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XX市教育系统师生健康信息卡学校：姓名性别男口女口班级家庭住址家庭成员数联系电话本人是否“四类人员”确诊口疑似口密切接触者口发热人员口否口家庭成员是否“四类人员”确诊口疑似口密切接触者口发热人员口否口体温检测情况记录日期体温检测人日期体温检测人填表说明：1.家庭成员是指共同居住生活的人员；2.是否“四类人员”：如是确诊、疑似、密切接触者、发热人员在相应口打山并在表后附详细说明；3.体温检测人是指本人或监护人。
