交接班，接班者提早15分钟进入科室，阅读交班报告、护理病历及医嘱本。三、在接班者未到之前，交班者不得离开岗位.四、值班者务必在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，务必做全面交待，与接班者共同做好工作方可离去。务必写好交班报告、护理病历及各项文字记录单，处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。五、交班中发现病情、治疗器械、物品交待不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或者物品遗失，应由接班者负责。
9、六、护理病历应由主班护理人员书写，要求字迹整齐、清晰、简明扼要，要连贯性，运用医学术语，假如进修护士或者实习护士填写交班本时，带教护理人员或者护士长要负责修改并签名。七、晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交班时护理病历要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交待不清不得下班。八、交班内容：1、患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数与新入院、重危患者、抢救患者、大手术后或者有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应全面交待。2、医嘱执行情况、重症护理记录、各类检查标本采集及各类处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清晰。3、查看昏迷
10、、瘫痪等危重患者有无褥疮，基础护理完成情况，各类导管固定与通畅情况。4、常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。查对制度一、临床科室：1、开医嘱、处方或者进行治疗时，应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)。2、除急救外，不得执行口头医嘱。执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，经医师核对后方可执行，事后督促医师及时补记医嘱。3、医嘱要按时执行，并严格三查七对一注意，可疑医嘱问清后方可执行。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、
11、用法。一注意：注意用药后的反应。4、清点药品时与使用药品前，应检查质量、标签、失效期与批号，不符合要求不得使用。5、给药前，注意询问有无过敏史。使用麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品时要通过反复核对。静脉给药检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝。给多种药物时，注意配伍禁忌。6、输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血中注意观察，保证安全。输血完毕，瓶（袋）内余血保留24小时后方可处理。二、手术室1、接手术病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及术前用药。2、手术前查对姓名、性别、诊断、手术部位。3、凡进行体腔或者深部组织手术，要在术前与缝合前清点纱布块、纱垫、纱（棉）球、器械
12、、缝针或者线轴数目；术毕，再清点复核一次。4、凡手术留取的标本，应及时登记送检并查对科别、姓名、部位与标本名称。5、用药与输血应按临床科室，查对制度，要求进行查对。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药，品要经两人查对无误后方可使用。护理查房制度一、护理查房包含行政、业务、教学查房。1、护理行政查房：重点查病房管理、岗位责任制、规章制度执行情况，专科护理质量、重患护理、护理文书等情况。2、业务查房（包含教学查房）：护理部组织，适时选择典型病例，科室做好准备，查基础护理、专科护理工作及新技术、新业务的开展情况等，讨论重症护理或者护理问题较多的病例。二、护理部主任每月查房两次（行政、业务查房各一次）；护
