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1、GIPChineseGeneralPractice2011年3月第14卷第3A期全科医疗/社区卫生服务工作研究社区2型糖尿病病例管理水平评估研究高喜莲，高艳，曹丽莎，魏莉，钟璐，蒋静【摘要】目的通过收集成都市武侯区玉林社区卫生服务中心规范管理的2型糖尿病病例数据，评估2型糖尿病管理水平。方法参考卫生部社区2型糖尿病病例管理(试用)中社区2型糖尿病病例管理评估方案，采用查阅日常工作记录、翻阅健康档案、问卷调查等方法收集相关数据，采用SPSSI5.0进行统计分析。结果玉林辖区2型糖尿病病例管理率为11.59%,血糖控制率为77.95%,档案资料完整率为89.42%,失访率为5.04%,药物依从奉为
2、94.19%,健康相关知识正确率为77.39*;玉林社区卫生服务中心医务人员相关知识正确率为74.13%。结论玉林塔区2型糖尿病病例管理较为规范，管理效果较好，尚需提高管理率和档案完整率，并通过强化培训进一步提升医护人员管理技能和水平。【关健词】社区；2型糖尿病；病例管理；评估【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】1007-9572(2011)03-0717-03EvaluationofCommunityCaseManagementofType2DiabetesMellitusGAOXi-Iian,GAOYan.CAOLi-sha,etal.YulinCommunityHeal
3、thServiceCenterinWuhouDistrict,Chengdu610041.China(AbstractObjectiveToevaluatethemanagementlevelofIyPe2diabetesmelli(usthroughcollectingdataoftype2diabetesmellitusfromYulinCommunityHealthServicecenterofWuhouDistrictinChengdu.MethodsRefeningtotheevaluationplanofcommuni(ytype2diabetescasemanagementfro
4、mtheCommunitytype2DiabetesCaseManagement(ontrial)oftheHealthMinistry,therelateddatawascollectedbyconsultingroutineworkrecord,thumbingthroughhealthfiles,andquestionnairesurvey.ThedatawasanalyzedbyusingSPSS15.0.ResultsTherateofcasemanagementoftype2diabetesmellituswas11.59%.(hecontrolrateofbloodsugar77
5、.95%,percentageofcompletedfiles89.42%,withdrawingrate5.04%,drugcompliancerate94.19%,percentageofaccuraterelatedknowledge77.39%inpatients,andpercentageofaccuraterelatedknowledge74.13%inmedicalstaff.ConclusionThecasemanagementoftype2diabetesmellitusinYulincommunitywasstandardandeffectual.Itisstillnece
6、ssary(oraise(hemanagementrateandpercentageofcompletefiles,andtofurtherimprovethemanagerialskillsandlevelsofmedicalstaffthroughintensivetraining.【KeywordsCommunity;Diabetesmellitus,type2;Casemanagement;Evaluation糖尿病特别是2型糖尿病的发病率，无论是在发达国家还是发展中国家均明显增加。据国际糖尿病研究所（IDD2003年报告，全世界现有糖尿病（已经诊断）患者约1.94亿，到2025年将突
