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流行病学调查表填报日期：20年月日姓名性别身份证号码单位及职务现居住地省县（市、区）（镇）街（巷）号联系电话一、会前14天内本人有无：发热、咳嗽、乏力等症状？有无境内中高风险地区旅居史？有无接触新冠肺炎确诊病例、无症状感染者或密切密接者？有无二、会前21天内是否有境外（含港台地区）旅居史？有无三、是否为仍处于康复或隔离期的病例、无症状感染者或密接者？是否四、是否接种新冠肺炎疫苗？是否有此情况请简单描述：其他需申报的情况：本人承诺：以上内容属实，如隐瞒、虚报、谎报，本人承担一切法律责任和相应后果。承诺人（签名）：（此处加盖公章方有效）中国共产党*县第*次代表大会报到证时间：20*年*月*日下午*时至*时中共*办公室地点：*20*年10月日