13、士长每月行政、业务查房各二次，并有记录。患者健康教育制度一、入院教育：1、明白自己有什么权利义务。2、明白自己的分管医生与护士。3、熟悉病区的生活环境：床头呼叫器的使用。4、熟悉医院规章制度：告知吃饭时间、查房时间、治疗时间、探视时间、护理级别等，住院期间不擅自离院，未经主管医生同意不得擅自使用自购药。5、掌握标本留取、常规检查要点。6、学会用教育资料，掌握用药常识。二、住院教育：1、常规住院教育：（1）您与家人是否能够参与教育活动。（2）诊疗活动的通常常识，学会反应病情、掌握检查的配合要点.（3）熟悉疾病的通常常识。（4）心理卫生教育。（5）介绍住院费用的查询。2、特殊检查治疗前的教育：（1
14、）非介入检查治疗前的教育。（2）介入性检查：告知检查前后的饮食及检查时配合要点。3、手术前后教育；术前教育：（1）熟悉术前签字意义、（2）熟悉术前准备内容：身体方面、心理方面。术后教育：（1）术后环境介绍。（2）配合治疗、能力锻炼：配合护土完成术后护理，讲解患方对伤口、引流管的自我保护、情绪的调节、活动与休息、意外损伤的防范、特殊用药的有关知识等。（3）早期康究、功能锻炼。三、出院教育：1、出院后如何用药。2、如何活动与休息。3、如何加强营养。4、学会自我保健与自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、习惯社会、保持愉快。5、按时复查。护理会诊制度一、关于本专科不能解决的护理问题，需其
15、他科或者多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出申请。二、填写护理会诊记录单，注明患者通常资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好，经护士长签字，打电话通知护理部质控组。三、护理部负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。四、会诊地点常规设在申请科室。五、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上,六、参加护理会诊的人员由专科护士或者由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。七、所填护理会诊单由护理部留档。消毒隔离管理制度一、护理人员上班时衣帽整洁，不许穿工作服到院外。二、护理、治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。三、无菌操作时要严格遵守
16、无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定期灭菌与更换消毒液，注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手。四、病房定期通风换气，定期空气消毒，地面湿擦，床、床头桌、椅每日湿擦，抹布应专用，用后消毒。五、被褥定期更换，脏被褥应放固定处，不随地乱丢，不在病房清点0六、各类器械用具，使用后均需消毒，药杯、餐具务必消毒后使用，便器应每次用后清洗消毒。七、脏器移植的手术病人与有强烈传染性的病人，应安置在单独病室，病室应事先消毒。八、对出院病人，务必做好终末消毒。床、桌、椅等应用消毒液擦拭，床垫、被褥洗晒消毒。九、传染病人按常规隔离，病人的排泄物与用过的物品要进行消毒处理，未经消毒的物品不许带出
17、病房，也不得给他使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。十、传染病房按病情分区隔离，工作人员进出污染区要穿隔离衣，接触不一致病种时更换隔离衣并洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。十一、住院传染病人应在指定范围活动，不得互患病房与外出，到其他科诊疗时，要做好消毒隔离工作。出院、转院及死亡后应进行终末消毒。十二、对受厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格消毒，被接触过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。十四、治疗室与换药室应每天通风换气，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外线对空气消毒或者用消毒剂喷雾消毒，每周完全大