7、破3.33亿。2007年我国糖尿病患者人数约为3980万，2025年将达到5930万。估计未来十年仅心脏病、中风和糖尿病就将给我国造成至少5500亿美元的收入损失，糖尿病已经成为世界各国的主要卫生保健问题2。世界卫生组织（WHO）、世界糖尿病基金会（WDF）、美国糖尿病学会（ADA）等权威机构遏制糖尿病流行共识：只有预防和干预才有可能减缓并逐步从根本上遏止糖尿病的发生和发展3。社区卫生服务机构凭借其服务可及性、综合性、连续性、主动性、协调性的特点与糖尿病病因复杂、非急性、长期性的疾病特点相适应，与综合性大医院共同承担着糖尿病等慢性病的诊疗、管理工作4-5。成都市武侯区玉林社区卫生服务中心以卫生
8、部社区卫生服务规范丛书之社区2型糖尿病病例管理（试用）等指南作为技术指导，通过多年的探索实践，总结形成了社区2型糖尿病病例管理规范化模式，现对管理水平进作者单位：610041四川省成都市武侯区玉林社区卫生服务中心（高喜莲，钟璐，蒋静）；武侯区卫生局（高艳）；武侯区社区卫生管理中心（曹丽莎）；武侯区疾病预防控制中心（魏莉）行评估。1对象与方法1.1 研究对象选取玉林社区卫生服务中心规范化管理6个月以上（截止时间为2010-02-28）的2型糖尿病患者和社区医务人员为研究对象。1.2 研究内容和方法采用查阅日常工作记录、翻阅健康档案、问卷调查等方法，收集2型糖尿病病例的管理率、控制率、档案完整率、
9、失访率、药物依从率、健康相关知识正确率以及社区医务人员相关知识正确率。各指标概念说明参见卫生部社区卫生服务技术规范之社区2型糖尿病病例管理（试用）6o1.3 质量控制收集相关数据注意准确性；问卷设计参考中国社区协会的2型糖尿病病例管理培训测试卷，并通过预调查进行修订；选择长期从事社区2型糖尿病病例管理且具有较好沟通能力的医务人员作为调查员，经统一培训后进行问卷调查；及时清理、审核问卷，发现问题并解决。1.4 统计学方法采用Epidata3.0录入数据，采用SPSS15.0统计软件进行统计学分析。2结果玉林社区卫生服务中心规范管理6个月以上的2型糖尿病病例共计794人，纳入本研窕的社区医护人员共
10、20人。CdyChineseGeneralPracticeHtart2011.1.1 1管理率根据全国糖尿病患病率为9.7%”，玉林辖区人口总数为70619人8,估算玉林辖区糖尿病患者为6850人。玉林社区卫生服务中心规范管理6个月以上的2型糖尿病病例共计794人，管理率为IL59%。1.2 控制率789名有空腹血糖值记录的2型糖尿病病例中，最后一次空腹血糖值在7.0mmol/L以下者有615人，血糖控制率为77.95%。1.3 档案完成率2型糖尿病病例档案由表L个人一般情况表、表2.糖尿病患者年检表（表2.1健康检查表、表2.2生活方式及疾病用药情况表、表2.3健康评价表、表2.4现有疾病管
11、理效果及卜次年检目标表）、表3.糖尿病患者随访表三大部分组成。随机抽取100份健康档案，完整率（除去每例患者条件性填写的项目，100份问卷中已填的必填项总个数/100份问卷必填项的总个数XlO0%）为89.42%,其中表1完整率为96.88%.表2完整率为88.67%、表3完整率为86.15%.1.4 失访率3个月及以上未就诊的2型糖尿病病例为40人，失访率为5.04%。1.5 药物依从率对172名2型糖尿病病例进行药物依从率调查，其中162人能按照医嘱用药，药物依从率为94.191.6 2型糖尿病病例健康相关知识正确率对177名2型糖尿病病例进行问卷调查，回收有效问卷174份，共13道题目，
12、相关知识正确率为77.39%。具体见表1。表12型糖尿病病例健康相关知识正确情况Table1Thecorrectsituationofhealth-relatedknowledgeamongtype2diabetespatients题目正确回答人数正确率&）血糖控制理想的空腹血糖值10560.34血糖控制不满意时复查血糖的时间6436.78血糖控制满意时且查血锯的时间4123.56糖尿病患者的理想血压控制值14382.18超重的概念（用体质指数表示）8146.55糖尿病患者血糖控制得好时是否可以随便吃甜食16091.95德尿病患者是否需要终生服药16695.40德化血红蛋白应多久检查一次141
13、81.03糖尿病患者除了药物治疗是否还需要控制饮食和运动17399.43糖尿病的治疗是否综合治疗17097.70尿微量白蛋白是否为判断德尿病患著早期肾脏损的指标13074.71糖尿病的治疗应包括项IM13778.74糖尿病的并发症10560.34合计161677.391.7 医务人员相关知识水平对20名医护人员进行问卷调查，共23道题目，相关知识正确率为74.13%。具体见表2。3讨论3.1玉林辖区2型糖尿病病例管理较为规范玉林社区卫生服务中心开展社区2型糖尿病病例规范化管理，对于血糖控制良好（空腹血糖7.0unolL以下）的患者每月随访一次；控表2医务人员相关知识正确情况Table2Ther
