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1、福建省原发性骨质疏松症中西医结合防治方案（2023年版）福建省中西医结合学会骨质疏松分会制定二零二三年七月目录一、原发性骨质疏松症中西医结合防治方案3前言3（一）概述31 .定义32 .分类33 .影响因素34 .临床表现4（二）发病机制41.中医学病因病机42.西医学病理机制6（三）诊断71 .诊断标准72 .骨密度检测临床指征73 .骨质疏松症风险预测工具84 .影像学检查105 .实验室检查126 .鉴别诊断13（四）治疗131 .基础措施132 .骨健康基本补充剂143 .抗骨质疏松症药物144 .中医治疗175 .中西医药物联合治疗206 .其它疗法207 骨质疏松性骨折的处理原则2
2、1（五）监测评估疗效211 .中医证候212 .骨密度213 .骨转换标志物214 .其他实验室检查指标215 .脊椎影像学226 .SF-36生活质量评分量表227 .骨折发生率228 .治疗依从性监测22（六）康复护理221 .骨质疏松症治疗控制后护理222 .骨质疏松性骨折康复护理23（七）三级预防24二、原发性骨质疏松症分级诊疗24（一）骨质疏松症分级诊疗服务目标24（二）不同医疗机构骨质疏松症分级诊疗分工25（三）骨质疏松症分级诊疗方案25参考文献25附件1.福建省原发性骨质疏松症中西医结合防治方案撰写专家组28附件2.福建省原发性骨质疏松症中西医结合防治方案实施工作组28附件3.福
3、建省中西医结合学会骨质疏松分会委员名单28附件4.福建省骨质疏松症常用治疗药物手册30一、原发性骨质疏松症中西医结合防治方案福建省中西医结合学会骨质疏松分会根据健康福建行动中医药健康促进专工蝠动实鲂案文引辞电结合融E骨质疏松症的蝴特点，通过陶福省原发性骨质疏松症中西医结合防控体系，旨在加强骨质疏松症的临床诊断、治疗和康复护理等，及早进行干预，避免或减少骨质疏松症及骨质疏松性骨折的发生，提高福建省中老年人的骨骼健康水平。前言骨质疏松是Pommer在1885年提出来的，1990年在丹麦举办的第三届国际骨质疏松研讨会以及1993年在香港举办的第四届国际骨质疏松研讨会上才有明确的定义。骨质疏松症（os
4、teoporosis,OP）是一种与增龄相关的骨骼疾病。OP的主要危害是骨质疏松性骨折（OSteoPOrotiCfraCtUre,OPF）,C）PF危害巨大，是老年患者致残和致死的主要原因之一。全国OP流行病学调查显示：50岁以上人群OP患病率为19.2%,其中女性为32.1%,男性为6.9%；65岁以上人群OP患病率为32%,其中女性为51.6%,男性为10.7%2,o第七次全国人口普查60岁以上人口占2.64亿（约占总人口的18.7%）,65岁以上人口超过1.9亿（约占总人口的13.5%）31,骨质疏松防控形势日趋严峻。（一）概述1.定义骨质疏松症是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆
5、性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。2 .分类骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症（Primaryosteoporosis,POP）包括绝经后骨质疏松症（I型）、老年骨质疏松症（11型）和特发性骨质疏松症（包括青少年型）。3 .影响因素骨质疏松症的危险因素分为不可控因素与可控因素。不可控因素主要有种族、增龄、女性绝经、脆性骨折家族史；可控因素包括：不健康生活方式：如体力活动少、吸烟、酗酒、过多饮用含咖啡因的饮料、营养失衡、蛋白质摄入过多或不足、钙和/或维生素D缺乏、高钠饮食等。影响骨代谢的疾病：包括性腺功能减ig症等多内分泌系统死题疫性螭、胃瞬蝴JfnM彩阚、榴肌碱袜慢件睡及
6、国帔箫（WOWW：包括穗颇犍、抗瘢聒纵芳香化醐帷脐I、促三M素释放激素类似物和过量甲状腺臻等。4 .临床表现（1）疼痛骨质疏松症患者，可出现腰背疼痛或全身骨痛。疼痛通常在翻身时、超附及刎肺走自m夜咽涣喜遍对疼勒嗔,有媛P鳄。Q）腰膝酸软常见腰膝酸软、肢体乏力、腿脚拘挛，严重者可以出现步履艰难等。G）脊柱变形严重骨质疏松症患者，因椎体压缩性骨折，可出现身高变矮或驼背等脊柱畸形。骨折骨质疏松性骨折属于脆性骨折，通常指在日常生活中受到轻微外力时发生的骨折。常见部位为椎体（胸、腰椎），嵌部（股骨近端），前臂远端和肱骨近端；其他部位如肋骨、跖骨、腓骨、骨盆等部位亦可发生骨折。6）对心理状态及生活质量的影