18、扫除1次，每月作细菌培养1次。十五、定期检查无菌物品是否过期，用过物品与未用过物品应严格隔开，并需有明显的标记。十六、治疗室抹布、拖把等用具应专用。十七、换药车上的用物要定期更换与灭菌，换药用具应消毒处理，然后再进行清洗消毒。护理安全管理制度与监控措施一、管理制度：1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作明确分工，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。3、严格执行查对制度与无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。4、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻
19、身，防止褥疮。5、居IJ、毒、麻、贵重药品人专人保管，加锁、帐物相符。6、抢救器材做到四定（定物品种类、定位放置、定量储存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器械做好应急准备，通常不准外借。7、抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交接，严防损坏与遗失。8、做好安全防盗及消防工作,定期检查消防器材，保持备用状态。9、对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。10、内服药与外用药标签清晰，分别放置以免误用。二、监控措施：（一）氧气管理：用氧管理：1、用氧过程中严格遵守操作规程。2、告知患者及家属勿在室内抽烟，氧气管道周围禁烟火与易燃品。3、定期检查氧气
20、接口，发现漏气及时维修。4、中心吸氧设施有“四防”标志（防热、防油、防火、防震），并系有安全带，氧气筒内的氧气不可用尽。（二）对危重患者及小儿防止发生意外措施：1、防坠床。小儿要使用有床档的小儿床；昏迷及烦燥患者有专人守护，必要时加床档。2、防烫伤。需要热敷的患者，护士要及时巡视，严格交接班；给婴幼儿、老人、昏迷、肢体瘫痪麻痹患者用热水袋时，温度50以内，热水袋不可直接接触病员的皮肤。（三）制度落实：1、执行分级护理,进行健康教育，术后及长期卧床初起活动者，有人扶持，动作要轻慢，以防因体位变化，引起虚脱。2、严格遵守操作规程，做好“三查七对”，按时巡视病房，发现不良反应及时处理。3、对急危重症
21、患者，做好各项基础护理。（1）昏迷患者专人护理，床旁备好压舌板、开口器、舌钳、纱布、吸痰器等，及时清理口腔分泌物。（2）做好皮肤护理，定时翻身、拍背、按摩、防止褥疮的发生。（3）烦躁患者给约束带固定，注意松紧适度，观察肢体血运、温度、颜色等变化。（4）严格执行差错事故登记报告制度，发现隐患及时讨论处理并上报。4、消防措施：对全员进行消防知识培训，掌握灭火器的操作规程，灭火器及消防栓保持性能良好,钥匙定位放置。护理差错、事故报告制度一、各科室建立事故、差错登记本，由当事人及时登记发生事故差错的通过、原因、后果。护士长经常检查，定期组织讨论与总结。二、发生事故差错时，要积极采取抢救措施，以减少与消
22、除由于事故差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。三、发生事故差错时，责任者要立即向护士长报告。护士长在24小时内口头或者电话报告护理部，重大事故要立即报告护理部、科主任。事故差错责任者，应在三天内提交书面检查材料。四、发生事故差错的有关记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定研究之用。五、事故差错发生后，按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。六、发生差错事故的单位与个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后发现时，按情节轻重给予处分。七、为弄
23、清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时汲取当事人参加，同意个人发表意见；决定处分时，领导应进行思想教育，以达到帮助目的。八、护理部定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。第二章护理行政管理制度护理部工作制度一、根据院工作计划，结合临床医疗与护理工作实际，定期拟定医院护理工作计划，经分管领导批准后，具体组织实施。二、经常督促检查工作制度与护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行，提高基础护理与疾病护理的质量。三、合理计划与调配使用护理人员，做到护理任务与力量的基本平衡，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织护士长查房与各科之间定期交叉检查与不定期检查。四、负
