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1、某市安全评价机构年度考核报告重庆市安全评价机构年度考核报告被考核机构名称：资质证书编号：序号材料名称页数/份数1被考核机构对现场考核的承诺2现场考核组公正性、保密承诺3现场考核签到表4现场考核工作程序确认表5安全评价机构资质条件保持情况考核表6现有安全评价从业人员情况考核表7业务范围保持情况考核表8安全评价机构运行与规范管理情况考核表9安全评价项目管理与报告编制抽查情况表10考核不符合项清单11考核记录12有关证明材料或者复印件现场考核组代表签字:年月日被考核机构对现场考核的承诺（一）1、严格遵守现场考核要求，尊重现场考核构成员。2、认真履行现场考核中的权利与义务。3、保证现场考核所出示的材料
2、、文件、证明齐全、真实、有效。4、保证本机构工作人员中没有在职国家公务员、退休未满3年或者离职未满5年的国家公务员。5、保证本机构中没有国家公务人员投资入股。6、对所签署的考核人员行为表现评估表负责。被考核机构：（盖章）法定代表人/委托代理人签字:现场考核组公正性、保密承诺（二）被考核机构：资质证书编号：考核日期：年月口至月日考核组全体成员将恪守下列承诺：一.考核过程中坚持客观、公正、无歧视的原则，忠于职守，准确记录；二.严格按照规定的程序与内容开展工作；三.严格遵守保密制度以保护被考核机构的合法权益；1 .保密范围：一考核过程中涉及到的文件、资料、记录；一机构所完成的评价报告；一机构在经营、
3、管理、技术方面的信息；一机构的其他商业秘密。2 .未经被考核机构同意不得向外界泄露被考核方的技术、管理、商业的秘密及与考核有关的信息。本考核构成员将严格遵照执行，欢迎被考核机构监督执行。承诺人签字:年月日注：L所有参加此次现场考核的人员均须签署此承诺。2.本承诺一式两份经现场考核组全体成员签署后，一份交被考核方留存，一份交市安监局规划科技处存档。现场考核签到表（三）机构名称资质证书编号考核地点考核日期现场考核构成员序号姓名职务职称序号姓名职务职称1组长、5263748机构参加人员（人）序号职务签名如未到场请填写原因1法定代表人或者委托代表人（委托人须有委托书）2其他要紧负责人345技术负责人6
4、78过朝纵负责人9档案管理人员10财务负责人1112序号职务签名如未到场请填写原因13141516171819202122232425262728293031323334353637（不够可另加页，口另附页）现场考核工作程序确认表（四）机构名称资质证书编号考核地点考核日期年月日现场考核首次会议开始时间：时分；结束时间：时分 双方介绍人员 介绍现场考核的目的、根据 介绍现场考核的程序与方法 确定现场考核的时间安排 宣读考核人员公正性、保密承诺与工作守则 其他有关事项 机构负责人介绍机构情况实施具体考核工作开始时间：时分；结束时间：时分现场考核总结会议开始时间：时分；结束时间：时分 重申现场考核的
5、目的、根据被考核机构质疑、申辩 重申公正性、保密承诺双方确认现场考核记录、签字 宣布考核初步结果现场考核总结被考核方确认信息:在本次现场考核过程中，考核组严格遵守了上述规定的程序、内容与方法，本人在此予以确认。被考核机构负责人（签字）：年月日考核组长（签字）考核构成员（签字）安全评价机构资质条件保持情况考核表（五）机构名称：资质证书编号：序号考核内容考核结果备注1企业法人营业执照（事业单位法人证书）是否在有效期内是否2注册资金或者开办费是否满足要求口是口否3是否有固定的工作场所口是口否4是否提供了口自有房屋产权证明房屋租赁合同；平方米；如租赁是否在有效期内口是口否5是否提供了固定资产台帐是否6
6、办公设备：（只对机构评价工作有关的设备）计算机台其中正常工作台，打印机台其中正常工作台，复印机台其中正常工作台，传真机台其中正常工作台，照相机台其中正常工作台，摄像机台其中正常工作台，其他有关设备：7机构现有从业人员名8在本机构登记从业的安全评价人员有名；其中有名同本机构签订了劳动合同，有效期内有名；机构为其连续缴纳“四险”有名（事业单位缴存住房公积金的有名），是否满足规定要求口是口否9专职安全评价人员中，高级专业技术职称人员有名，其中高级工程师有名，注册安全工程师有名，是否符合规定要求口是否10通过机构正式任命的专职技术负责人有名，具有安全评价人员资格、从事安全工作5年以上且具有工程类高级专