7、响主要的心理异常包括恐惧、焦虑、抑郁、自信心丧失等。（二）发病机制1.中医学病因病机中医学将骨质疏松症归属为“骨痿”“骨痹”“骨枯”等范畴。原发性骨质疏松症是以先天禀赋不足、后天摄养失调为内因，外邪侵袭等为诱因，导致脏腑阴阳气Ifll失调、纷各运行哪&、骨枯而髓咸、骨先稀s拴身慢退行由蝴!1.1病因（1）禀赋因素本病的发生与种族、遗传、先天精气不足、备孕养胎及孕期保健等禀赋因素有关。（2）年龄与性别因素多发于绝经后妇女和70岁以上的老年人。（3）体质因素体质因素与发病有着非常密切的联系，气虚质、气郁质、阴虚质、阳虚质、湿热质、血瘀质等有一定的易患性与倾向性。（4）饮食失宜平素偏食、少食、过咸，
8、嗜烟、酗酒、过饮咖啡及碳酸饮料等易患本病。（5）起居失常经常失眠，日照不足，居处不适，跌扑闪挫，五劳七伤等易患本病。（6）劳逸失度劳力过度、劳神过度和房劳过度，或过于安逸静养，导致脏腑及气血等失常而引发本病。（7）情志失和精神紧张、情志抑郁、急躁焦虑、思虑过度等七情内伤，易患本病。（8）其他因素与妇女过早停经或有卵巢切除病史以及男性的性腺功能减退等因素有关。1.2病机（1）肾精亏虚肾为先天之本，藏精、主骨、生髓。肾中精气内寓元阴元阳，偏于阳虚则虚寒；偏于阴虚则虚热。绝经后妇女和老年人“天癸”竭绝，肾精逐渐亏虚，骨髓化源不足，骨络失于濡养，骨枯而髓减，以致骨量减少，骨质疏松，甚至骨折。肾精亏虚是
9、本病发生的根本病机。（2）肝郁血虚肝主疏泄而藏血，以血为体，以气为用，体阴而用阳。肾藏精、主骨；肝藏血、主筋，筋骨相连，精血相生，肝肾同源。绝经后妇女多有情志不遂，肝气郁结，疏泄功能失常；老年人阴血既亏，可致肝血不足，阴阳失调；以致筋骨失于营养，骨络不荣。且妇女一生经、孕、产、乳，数伤于血，肾精与肝血，荣则俱荣，衰则同衰，若天癸渐少，无以生精养骨，导致本病。（3）脾胃虚弱脾为后天之本，主运化，主四肢肌肉。脾胃健运，则肌肉丰满壮实，筋骨强壮有力。绝经后妇女以及老年人，脾胃功能减退；或因摄生不当，伤及脾胃，以致运化功能失常，水谷精微不足，无以充养先天之精，精气亏虚，则筋骨肌肉失养，可致肌少筋痿骨弱
10、。（4）血瘀气滞气为血帅，血为气母，气行则血行，血瘀则气滞。气血与筋骨密切相关。气血运行正常，气血调和，则筋强骨健。气血运行痹阻，血瘀气滞，“瘀血不去，则新血不生”，骨髓失养，导致骨枯而髓减，易发骨质疏松及骨折。此外，外邪侵袭，痹阻筋骨，导致风寒湿痹，或从阳化热，转归湿热；或从阴化寒，转为寒湿；痹久则骨痿。本病以肾精亏虚、骨枯髓减为本，以瘀血痹阻、骨络失荣为标。病性包括阴阳偏盛偏衰、气血经络不荣不通、寒热虚实标本夹杂；病位局部在骨及筋肉等形体，整体涉及五脏相干；病势基于体质“从化”、疾病治疗和预防养护而变化，终致骨量减少，逐渐骨质疏松，甚或发生骨折、致残致死。2,西医学病理机制(1)绝经后骨质
11、疏松症主要是由于绝经后雌激素水平降低，雌激素对破骨细胞的抑制作用减弱，破骨细胞的数量增加、凋亡减少、寿命延长，导致其骨吸收功能增强。尽管成骨细胞介导的骨形成亦有增加，但不足以代偿过度骨吸收，骨重建活跃和失衡致使骨小梁变细或断裂，皮质骨孔隙度增加，导致骨强度下降。雌激素减少降低骨骼对力学刺激的敏感性，使骨骼呈现类似于废用性骨丢失的病理变化。(2)老年性骨质疏松症一方面由于增龄造成骨重建失衡，骨吸收/骨形成比值升高，导致进行性骨丢失；另一方面，增龄和雌激素缺乏使免疫系统持续低度活化，处于促炎性反应状态。炎性反应介质如肿瘤坏死因子(tumornecrosisfactor-a,TNF-a)、白介素(i
12、nterleukin,IL)-1、IL-6、IL-7、IL-17及前列腺素E2(prostaglandinE2,PGE2)均能诱导巨噬细胞集落刺激因子(macrophagecolony-stimulatingfactor,M-CSF)和核因子-KB受体激活因子配体(receptoractivatorofnuclearfactor-Bligand,RANKD的表达，刺激破骨细胞，并抑制成骨细胞，造成骨量减少。雌激素和雄激素在体内均具有对抗氧化应激的作用，老年人性激素结合球蛋白持续增加，使睾酮和雌二醇的生物利用度下降，体内的活性氧类Re)S堆积，促使间充质杂ffl胞、成骨细胞和1细胞凋亡，使骨形成