14、rectsituationofmedicalpersonnelsbasickncwlee题目正确回答人数正确率（%）超重的概念（用体质指数表示）1260.00男性腰围和女性腰围的减重目标20100.00对第一次前来社区卫生服务机构的居民应测量血压的年龄20100.00双胭类药物（格华止、美迪康）的禁用证1995.00空腹血糖受损的血糖值范围1890.00糖尿病造成的严重后果20100.00糖尿病患者的血压控制值1890.00两种口服降糖药联合使用不能满意控制血糖时的补充治疗1995.00糖尿病患者呼吸出现酮臭味儿（烂革果味儿）提示什么20100.00糖尿病患者测量血糖的最佳时间1365.00双
15、氧克尿睡的禁用证1575.00优降糖的禁用证20100.00社区卫生服务机构紧急转诊糖尿病患者的血糖值标准1680.00血糖控制正常的糖尿病患者,第一次出现药物副作用时的随访间隔时间945.00既往无糖尿病的人，如果其空腹血糖值为6.17.0mmol/L,复杳血糖的时间630.00有融尿病病史的患者，如果出现意识障碍、脱水，转诊前医生应进行检杳项目840.00王先生，40岁，既往无糖尿病史，但是本次因感冒就诊测量空腹血糖值为8unolL,复查血德的时间525.00杜女士，50岁，糖尿病患者，既往血糖控制良好，本次就诊无一般危险体征，测量空收血锯8mmol/L下次随访时间1575.00方先生，6
16、5岁，糖尿病患者，本次访测量血糖8.0mmol/L,上次随访测最血械7.2mmol/L,医生是否需要将其转诊525.002型解尿病常见的急性并发症1890.00糖尿病的治疗应包括项目1995.002009年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊治指南：对于合并高血压伴微黄白蛋白尿的2型糖尿病患者。或。均可延缓患者进展至大量白蛋白尿945.002型糖尿病患者LDL-C理想目标值1785.00合计34174.13制不好（空腹血糖7.0mmol/L以上）的至少半个月随访一次。随访方式包括门诊、入户、社区摆点等。每次随访需要对患者的服药情况、膳食和体力活动等方面进行了解并进行针对性指导。被管理对象对医护人员
17、随访接受度较高，失访率仅为5.04%o3.2 2型糖尿病病例管理效果较好中华医学会糖尿病学分会主任委员杨文英教授在2007年指出，目前我国2型糖尿病患者的血糖控制达标率不到30%。近几年来，全国各地使用血糖值作为糖尿病控制好坏程度的研究，控制率也多不超过65%9-10o本次评估结果显示，社区2型糖尿病病例管理对象的血糖控制率为77.95%,药物依从率为94.19%,健康相关知识正确率为77.39乳管理效果较好。糖化血红蛋白作为C01PChineSeGeneralPractice26114月第14M3A血糖控制的金标准，国际、国内多已采用该标准开展糖尿病控制率的研究，社区也将陆续开展糖化血红蛋白
18、的监测，从而更准确地评估糖尿病控制率情况。3.3 2型糖尿病病例的管理率和档案完整率仍然较低目前包括高血压在内的慢病管理工作已使社区慢病管理团队感觉不堪重负，但2型糖尿病病例管理率仍不高，仅为11.59%;档案完整率为89.42%,缺填率较高的项目主要集中在一些社区无法开展的生化检查及部分专业技能要求较高的检查”。建议卫生行政部门逐步提高每万居民配备社区医护人员数量，优化团队结构；利用民营医院和诊所等社会办医力量，开展多部门合作，形成更加健全的工作网络，提高社区慢病患者的管理效益和管理水平。3.4 尚需强化培训，进一步提升社区医护人员管理技能和水平评估结果显示，医护人员相关知识正确率为74.1
19、3以错误题目主要集中在适宜技术随访时间间隔上。社区医护人员应尽快转变在长期工作中形成的固有思维，按照适宜技术要求规范管理。管理记录表中，部分体格检查项目及量表检查，社区医生因缺乏相关的专业培训，不能很好地搜集健康信息、识别情感状态，建议国家、省、市、区各级层面加强社区医护人员专业技能的培训。3.5 社区2型糖尿病患者健康教育工作有待进一步提高患者相关知识正确率为77.39%。问卷分析所知，错误率较高的题目是关于血糖控制好或不好的情况下，患者血糖复查的时间间隔分别是多久。糖尿病患者对自身血糖控制好坏以及对血糖控制好或不好情况下复查的时间间隔的正确认识，对其是否规律服药和随访依从性都会产生重要影响