24、责全院护理人员的业务培训提高。开展业务知识的学习与操作技术的训练，统一常规技术的操作规程与定期考核。开展业务教育与举办短期学习班，加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研与技术革新活动，不断提高护理技术水平。五、全面实施以病人为中心的整体护理。六、做好病房管理，达到环境整洁、安静、舒适、安全、工作有序的要求。对患者进行住院指导与生活管理，搞好基础护理，合理操纵陪护，积极制造条件，搞好病房设置规范化。七、定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管与使用情况进行检查。八、熟悉或者参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救。九、经常深入科室熟悉实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝护理事故
25、，减少护量差错的发生，分析护理工作质量，发现问题衣时解决，并作好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。十、掌握全院护理人员的工作学习、思想情况，做好思想政治工作，关心护士生活。护理质量管理委员会工作制度一、护理质量管理委员会，在主管副院长指导下，由护士长具体牵头并独立行使护理质量管理职责，全院护理人员参与与开展的日常工作，兼容质量管理与日常工作为一体的常设机构。二、医院护理质量管理委员会是医院管理的重要构成部分，也是医疗卫生工作的重要一环，护士的高尚医德是做好护理工作的重要保证，她协调着护理人员与病员、社会与医务工作人员之间的关系，护理人员应当遵守护理规范与要求。三、医院护理质量管理委员
26、会要紧任务是负责医院门诊部、手术室、住院部病房、妇产科、供应室、急诊室、治疗室、注射室、抢救室及换药室的护理质量操纵。四、开展全院护理质量教育，努力提高护理人员的质量意识，对全院护理质量实行目标责任制，并将责任落实到科室与人。五、负责草拟、制定、修改与完善医院护理质量管理方案；负责检查落实护理质量管理的执行情况，按规定时间进行护理质量大检查与评比。六、定期组织护理人员业务学习操作、讲座、专题讨论，定期对护理人员进行业务操作考试,定期对护理人员进行业务知识考试。七、认真调杳研究，做好护理操作的质量分析，发现质量上存在的问题与隐患要及时处理并采取改进措施。护理会议制度一、每年召开两次全体护士大会，
27、进行半年或者全年工作总结，部署下半年或者下一年度工作计划。二、每两周召开一次护士长会议，由护理部主任总结本月护理工作，公布质量检查情况，交流先进经验，指出存在问题，研究改进措施，布置新的工作任务，学习管理知识及护理进展新动态等内容。三、各护理单位每天上午召开晨会，由护士长主持，进行护理交接班，护士长传达会议精神与安排工作计划，进行护理教学提问等。护士长夜间查房制度夜查房：由全院护士长轮番参加。1、护士长夜间值班时，行使护理部工作职权，负责检查指导全院护理工作。2、值班者要覆行职责，严肃认真，不漏岗，做到每夜有重点检查内容。3、查房内容：熟悉各病房的工作量、重病人护理、陪护管理、环境管理、抢救物
28、品的准备、值班护士掌握病情的程序与工作态度。4、发现大问题逐条记录，次日向护理部汇报，必要时应及时纠正。遇到技术上的困难应及时指导，对病房共有的问题，提交护理部在护士长会议上讨论解决。5、查房形式：凡参加夜间查房者，都务必按表格要求逐项填写，严格按检查项目进行检查。如发现问题则全面记录在有关栏目内，并按检查标准给予打分，次日将护士长夜间查岗记录本上交护理部。同时责成值班护士向所属病区护士长汇报，次日晨在交班时向全科人员传达检查情况，对所存在问题采取必要措施及时改正。午夜、节假日护理质量督导制度一、执行护士长夜查房制度。二、由护理部主任、护士长构成督导组，对各科室进行不定期抽查。三、加强中午班、
29、大小夜班及节假日的督导力度，保证护理安全。四、重点科室如急诊科、手术室、ICU等高风险科室要重点检查。五、根据科室特点检查：人员在岗情况，抢救时药品、物品、器材的配备，抢救程序及措施落实，基础护理及服务质量的到位情况等。六、督导过程中发现的问题要及时反馈，并以质量改进建议书的形式反馈到本科护士长，限期改正，达到持续改进的目的。护理执业人员准入制度一、从事临床护理工作的人员，务必遵守中华人民共与国护士管理办法。二、护理人员务必持有效护士执业注册证上岗。三、护理人员务必按规定每两年注册一次，每年继续医学教育学分不得低于25分（其中I类学分很多于5分）。四、凡无注册证者，不同意从事临床护理工作。护理