13、减少。另外，老年人由于维生素D缺乏及慢性负钙平衡，导致继发性甲状旁腺功能亢进，年龄相关的肾上腺源性雄激素生成减少、生长激素胰岛素样生长因子轴功能下降、肌少症和体力活动减少造成骨骼负荷减少，也会使骨吸收增加。（三）诊断1.诊断标准原发性骨质疏松症的诊断基于全面的病史采集、体格检查、骨密度测定、影像学及必要的实验室检查。目前，骨质疏松症的诊断主要基于骨密度测量结果和/或脆性骨折。常用骨密度检测方法有：双能X线吸收法（dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA）、超声g密更（常做根骨远端、跟骨）、骨遍CT（QCT）X线片（胸腰椎正侧位片）。M对于绝经后女性、50岁及以上男性，
14、建议使用WHO推荐的诊断标准，见表Io表1基于DXA测定骨密度诊断标准分类，值正常值-L0低骨量-2.5值-1.0骨质疏松r-值-25严重骨质疏松。值2.5+脆性骨折DXA测量的骨密度通常需要转换为值（Pscore）用于诊断，T值=（骨密度测定值-同种族同性别正常青年人峰值骨密度）/同种族同性别正常青年人峰值骨密度的标准差；对于儿童、绝经前女性和50岁以下男性，其骨密度水平的判断建议用同种族的Z-值表示,Z-值=（骨密度测定值-同种族同性别同龄人骨密度均值）/同种族同性别同龄人骨密度标准差。将Z-值2.0视为“低于同年龄段预期范围”或低骨量。2（基于脆性骨折的诊断。微部或椎体脆性骨折，不依赖于
15、骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症；肱骨近端、骨盆或前臂远端的脆性骨折，且骨密度测定显示骨量减少（-2.5VT-值V-1.0）,就可诊断骨质疏松症。2.骨密度检测临床指征表2骨密度测量的临床指征符合以下任何一条，建议行骨密度测定 50岁以上的绝经后女性和65岁以上男性 女性50岁以下和男性65岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素者 有脆性骨折史的成年人 各种原因引起的性激素水平低下的成年人 X线影像已有骨质疏松改变者 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者 患有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史者 IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性者 OSTA结果-1者I0F：国际骨质疏松基金会；OST。
16、亚洲人骨质疏松症自我筛查工具 .骨质疏松症风险预测工具（1）国际骨质疏松基金会（IoF）骨质疏松症风险一分钟测试题表3国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题问题回答是否实际年龄超过60岁（女性）/70岁（男性）？是否口50岁之后是否有骨折史？是口否口实际年龄超过60岁？是口否口是否体质量过轻（BMl值少于19kgm2）?是口否口是否于40岁后身高减少超过4cm?是口否口父母任何一方是否有髅部骨折史？是口否口是否存在以下任一情况：类风湿关节炎、消化道疾病（炎症性肠病、慢性肾脏病、乳糜泻）、糖尿病、甲状腺或甲状旁是否口腺疾病（甲状腺或甲状旁腺功能亢进）、肺病（慢性阻塞性肺病）、长时
17、间制动、艾滋病（HlV）?是否接受过以下药物治疗：曾服用类固醉激素（如持续服用泼尼松3个月及以上）、哩喋烷二酮类药物、器官移植术后免、是口否疫抑制剂、抗抑郁药物、抗惊厥药物、抗癫痫药？女士回答：是否存在以下任一情况：乳腺癌、接受芳香化酶抑制剂治疗乳腺癌、早绝经、不正常闭经、卵巢切除或由于是口否口性腺功能减退导致低雌激素水平？男士回答：是否存在以下任一情况：前列腺癌、接受雄激素剥夺治疗前列腺癌、低睾酮（性腺功能减退）、是否过量饮酒是口否口（每天超过3个单位）和/或是否目前吸烟？结果上述问题，只要其中有一题回答结果为“是”，提示存在骨质疏松症的判断风险，并建议进行骨密度检查或FRAX风险评估。BM