7、业技术职称的名。设置是否符合规定要求是否11过程操纵负责人共有名，是否全部通过机构正式任命是口否12技术专家有名，签订聘用协议且在有效期内名。其中高级专业技术职称名，中级专业技术职称名，注册安全工程师名。管理是否规范是否13考核期内完成大中型安全评价项目项，其中安全预评价一项、安全验收评价项。机构评价业绩是否符合要求是口否注：本考核表仅对考核所查阅的材料负责。被考核机构负责人确认:考核口期:考核人签名:现有安全评价从业人员情况考核表（六）姓名资格证书编号职称学历所学专业是否缴纳了“四险”（或者住房公积金）是否有有效的劳动合同本人签字是口否是否口是口否是否是口否是口否口是口否口是口否口是口否口是
8、口否是口否是口否口是口否口是口否口是口否口是口否是口否是口否口是口否口是口否口是口否口是口否是口否是否（不够可另加页，另加页。如因故代签须出具本人委托书）被考核机构负责人确认：考核日期:考核人签名:业务范围保持情况考核表（七）机构名称：资质证书编号：现有业务范围是否承接了此类业务范围的项目能满足业务范围要求的专职安全评价人员备注人员姓名所学专业口是口否是口否（不够可另加页，另加页）被考核机构负责人确认：考核日期:考核人签字:安全评价机构运行与规范管理情况考核表（八）机构名称：资质证书编号：本年度（年_月_日至年_月_日）共承接安全评价项目项，完成项；完成的项目中预评价项、验收评价项、现状评价项
9、。序号考核内容考核结果备注行为管理1本次抽查的报告中是否有超出资质证书业务范围从事安全评价活动的行为口是口否2机构地址发生变化是否按照要求及时上报资质管理部门口是否3机构法定代表人发生变化是否按照要求及时上报资质管理部门口是口否4安全评价技术负责人发生变化是否按照要求及时上报资质管理部门口是口否5安全评价过程操纵负责人发生变化是否按照要求及时上报资质管理部门口是口否6是否按照规定要求上报机构业绩口是口否7是否按照规定要求上报人员业绩口是口否内部管理8是否储存了按规定时间与程序进行的内部审查记录口是否9参加内部审查的人员是否符合机构规定要求口是否10是否储存了内部审查中所发现问题的纠正情况记录口
10、是口否11是否及时更新了法律、法规与技术标准口是口否12是否制定了内部业务培训计划口是否13是否储存了内部业务培训内容记录口是口否14是否储存了内部业务培训人员参加情况记录口是口否15是否建立了安全评价人员技术档案口是否16评价人员技术档案中是否包含评价业绩考核记录口是口否17评价人员技术档案中是否包含参加继续教育情况的记录口是口否18是否储存投诉记录口是口否19是否对投诉问题进行了调查、处理口是否20是否向投诉对象反馈了处理结果并记录口是否21是否储存了资质证书使用记录口是口否22是否建立了评价项目档案口是否23档案储存环境是否良好口是口否注：本考核表仅对考核所查阅的材料负责。被考核机构负责
11、人确认:考核日期:考核人签名:安全评价项目管理与报告编制抽查情况表（九）机构名称：资质证书编号：项目名称：项目类型投资规模万元项目所在地项目承接时间项目完成时间外部评审单位评审专家构成员序号考核内容考核结果备注评价过程盘纵1该项目是否在机构业务范围内口是否2是否储存了该项目的风险分析记录是否3风险分析记录中是否包含了对该项目的基本情况进行分析的内容口是口否4风险分析记录中是否包含了对该项目的行业风险特性进行分析的内容是口否5风险分析记录中是否包含了对该项目的经济性进行分析的内容是否6风险分析记录中是否包含了对该项目的可行性进行分析的内容口是口否7是否与委托方签订了该项目的评价合同口是否8是否储
12、存了该项目实施计划的记录口是否9是否储存了该项目组长任命记录口是否10是否储存了组建该项目项目组的记录口是口否11是否对该项目的有关类比资料进行了储存口是否12是否储存了该项目的现场影像记录与现场勘察记录口是口否13在安全验收评价活动中：（非安全验收评价项目不填此项）口是口否是否对该项目的设计文件进行了收集口是否是否储存了该项目试运行期间安全技术与安全管理措施运行情况记录口是否是否对该项目的安全机构设置及人员配置情况进行了调查口是口否是否储存了对该项目的安全检验、检测与测定的数据资料口是口否检验、检测数据是否有法律效力口是否是否储存了该项目中特种设备使用、特种作业、从业许可证明、新技术鉴定证明