30、人员紧急替代制度一、因工作繁忙而人员紧缺时，护士长在本科内进行调配，及时替代。二、若本科内不能解决，由护士长汇报护理部进行全院调配，及时替代。三、所调人员应具备一定的工作能力。并完成替代科室的各项工作任务，保证护理质量。四、在夜间或者节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或者遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或者护理部汇报，及时顶替完成工作任务。护理人员请假制度一、病假需凭本院“诊断证明二、护士长请假由护士部主任批准；护理部主任休假或者外出须事先向主管院长请假。三、护士有病或者有事，须本人亲自来医院请假，经护士长同意后，按提休或者补休处理，不准电话请假。四、因疾病等原因不能上夜班者
31、，须于接班之前2小时交假条，以免影响工作与人员安排。五、上班时间离岗要请假，通常不超过30分钟，超过者按半天事假计算。“五个到位”服务管理制度一、“五个到位”服务，即就诊有人引、检查有人陪、手续有人办、困难有人帮、出院有人送,服务过程中要突出“以人为本、满意服务”的服务理念。二、严格按照“五个到位”内容服务于患者，门诊患者在导医人员帮助下解决就诊过程中出现的问题。三、住院患者务必由导医人员协助办理住院手续并送到病房。四、住院患者外出检查应有陪检人员负责陪送至检查科室。五、住院期间要真诚对待患者，尽量满足不一致层次人群的需求；出院时做好健康宣教，热情送出病房。六、护理部与科护士长采取科学的监控措
32、施，不断督促落实，提高服务满意度。护理人员奖惩制度一、奖励制度：1、助人为乐，在社会上受到好评，为医院赢得荣誉。2、见义勇为，为保护医院财产、病区安全及患者安全做出奉献。3、服务态度好，经常受到患者、家属、周围同志及领导好评。4、及时发现问题，有效地杜绝差错、事故、护理并发症及护理纠纷的发生。5、认真带教，同学普遍反映好的。6、带病坚持工作，主动加班加点，积极想办法为患者解决实际困难。7、全年全勤，全年上夜班多于120天。8、每年在正式期刊、报纸上发表专业文章，积极参与科研、著书成绩显著。9、为医院或者科室进展提出合理化建议，并采纳后产生一定效果的。10、在市级以上单位活动中，团队精神好，为医
33、院赢得荣誉者。凡符合以上内容之一者，均可酌情分别给予口头、通报夸奖或者奖金奖励等。二、惩戒制度（分为劝导、警告、停职、免职处罚）：1、有下列情况之一者给予劝导批判。（1）上班浓妆艳抹、佩戴醒目首饰。（2）违反护士仪表规范。（3）在病房中扎堆聊天、大声说笑；工作时间干私活、看小说、睡觉；长时间打私人电话、聊天；迟到、早退、无故不按时交接班；上班使用电脑玩游戏。（4）穿工作服到院外、食堂、会议室。（5）对意外事故或者重大事件未及时报告。（6）在医院内喧吵或者辱骂，干扰医院正常秩序。2、有下列情况之一者给予警告处分：（1）未经许可在工作时间内擅离职守。（2）散播错误的、恶意的信息或者谣言。（3）未按
34、请假规定无故缺勤。（4）违反公共道德或者礼仪标准。（5）护理人员在进行护理操作过程中违反操作规程。（6）不服从调配。（7）不能完成正常工作任务。（8）临时送假条，致使护士长无法调班。（9）不虚心同意批判、检查、指导。（10）对上级交待的工作任务不按时完成。3、有下列情况之一者给予停职检查处分：（1）由于工作疏忽、责任心不强，发生护理差错、纠纷、护理并发症（缺陷）及发生上述情况后隐瞒不报。（2）在护理操作过程中违反操作规程，给病人带来痛苦，给医院造成不良影响者。4、有下列情况之一者给予免职处分：（1）伪造医疗护理记录且情节严重；或者私自将病历记录内容的信息透露给他人，造成不良后果。（2）偷窃或者
35、有意毁损医院或者他人的财物。（3）工作期间自行注射麻醉药物或者非法倒卖毒、麻、限、剧药。（4）以任何方式殴打或者伤害患者及他人。（5）护理工作中出现严重过失，给医院造成不良影响或者重大经济缺失。（6）拒绝主管及上级领导的指导或者工作安排。（7）值班时脱岗造成严重后果者。（8）索要、同意患者或者家属财、物，对医院声誉造成不良影响。5、说明：（1）停职指暂停1周以上，停职期间停发劳务费。（2）出现差错、事故而发生护理纠纷按医院规定给予处理绩效工资。新业务新技术准入管理制度一、拟开展的新技术、新项目应符合国家的有关法律法规与各项规章制度。二、拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性与效益性