18、I：体质量指数；FRAX：骨折风险评估工具（2）FRAX计算依据的主要临床危险因素、骨密度值及结果判断表4FRAX计算依据的主要临床危险因素、骨密度值及结果判断危险因素解释年龄性别体重（kg）身高（cm）既往骨折史父母髅骨骨折吸烟糖皮质激素模型计算年龄是4090岁选择男性或女性填写单位是kg填写单位是cm指成年期自然发生或轻微外力下发生的骨折，选择是与否选择是与否根据患者现在是否吸烟，选择是与否若患者正在接受糖皮质激素治疗或接受过相当于泼尼松5mgd超过3个月，选择是类风湿性关节炎继发性骨质疏松症选择是与否如果患者具有与骨质疏松症密切关联的疾病，选择是包括1型糖尿病、成骨不全症、未治疗的甲状腺
19、功能亢进症、性腺功能减退症或早绝经（45岁）、慢性营养不良或吸收不良、慢性肝病等过量饮酒酒精摄入量大于等于3单位/d为过量饮酒；1单位相当于8-IOg乙醇，约285mL啤酒，12OmL葡萄酒，30mL烈性骨密度先选择测量骨密度的仪器,然后填写股骨颈骨密度的实际测量值（gcm）,若患者没有测量骨密度，可不填此项结果判断FRAX预测的髅部骨折可能性N3%或任何主要骨质疏松性骨折可能性N20%,为骨质疏松性骨折高危患者，建议给予治疗；FRAX预测的任何主要骨质疏松性骨折可能性为10%20%,为骨质疏松性骨折中风险；FRAX预测的任何主要骨质疏松性骨折可能性为10%,为骨质疏松性骨折低风险FRAX工具
20、网址：hltps:/WWW.sheffield.ac.uk/FRAXtool.aspx?CoUntry（3）亚洲人骨质疏松症自我筛查工具（OSTA）（表5）OSTA指数=体质量（kg）一年龄（岁）0.2表5OSTA指数评定表风险级别OSTA指数低-1中-1-4高-4注：OSTA所选用的指标过少其特异性不高,需结合其他危险因素进行判断;仅适用于绝经后女性。4.影像学检查（1） X线平片是检出脆性骨折，特别是胸、腰椎压缩性骨折的首选方法，常规胸、腰椎X线侧位摄片的范围应分别包括胸4至腰1和胸12至腰5椎体。基于胸、腰椎侧位X线影像，目前采用Genant目视半定量判定方法，椎体压缩性骨折的程度可以分
21、为I、II、In度或称轻、中、重度。该判定方法是依据压缩椎体最明显处的上下高度与同一椎体后高之比；若全椎体压缩，则压缩最明显处的上下高度与其邻近上一椎体后高之比。椎体压缩性骨折的轻、中、重度判定标准分别为椎体压缩20%25%、25%40%和40%以上。对于椎体骨折程度的精确评估期待人工智能辅助诊断系统的临床应用。DXA进行胸、腰椎侧位椎体成像和脊椎CT侧位重建影像椎体压缩骨折的判定也可参照上述标准。（2） CT和MRICT和MRI可更为敏感地显示细微骨折，且MRI显示骨髓早期改变和骨髓水肿更具优势。CT和MRI对于骨质疏松症与骨肿瘤等多种其他骨骼疾病的鉴别诊断具有重要价值。（3）核医学检查放射
22、性核素显像在鉴别继发性骨质疏松症和其他骨骼疾病中具有一定优势，甲状旁腺功能亢进、畸形性骨炎、骨纤维结构发育不良、骨软化症、肿瘤骨转移等疾病的骨显像具有特征性的改变。PET-CT和PET-MRI对骨质疏松症鉴别诊断，尤其是排查肿瘤相关骨病，具有一定的应用价值。图1胸腰椎Genam目视半定量判定方法椎体骨折程度椎体骨折形态类型正常段形变形双凹变形压缩变形1：经度骨折,与相同或相邻的椎骨相比，椎骨前、中、后部的裔度下降20%25佻II度:中度廿折,与相同或相率的椎骨相比.椎骨前、中,后部的沏度下降25%4（Wbms：重度骨折，与相同或相邻的椎骨相比,椎骨前、中,后部的高度下降10%以上建议存在以下情
23、况时，行胸腰椎侧位X线影像或DXA侧位椎体骨折评估（VFA）,以了解是否存在椎体骨折（表6）。表6椎体骨折评估的指征符合以下任何一条，建议行胸腰椎X线侧位影像及其骨折判定女性70岁以上，椎体、全髅或股骨颈骨密度T-值-1.0女性6569岁，椎体、全貌或股骨颈骨密度了-值-1.5绝经后女性及50岁以上男性，具有以下任一特殊危险因素：一成年期Q50岁）非暴力性骨折一较年轻时最高身高缩短4cm1年内身高进行性缩短N2cm一近期或正在使用长程（3个月）糖皮质激素治疗5.实验室检查(1)一般检查项目：血常规、尿常规、血沉、肝和肾功能，血钙、血磷、血碱性磷酸酶、25羟维生素D(25-hydroxyvita