20、。建议社区针对糖尿病患者需求，开展内容生动、形式多样的社区健康教育活动，进一步提高社区2型糖尿病患者的管理水平。1中国医学会糖尿病学会.中国糖尿病防治指南N.2006.2WllO.预防慢性病项至关重要的投资Z.2006.3中国卫生部疾控局，中国慢性病预防面临的挑战与应对策略Z.2008.4卢建华，吴建国，吴静娜，等.构建适合中国国情的健康管理体系J.中国全科医学，2009,12(2):212.5谢文媛，巢健茜.新医改看社区卫生服务机构提高健康管理的潜能J.中国全科医学,2010,13(8):2493.6陈博文，社区2型糖尿病病例管理(试用)M.北京：北京大学医学出版社，2008.72007年全
21、国糖尿病流行病学调查结果Z.2007.8成都市武侯区.武侯统计年鉴2008年Z.2008.9贾静源北京市海淀区糖尿病流行现状分析J.现代预防医学，2007,34(20):3869.10马林，易康平，李欢，等.成都市部分居民糖尿病健康管理现状的调查J.中国医药指南，2010,8(2):25.11张建志.对社区卫生服务模式的探讨J.中国误诊学杂志，2009,9(11):2590.12李园园.我国健康管理发展现状与前景展望J.实用心脑肺血管病杂志，2010,18(11):1723.13游小梅，林红浪，陈先辉，等.健康管理干预对社区2型糖尿病患者生活质量的效果评价LJ.实用心脑肺血管病杂志，2009,
22、17(1):16.(收稿日期:2010-08-23;修回日期:2011-01-26)(本文编辑：闫行敏)(上接716页)这些服务项目绝大多数属于公共卫生、准公共卫生服务，是目前社区卫生服务中心承担的主要工作。本研究显示，公共卫生、准公共卫生服务占各社区卫生服务中心已开展服务项目总数的83.58%,已经成为各社区卫生服务中心承担的重要工作。3讨论3.1 社区卫生服务是民生工程，是公益事业，承担了大量的公共和准公共卫生服务。实行收支两条线管理后政府增加了对人员费用的补偿(2008年较2007年增加15.31%),经测算在岗人员平均工资为4.86万。本研究结果显示：2009年度，社区卫生服务机构的公
23、共卫生工作项目进一步增加，工作量出现明显增长，而两家社区卫生服务机构工作人员的平均工资水平与2008年相比却基本持平。为保持社区卫生服务中心的公益性质，调动广大社区卫生服务机构工作人员的积极性，建议在加强对社区卫生服务机构成本核算和绩效考核工作的基础上，合理界定社区卫生服务机构及各岗位的工作内容和数量，在保证质量的前提下，对新增的服务内容和服务数量遵循“费随事走”的原则，给予专项经费补助，用于人员经费及运行经费的增长，并以此为基础，逐步建立稳定的薪酬增长机制。3.2 改变社区公共卫生服务的补偿方式。北京市是一个人口导入型的国际大城巾，外来人口及外籍人口占有相当大的比例。对外来流动人口相对较多的
24、社区来说，按户籍人口进行补偿显然有失公平。另一方面，由于购置房产及动、拆迁等问题，北京市各城区户籍人口人户分离情况较多，要解决社区公共卫生服务补偿问题，必须首先改变社区公共卫生服务的补偿方式，彻底打破大锅饭，改变按户籍人【I数进行补偿的方式，实行按照实有人口的公共卫生工作服务项目的内容、数量、质量进行补偿的办法。3.3通过对北京市西城区2家社区卫生服务中心3年来支出状况的分析，2009年药品收入占中心全部收入的55.28%,明显低于全国平均水平，表明通过实行收支两条线管理，社区卫生服务中心“以药养医、以药养防”的现象有所缓解。社区卫生服务机构作为社区居民的健康守门人，“以药养医”作为社区卫生服
25、务机构在补偿不合理情况下的种选择，应随着“医药分开”和补偿机制的健全完善加以控制和解决。要制定和完善社区卫生服务机构收费标准和价格管理体制服务收费补偿标准，山政府补偿社区卫生服务的劳务费，体现人员的技术服务价值，逐步削弱社区卫生服务机构对药品收入的依赖。基本医疗服务的价格实现按成本收费，使社区卫生服务机构在医疗方面的补偿以市场经营补偿为主，促进社区卫生服务的可持续发展。1罗秀娟，董建成，张志美，等.我国社区卫生J艮务利用及居民满意度的分析研究UL中国全科医学，2010,13(9):2790.2鲍勇，龚幼龙中国城市社区卫生服务可持续发展的理论与实践J.中国卫生事业管理，1998,14(8):396-400.3吴松涛，杜雪平，程薇，北京市月坛社区卫生服务中心服务项目的成本测算J,中国全科医学，2008,11(11):1011-1013.4刘宇靖，赵亚利，杨珊，等.北京市社区公共Tl生服务项目及考核现况的定性访谈研究J.中国全科医学，2010,13(3):709.(收稿日期：2010-09-20;修回日期:2011-01-31)(本文编辑：闫行敏)