36、。三、拟开展的新技术、新业务务必资质证件齐全，并提供加盖本单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。四、拟开展的新项目使用资质证件齐全的药品，并提供加盖单位印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。护理文件管理制度一、各项护理文件书写要及时、准确、真实。二、护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时，由办公室或者值班护士负责管理。三、病区护理文件摆放有序，病历中的各类表格均应排列整齐，不得撕毁、涂改或者丢失，用后归还原处。四、病人不得自行携带病历出科室，出院或者死亡病历按规定顺序排列。五、体温单、医嘱执行单（长嘱、临时）、护理记录单（通常
37、、危重）、手术护理记录单与医疗病志同时归档由病案室统一储存。六、医嘱本、交班本等其它护理记录按规定要求书写，并妥善储存一年，测温本储存三个月，以备查阅。七、护士长应每周检查各类护理记录单的书写质量12次，做好质控记录。护理制度实施登记制度一、护理规章制度具有法规性与强制性，是护理人员务必严格执行与遵守的规则。二、护理规章制度的实施对保护护理工作正常秩序，确保护理任务的完成，提高护理质量具有重要的工作。三、护理规章制度的制定务必遵循科学性、有用性，相对稳固性的原则。四、护理人员要熟悉规章制度的内容与要求，这是贯彻落实规章制度的基础。五、贯彻落实规章制度要严格要求，严格管理。六、严格执行护理工作中
38、的各项登记制度。建立并实施交接班登记、医嘱查对登记、危重病人上报登记、护理事故差错缺点上报登记制度、皮肤压伤登记报告制度、输血登记、病人转科登记、医疗废物登记、一次性使用医疗器械销毁登记、抢救仪器设备保养消毒灭菌登记、紫外线使用消毒登记、物体表面消毒登记、护理查房、会诊、病例讨论记录、修养员座谈记录、健康教育指导登记、新业务新技术准入登记等有关登记制度0七、护理管理人员要加强监督检查规章制度的执行情况，发现问题、坚决予以纠正。护理部与有关科室协调关系制度一、为保证护理工作的顺利进行，护理部要加强与有关科室的沟通协调。二、严格履行岗位职责，需与有关科室共同完成的工作，要积极主动、密切配合，保证工
39、作的顺利实施。三、涉及重大事项或者部门之间协调解决不了的，要及时按程序向分管领导请示汇报，不能延误工作的正常开展。四、协调要讲成效，本着及早协调与连续协调相结合的原则，协调过程中按照科学的标准进行。五、护理部与有关科室要统一思想、顾全大局，对工作中出现的矛盾与分歧要主动沟通协商解决。保证有条不紊地完成各项工作，实现医院的整体目标。第三章临床护理工作制度护理业务工作制度一、我院护理部为护理工作的独立管理体系，全院护理工作在主管院长的直接领导下，护理部有权在院内行使对护士的调配与护升、调、奖惩的权利，对护士进行有效的领导。二、护理部由主任负责，实行护理部主任、护士长二级管理的护理管理体系。三、护理
40、部制订了一套完整的规章制度，护理人员岗位责任制及中西医技术操作规程，使各项护理工作在相对稳固的情况下运行，护理人员有岗、有责、有章可循，使护理工作逐步走向了正规化的轨道。四、护理部针对全院护理工作实际情况及需要解决的问题，明确管理目标，制定出年工作计划，季、月工作重点，并定期召开护士大会、护土长例会，研究与布置各项护理工作贯彻与落实。五、护理部实行了护理质量全面管理，建立岗位职责考核标准及各项护理质量标准，护理部质控组每月对各护理单元进行质量考核，将检查中存在的问题及时反馈到有关科室，并与奖金挂钩，实行有效的管理。六、护理部成员经常深入科室熟悉计划落实情况，并结合质控组每月的质控检查结果，认真
41、分析护理现状，发现问题，提出解决办法，然后在护士长例会上提出工作安排意见，确保年护理工作计划顺利完成。患者入院、出院、转科制度一、入院1、住院患者持门诊病志，由导诊人员陪同办理住院手续，并送入病房，急诊患者由医护人员送入病房。2、病房办公室护士热情接待患者，安排床位，通知主管医生，责任护士向患者及家属介绍医院环境、规章制度及探视陪护有关内容.3、住院患者遵守病房作息时间，未经医生同意不得私自外出，否则按自动出院处理，外出期间如发生病情变化或者其他意外一律由患者负责。4、新入院患者24小时内完成卫生处置与护理记录单的书写。二、出院1、护士提早告知患者出院时间，做好出院准备。2、医生开出院医嘱后，
42、值班护士根据医嘱注销一切治疗卡，结清帐目，整理病历。3、患者及家属办理结帐手续。4、责任护士为患者做好出院健康指导。5、出院前征求患者意见或者建议。6、患者离开病房时，护士要热情送出病房。7、做好终末消毒。三、转科1、病人需转治疗时，由经治医师填写会诊单，值班护士按时送至会诊科室，当会诊科室同意转科时，方可办理转科手续，同时报住院。2、转出科医师下达转科医嘱，书写转科记录，值班护士按规定要求整理病历，注销各类治疗、护理，取下一览表登记卡、床卡、携带病历、X线片等病案至病人转入科室，与值班护土交待病情及治疗情况，重病人当面交清病情，检查各管道是否畅通，皮肤有无压伤，及时通知有关医师接诊。3、转入