24、minD,25OHD)和甲状旁腺素(parathyroidhormone,PTH)水平，以及尿钙、尿磷和尿肌好等。(2)骨转换生化标志物：骨转换过程中产生的中间代谢产物或酶类，称为骨转换生化标志物(boneturnovermarkers,BTMs)BTMs分为骨形成标志物和骨吸收标志物，前者反映成骨细胞活性及骨形成状态，后者反映破骨细胞活性及骨吸收水平(表7)。BTMs不能用于骨质疏松症的诊断，但在多种骨骼疾病的鉴别诊断、判断骨转换类型、骨折风险预测、监测治疗依从性及药物疗效评估等多个方面发挥重要作用，原发性骨质疏松症患者的骨转换标志物水平通常正常或轻度升高。如果BTMs水平显著升高，需排除高
25、转换型继发性骨质疏松症或其他代谢性骨病的可能性，如甲状旁腺功能亢进症、畸形性骨炎及恶性肿瘤骨转移等。表7骨转换生化标志物骨形成标志物骨吸收标志物血清碱性磷酸酶(alkalinephosphatase,ALP)空腹2小时尿钙/肌好比值(ratioofurinarycalciumtocreatinine,UCaGr)血清骨钙素(osteocalcin,0C)血清抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrate-resistantacidphosphatase,TRACP)血清骨源性碱性磷酸酶(bonealkalinephosphatase,BALP)血清I型胶原交联C-末端肽(C-terminaltelope
26、ptideoftypeIcollagen,CTX)血清I型原胶原C-端前肽(procollagentypeIC-prepeptide,PICP)尿哦咤咻(urinarypyridinoline,Pyr)血清I型原胶原N-端前肽(procollagentypeIN-prepeptide,PINP)尿脱氧口比咤咻(urinarydeoxypyridinoline,D-Pyr)尿I型胶原交联N-末端肽(urinaryN-terminaltelopeptideoftypeIcollagen,U-NTX)尿I型胶原交联C-末端肽(unnaryC-erminaltelopeptideoftypeIcoIl
27、agene,U-CTX)6.鉴别诊断骨质疏松症可由多种病因所致。在诊断原发性骨质疏松症之前，一定要重视和排除其他影响骨代谢的疾病，以免发生漏诊或误诊。需详细了解病史，评价可能导致骨质疏松症的各种病因、危险因素及药物，特别强调部分导致继发性骨质疏松症的疾病可能缺少特异的症状和体征，有赖于进一步辅助检查。需要鉴别的疾病和因素主要包括:影响骨代谢的内分泌疾病（甲状旁腺疾病、性腺疾病、肾上腺疾病和甲状腺疾病、糖尿病等）、类风湿关节炎等免疫性疾病、影响钙和维生素D吸收和代谢的消化系统和肾脏疾病、神经肌肉疾病、多发性骨髓瘤等恶性疾病，多种先天和获得性骨代谢异常疾病，长期服用糖皮质激素或其他影响骨代谢药物等
28、。（四）治疗目的：改善临床症状，延缓骨量丢失，保持或增加骨量，降低骨折风险，提高生存质量。1.基础措施（1）调整生活方式：坚持健康的生活方式，加强营养，均衡膳食，建议摄入富含维生素D、钙和适量蛋白质的食物，低盐饮食，并戒烟限酒，避免过量饮用浓茶、咖啡和碳酸饮料同叫。福建盛产食物如;蝴、紫菜、贻贝、虾皮、海蛎、鲍鱼等。（2）适度日照：建议在早晨或傍晚，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒1530分钟，每周两次，以促进体内维生素D的合成“1注意避免强烈阳光灼伤皮肤。（3）规律运动：适当的运动有助于增加骨密度。推荐运动：行走、慢跑、舞蹈、太极拳、五禽戏、八段锦等。锻炼强度和时间应事先咨询专业医师，避免运动损