13、是口否评价报告14是否储存了该项目评价报告内部审核情况记录口是口否15是否储存了该项目评价报告技术负责人审核意见记录口是否16是否储存了该项目评价报告过程操纵负责人审核意见记录口是否17是否储存了该项目报告审核过程中修改痕迹记录口是口否18是否储存了评价报告的送审稿口是口否19是否储存了评价报告的最终稿口是口否20评价报告格式是否符合标准规范的要求口是否21是否阐述了划分评价单元的原则口是口否22是否对选定的评价方法进行了介绍是口否23是否阐述了选定此方法的原因口是否24是否有定性、定量评价的分析、计算过程口是否25是否明确给出了评价结果是口否26是否列出了安全计策措施建议的根据口是否27是否
14、列出了安全计策措施建议的内容口是否28评价结论中是否列出了要紧危险、有害因素的评价结果是否29评价结论中是否指出了该项目应重点防范的重大危险有害因素口是口否30评价结论中是否明确了应重视的安全计策措施建议口是否31评价结论中是否明确了评价对象潜在的危险、有害因素在采取安全计策措施后，能否得到操纵与受控的程度如何口是否32安全验收评价结论中是否说明了该项目是否具备安全验收的条件口是口否33对达不到安全验收要求的，安全验收评价结论中是否对该项目明确提出了整改措施建议口是口否注：本表仅对考核当天所查阅的材料负责。被考核机构负责人确认：考核日期:考核人签名:考核不符合项清单（十）机构名称：资质证书编号
15、，序号考核内容备注（不够可另加页）注：本考核表仅对考核所查阅的材料负责。被考核机构负责人确认:考核组长签名:考核构成员签字考核日期:考核记录（十一）机构名称：资质证书编号：考核内容考核方法考核结果记录考核日期:考核人员签字:安全评价机构现场考核人员工作守则1 .品行端正、遵纪守法；2 .严格遵守保密制度，对被考核机构的商业秘密不得向外界透露；3 .严格执行考核工作程序、内容，认真履行考核职责；4 坚持客观、公平、公正的原则；5 .服从统一安排，不得选择被考核机构；6 .考核人员及亲属与被考核机构有工作或者其他利益关系时，应主动说明并回避；7 .不得单独会见被考核机构人员；8 .不得同意被考核机
16、构赠送的礼品与财物；9 .不得同意被考核机构的宴请；10 .不得参加被考核机构安排的与考核工作无关的活动；IL考核结果未公布之前，严禁向被考核机构及外界透露考核结果;12 .严禁向被考核机构吃、拿、卡、要与提出与考核工作无关的要求；13 .对出具的考核材料及考核意见负责；14 .自觉同意组织单位与被考核机构的监督。注：此文件交由被考核机构保留附件2机构年度工作总结机构名称资质证书编号机构地址联系人联系电话E-MAIL传真年度工作概况:（不够另加页）存在的问题:机构变更情况（包含变更法人名称、地址、法定代表人、技术负责人与其他安全评价人员等）：整改意见与措施:机构盖章机构负责人签字:报表（一）机
17、构基本条件保持情况汇总表机构名称（盖章）：资质证书编号：填表日期：序号内容基本情况备注1机构性质2注册资金3法人代表姓名4法人代表从事安全工作时间5法人代表安全培训证书编号6培训机构名称7现有专职安全评价人员数量8现有兼职安全评价人员数量9现有高级职称或者者注册安全工程师资格、同时从事安全工作3年以上的人员数量10技术负责人姓名11技术负责人评价人员资格证书编号12技术负责人从事安全工作时间13技术负责人职称14技术负责人所学专业报表（二）办公设备目录序号名称型号数量状态用途备注（不够可另加页）报表（三）业务范围保持情况汇总表机构名称（盖章）：资质证书编号：填表日期：业务范围（代码、内容）姓名
18、资格证书编号学历所学专业备注（不够可另加页）注：列出能够支撑机构现有业务范围的全部专职安全评价人员。报表（四）考核期内机构工作业绩汇总表（年月至一年月）机构名称（盖章）：资质证书编号：填表日期：完成的评价项目总数：共项；其中：预评价项；验收评价项；涉及安全生产许可证项目项。序号评价项目名称项目类别项目投资额（预评价、验收评价需填写此项）参加项目的安全评价人员（不够可另加页）报表（五）安全评价人员变动情况明细表序号姓名资格证书编号所学专业参加继续教育情况备注增加减少（不够可另加页）注：1.增加包含初次登机到本机构的评价人员与由其他机构变更至本机构的评价人员；减少指由本机构变更至其他机构的人员。2.参加继续教育情况：培训机构名称、培训时间等。