43、科医师按新入院病人检诊规定书写转入记录。值班护士向病人全面介绍病区环境与住院规则，遵医嘱执行各项护理。患者安全转运制度一、病人转运包含所有病人从原先楼层或者部门通过推床、轮椅等转运到其他部门。二、通常病人转运须有护士或者医院内其他人员陪同。三、除病人责任护士以外的工作人员在转运病人前（包含病人去其他科室检查），须先通知责护。检查科室在检查过程中对该病人安全负责。四、护士长、责任护士有权决定转运工具（包含约束带的使用），按病人病情安排人员护送。（除医生特殊医嘱外）五、危重病人（手术病人）转运前护士应协同医生稳固病人病情，清空各引流管，妥善固定各类管道，确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转
44、运。六、危重病人（手术病人）转运前，根据病情通知接收部门准备各类仪器与抢救药物，并通告电梯等候，一切就绪后方可转出，以免耽搁病情。七、危重（躁动）病人转运前医护人员应向病人及家属做好解释、交代工作。八、负责转运危重病人的医护人员要具有一定的临床经验，转运途中（或者检查时），护士严密观察病人的生命体征与病情变化，关注管道是否正常与随身的各类仪器的工作情况。九、转运过程中，病人一旦出现意外情况，遵医嘱利用随身携带的仪器、物品与药品进行就地抢救，并在事后及时补记病情变化与抢救过程。十、转运后应向接诊人员全面交接班。饮食管理制度一、由医生视病情为患者开出所需饮食医嘱，床头卡有饮食标记，告知患者执行。二
45、、开饭前停止一切治疗，协助卧床患者入厕、洗手，安排舒适卧位。三、开饭时工作人员执行饮食医嘱。四、要求患者订营养饮食，如特殊情况家属送饭时，须经护士检查同意后方可食用。五、对禁食或者限制的食品要劝阻患者不食用。六、医生开写禁食医嘱后，在床头卡内有醒目标记。七、护士要告诉患者禁食的目的及开始时间。八、禁食期间，护理人员按常规进行基础护理，观察患者情况，防止意外情况发生。九、禁食结束，责任护士通知患者进流质饮食。探视、陪护制度一、探视制度：1、探视者要按医院规定的时间探视。2、探视者每次不超过2人，学龄前儿童不得入内。3、患传染病流感患者禁止探视。4、重症监护室谢绝探视。二、陪住制度：1、陪住者由主
46、管医生与护士长根据病情决定。2、当陪住人员有事外出时，要告知值班人员，取得同意后方可离开病房。3、当医生查房、治疗或者换药时，陪住人员要离开病室。4、陪住人员与医护人员密切配合，在医护人员指导下照顾患者。（1）陪住人员严格遵守各项规章制度，不随地吐痰，不在院内吸烟，不串病房，不得自带床、躺椅等，保持病房安静与清洁卫生；遵守医院作息时间，保持病房安静等。（2）节约水电，爱护公物,如有意损坏，按制度赔偿。（3）陪护只限1人，特殊情况（如手术、抢救）等当日可留2人。（4）当陪护者有事离开患者时，务必通知医护人员。（5）陪护如违犯院规或者影响医院治安、经说服教育无效者，可停止陪伴，并与有关部门联系处理
47、。住院患者外出管理制度一、患者住院期间未经医生许可不得私自外出。二、住院患者外出须经医生批准，护士在体温单上相应时间内写“离院”二字，并记录在护理记录栏内。外出期间如发生病情变化或者其他意外一律由该患者本人负责。三、住院患者外出之前护士交待注意事项，将服用药物交给患者。四、住院患者外出期间不得将机密文件、贵重物品及现金放在病房，否则后果一律由患者本人负责。五、住院患者外出期间，如有身体不适务必及时返回医院住院治疗。六、外出患者应按时返院。执行医嘱制度一、护士应遵医嘱为病人实施各类治疗与护理。二、值班护士务必认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法与时间，填写各类执行卡。三、执行者应根据执行卡内容严格执行“三查七对”四、除抢救病人外，通常不执行口头医嘱,五、抢救病人时对医生下达的口头医嘱，护士应亚述一遍确认无误后再执行，并监督医生补开医嘱。六、对有疑问的医嘱问清后再执行。七、护士每班要查对医嘱，每周由护士长组织查对一次，做好查对记录。危重患者抢救配合制度一、对危重病员的抢救，务必明确分工，紧密配合，积极救治，严密观察，全面记录。抢救结束后，要认真总结经验。二、各临床科室应设急救室或者监护室，药品、器材放于固定位置，指定专人保管，定期检查，经常保持完备。三、急救室或者监护室内应有常见危重急症的抢救预案，医务人员应熟练掌握抢救技术与仪器的使用。四、严密观察病情，