29、伤。2 .骨健康基本补充剂（1）钙剂：充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。成人每日钙推荐摄入量为800mg,50岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1000-1200mg,可耐受的最高摄入量为200Omgu打。我国居民每日膳食约摄入钙400mg,尚需补充钙约500-600mgdo（2）维生素D：充足的维生素D可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量可为800-1200IU（2030ug）dci3o3 .抗骨质疏松症药物（1）抗骨质疏松症药物治疗的适应证主要包括以下任意一项：经DXA骨密度检查确诊为骨质疏
30、松症患者；已经发生过椎体或股部等部位脆性骨折者；骨量减少但具有高骨折风险的患者。（2）依据骨折风险分层的治疗策略抗骨质疏松症药物按作用机制分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、双重作用药物、其他机制类药物及中成药。骨质疏松症治疗药物的选择已逐步转为依据骨折风险分层的治疗策略，主要包括骨折高风险和极高骨折风险者。对于骨折高风险者建议首选口服双瞬酸盐（如阿仑瞬酸钠、利塞瞬酸钠等）；对于口服不耐受者可选择哇来瞬酸或地舒单抗；对于极高骨折风险者，初始用药可选择：特立帕肽、1鸵部籁、崩弹抗、罗莫佐勒也做贯治疗；而对于髓雕折极高风鳍，建议优先选择喋来瞬酸或地舒单抗。（3）常用药物（详见附件4福建省骨质疏松症常用
31、治疗药物手册）0M8常用钙剂:药品名适应症有醋酸钙胶囊用于预防和治疗钙缺乏症，如骨质疏松、手足抽葡萄糖酸钙片机搐症、骨发育不全、佝偻病以及儿童、妊娠和哺枸椽酸钙片钙乳期妇女、绝经期妇女、老年人钙的补充乳酸钙颗粒复方氨基酸螯合钙胶囊1 .用于防治钙、矿物质缺乏引起的各种疾病，尤适用于骨质疏松、儿童佝偻病、缺钙引起的神经痛和肌肉抽搐等；2 .可用作孕期、哺乳期妇女及儿童钙及维生素D3的补充无机钙碳酸钙D3片用于儿童、妊娠和哺乳期妇女、更年期妇女、老年人等的钙补充剂；防治骨质疏松症(g9常用西药:分类常用药物功效双瞬酸盐类阿仑瞬酸钠、哇来瞬酸、利塞瞬酸钠、伊班瞬酸钠、米诺瞬酸抑制破骨细胞功能，抑制骨
32、吸收RANKL单克隆抗体地舒单抗降低骨吸收、增加骨密度、改善骨强度，降低骨折发生风险降钙素类依降钙素、处降钙素抑制破骨细胞的生物活性、减少破骨细胞数量，减少骨量丢失并增加骨量绝经激素雌激素、雌+孕激素、替勃龙减少绝经后妇女骨量丢失，降低骨折风险选择性雌激素受体调节剂类雷洛昔芬发挥类雌激素的作用，抑制骨吸收，增加骨密度，降低椎体和非椎体骨折发生风险甲状旁腺激素类似物特立帕肽间断使用能刺激成骨细胞活性，促进骨形成、增加骨密度、改善骨质量、降低椎体和非椎体骨折风险活性维生素D及其类似物阿法骨化醇、骨化三醇艾地骨化醇有提高骨密度、减少跌倒、降低骨折风险维生素K类四烯甲蔡醒具有提高骨量的作用硬骨抑素单克
33、隆抗体罗莫佐单抗增加骨质疏松症患者骨密度，降低椎体及嵌部骨折风险(310常用中成药:中成药品名适应证功效骨碎补总黄酮制剂(强骨胶囊)原发性骨质疏松症、骨量减少补肾、强骨、止痛淫羊董总黄酮制剂骨质疏松症滋补肝肾、活血通络、强筋壮骨人工虎骨粉制剂（金天格胶囊）骨质疏松症患者症状的改善健骨仙灵骨葆胶囊骨质疏松症和骨折等滋补肝肾、接骨续筋、强身健骨黄骨胶囊女性绝经后骨质疏松症滋养肝肾、强筋健骨骨疏康胶囊原发性骨质疏松症补肾益气、活血壮骨左归丸真阴不足：腰膝酸软、盗汗、神疲、燥滋肾补阴护骨胶囊骨质疏松肾精亏虚证补肾益精复方鹿茸健骨胶囊骨质疏松肝肾不足证补肾壮骨、活血止痛骨松宝颗粒骨质疏松引起的骨折、骨痛
34、、骨关节炎；预防骨折、骨痛、骨关节炎补肾活血、强筋壮骨右归丸骨质疏松肾阳不足证温肾补阳、填精止遗金乌骨通胶囊骨质疏松肝肾不足证滋补肝肾、祛风除湿、活血通络六味地黄丸绝经后骨质疏松症肾阴亏损滋阴补肾（三三11常用中药经典名方:方剂适应证功效右归丸肾阳虚证补肾壮阳，强筋健骨六味地黄汤肝肾阴虚证滋补肝肾，填精壮骨补中益气汤合金匮肾气丸脾肾阳虚证补益脾肾，强筋壮骨补肾活血汤肾虚血瘀证补肾强骨、活血化瘀四君子汤、参苓白术散脾胃虚弱证益气健脾，补益脾胃身痛逐瘀汤血瘀气滞证理气活血，化瘀止痛（4）西药疗程抗骨质疏松症药物疗程应个体化、长期化，所有治疗至少应坚持1年，在治疗前和停药前都须全面评估骨质疏松性骨折
35、的发生风险，并对患者进行骨折风险分层管理用。双麟酸盐类药物治疗5年后，若骨折风险不高（如全靛部或股骨颈骨密度T-值一2.5且治疗期间未再发生骨折），可考虑进入药物假期;若骨折风险仍高，则治疗可适当延长至10年；对于极高骨折风险患者，可以酌情延长治疗时间，然后再考虑是否进入药物假期9。对于喋来瞬酸，高骨折风险患者治疗3年,若:骨折转为低风险（如全能部或股骨颈骨密度值一2.5且治疗期间未再发生骨折），可考虑进入药物假期；若极高骨折风险患者，可持续治疗6年，再酌情考虑进入药物假期切-。若双瞬酸盐类药物治疗已达到最大疗程，但患者骨折风险依然很高，可给予其他机制类抗骨质疏松症药物序贯治疗，如特立帕肽或罗
36、莫佐单抗。关于药物假期，仅适用于双瞬酸盐药物。如果口服双瞬酸盐类药物治疗5年后或静脉双瞬酸盐类药物治疗3年后，经评估骨密度改善或低骨折风险的骨质疏松症患者，可考虑停药一段时间（13年）123。除双瞬酸盐类药物以外，其他抗骨质疏松症药物均无药物假期。地舒单抗治疗510年后应重新评估骨折风险,对于仍然处于高骨折风险的患者,可序贯其他抗骨质疏松症药物或继续地舒单抗治疗L特立帕肽目前批准疗程不超过24个月；罗莫佐单抗批准疗程为12个月，上述药物均为短效作用药物，疗程结束或停药后，须开启序贯治疗I。4 .中医治疗（1）治疗原则中医药治疗原发性骨质疏松症的原则是“辨证施治，病证结合，整体调节，防治结合”2
37、21。以中医脏腑和八纲辨证理论为基础，将本病分为以下6个证型。（2）辨证施治肾阳虚证主症：腰背冷痛，酸软乏力。次症：驼背弯腰，活动受限，畏寒喜暖，遇冷加重，尤以下肢为甚，小便频多，舌淡苔白，脉弱等。治法：补肾壮阳，强筋健骨。推荐方剂：右归丸（景岳全书）加减。虚寒证候明显者，可加用仙茅、肉灰蓉、淫羊蕾、骨碎补等以温阳散寒。常用中成药：右归丸、强骨胶囊。肝肾阴虚证主症：腰膝酸痛，手足心热。次症：下肢抽筋，驼背弯腰，两目干涩，形体消瘦，眩晕耳鸣，潮热盗汗，失眠多梦，舌红少苔，脉细数等。治法：滋补肝肾，填精壮骨。推荐方剂；六味地黄汤（小儿药证直诀）加减。阴虚火旺证明显者，可加知母、黄柏；酸痛明显者，可
38、加桑寄生、牛膝等。常用中成药：黄骨胶囊、六味地黄丸、肾骨胶囊。脾肾阳虚证主症：腰膝冷痛，食少便澹。次症：腰膝酸软，双膝行走无力，弯腰驼背，畏寒喜暖，腹胀，面色白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力等。治法：补益脾肾，强筋壮骨。推荐方剂：补中益气汤（脾胃论）合金匮肾气丸（金匮要略）加减。常用中成药：补中益气丸合右归丸或金匮肾气丸。肾虚血瘀证主症：腰脊刺痛，腰膝酸软。次症：下肢痿弱，步履艰难，耳鸣。舌质淡紫，脉细涩等。治法：补肾活血化瘀。推荐方剂：补肾活血方（伤科大成）加减。常用中成药：仙灵骨葆胶囊、骨疏康胶囊（颗粒）、金天格胶囊。脾胃虚弱证主症：形体瘦弱，肌软无力。次症：食少纳呆，神疲倦怠，大便清泄，面
39、色萎黄，舌质淡，苔白，脉细弱等。治法：益气健脾，补益脾胃。推荐方剂：参苓白术散（太平惠民和剂局方）加减。常用中成药：参苓白术散。血瘀气滞证主症；骨节刺痛，痛有定处。次症；痛处拒按，筋肉龚曲骨折，多有骨折史舌质紫暗，有瘀点蜥斑，脉涩或弦等。治法；理气活血，化瘀止痛。推荐方剂；身痛逐瘀汤（医林改错）加减。骨痛以上肢为主者，加桑枝、姜黄；下肢为甚者，加独活、汉防己、鸡血藤以通络止痛；久病关节变形、痛剧者,加全蝎、娱蚣以通络活血。常用中成药：活血止痛散。此外，在临床上亦可见症状较轻、或感受风寒湿邪、或兼夹证者，辨证施治时需灵活应用。（3）中药疗程根据患者病情和治疗目的蹄合海朋程以“改善临床症代为治疗目
40、的,用药1个月后可评估症状改善情况，用药3个月后可检测骨转换指标，判定临床症状疗效;以“延缓骨量丢失，保持或增加骨量”为治疗目的，临床用药时间不宜少于半年,可延长至一年以上，评估骨密度疗效；以“降低骨折风险、提高生存质量”为治疗目的，可持续（或间断）用药13年，评估骨折发生率。（4）持续关注中药安全中药制剂的安全性问题应持续关注以下几方面。一般状况、生命体征、肝肾功能，血钙和心电图等安全性指标；应根据中药制剂处方组成，选择有针对性的安全性检测指标；对有潜在心、肝、肾损害风险的中药，要加强安全性指标的监测，在检测措施得力的情况下，仍建议患者慎用，或不宜长期使用；出现安全性问题后，应立即予以相应的
41、处理措施，如对症处理、停药、随访等。（5）中医外治法中医其它治法要有针灸、推拿、中药熏蒸、中药外敷、中药离子导入等，在改善原发性骨质疏松症疼痛方面疗效显著。针灸治疗骨质疏松症，建议针刺每天1次，10天1疗程:主穴：阿是穴、肾俞穴、足三里、悬钟、大杼。配穴：肾阳虚证：命门、志室、腰阳关;肝肾阴虚证:肝俞、太冲、太溪、三阴交;脾肾阳虚证:脾俞、命门、中脱、关元;肾虚血瘀证:膈俞、血海、太溪、三阴交;脾胃虚弱证:脾俞、胃俞、中股、关元;血瘀气滞证：膈俞、肝俞、血海、太冲。（6）中医传统练功法我国传统健身方法如五禽戏、八段锦、太极拳等可增加腰部及腰椎骨密度，增强肌肉力*改醉嘴及肌匆、肌凰笛胜据本体感觉
42、，力嗨平衡能力，降低跌倒风险。5 .中西医药物联合治疗D裳中药、西药治疗骨质疏松症效果不显著时，或患重度骨质疏松症，或发生骨质疏松性骨折及其术后的患者，可联合中西药治疗，目的是增强临床疗效，降低药物副作用，提高患者依从性。另外，还应充分考虑药物经济学及安全性的影响。中西药联合治疗骨质疏松症，西药要在其适应症范围内，中药要辨证施治，联合用药需在医师指导下进行。己有文献报道的中西医药物联合治疗方案钙剂+活性维生素D+中药；钙剂+双瞬酸盐类+中药；钙剂+地舒单抗+中药；钙剂特立帕肽中药；钙剂+雌激素+中药。建议中药、西药间隔服用。为中西药物联合应用较复杂，要充分考虑药物间的相互影响，目前尚需要大样本
43、、长时间的临床研究来验证中西药联合使用的疗效和安全性。6 .其它疗法（1）运动疗法除了中医传统练功方法太极拳之外，治疗性运动包括有氧运动（如慢跑、游泳）、抗阻运动（如举重、下蹲）、冲击性运动（如体操、跳绳）、振动运动（如全身振动训练）等129-3”运动疗法需遵循个体化、循序渐进、长期坚持的原则。（2）物理治疗脉冲电磁场、体外冲击波、全身振动、紫外线等物理治疗可增加骨量3361；超短波、微波、经皮神经电刺激、中频脉冲等治疗可减轻疼痛；对骨质疏松性骨折或者骨折延迟愈合可选择低强度脉冲超声波、体外冲击波等治疗以促进骨折愈合皿38】。神经肌肉电刺激等治疗可增强肌力、促进神经修复，改善肢体功能。7 .骨
44、质疏松性骨折的处理原则骨质疏松性骨折的治疗既要重视治疗骨折，也要积极治疗骨质疏松症。因此复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则。（I）正骨三原则“整体辨证、筋骨并重、内外兼治”和四方法“手法整复、固定、药物治疗、功能锻炼”具有整复及固定方法简单、安全有效的临床优势，可快速恢复患者骨折前的生活质量。（2）手术治疗应根据骨折部位、骨折类型、骨质疏松程度和患者全身状况，制定个体化手术治疗方案。（3）骨质疏松性骨折患者，应合理选择和使用抗骨质疏松症药物，避免骨质疏松加重或发生再骨折。（4）骨质疏松性骨折患者的康复治疗，强调早期进行肌肉、关节的被动和主动锻炼，尽早活动未固定的
45、关节，尽量减少卧床时间。（5）对骨质疏松性骨折患者应重视全身状况的改善,积极防治下肢深鄙脉血栓、坠积性肺炎、泌尿系感染和褥疮等并发症，降低致残率及病死率。（五）监测评估疗效1.中医证候中医证候对应的症状可进行分级量化评分，将骨质疏松症分为六个常见证型：肾阳虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证、肾虚血瘀、脾胃虚弱证、血瘀气滞证等。根据治疗前后的症状评分变化进行疗效评估。2 .骨密度推荐在药物首次治疗时或改变治疗后及效果稳定后每年重复骨密度测量，以监测疗效。3 .骨转换标志物在抗骨质疏松症药物治疗中，骨转换标志物的变化明显早于骨密度。推荐PINP和CTX。4 .其他实验室检查指标血清25羟基维生素D、甲状旁腺激素、血钙、尿钙、肾功能等。5 .脊椎影像学每年进行精确的身高测定对于判断骨质疏松症治疗疗效是非常重要的。当患者身高缩短2cm以上，无论是急性还是渐进性，均应进行脊椎X线影像学检查（主要是胸、腰椎X线正侧位摄片），以明确是否有新发椎体骨折发生。在为明确是否有椎体骨折而行首次脊椎影像学检查后,若再次出现提示有新发椎体骨折的状况，如身高变矮、出现新的腰背痛、形体变化或在胸部X线检查时偶然发现新的脊椎畸形，应再次进行相应的脊椎影像学检查。若患者考虑短暂停药（或药物假期），应重复进行脊椎影像学检查以明确有无新发椎体骨折；若治疗期间仍有新发椎体骨折，则表明需要更强的治疗或继
