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1、糖尿病周围神经病变多种简易感觉检查方法的评价韩亚娟朱波高方薛根明曾艳梅李际敏孟敏搞要目的：评价多种简易感觉检查方法(EST)诊断糖尿病周围神经病变(DPN)的真实性、可靠性。方法：对185例住院2型糖尿病患者进行神经传导速度(NCV)及EST检查，包括IOg尼龙丝压力觉、40g针头刺痛觉、温度觉、振动感觉阈值检查。以NCV检查作为“金标准”，分别比较各检查方法诊断DPN的约登指数及k值。结果：各检查方法与NCV检查均呈正相关(R4000)。压力觉检查约登指数、k值分别为44.67%、0.465；针头刺痛觉检查分别为40.66$、0.399；温度觉检查分别为26.13%、。278；振动感觉闷值检
2、查分别为19.29%、0.208；压力觉联合痛觉检查分别为47.76%、0.461;压力觉联合温度觉检查分别为54.70%、0.555;压力觉联合振动觉检查分别为46.89%、O482;痛觉联合温度觉检查分别为41.1优、0.402;温度觉联合振动觉检查分别为30.侬、O323；痛觉联合振动觉检查分别为38.72%、0.379o结论：10g尼龙丝压力觉联合温度觉检查其实性、可靠性最好，推荐作为2型糖尿病患者筛查DPN的常规检查方法。关健词糖尿病，2型：糖尿病周围神经病变；神经传导速度Evaluationofseveraldifferenteasysenson,testingmethodsint
3、hediagnosisofdiabeticperipheralneuropathyHANYajuan,ZHUBo,GAOFang,XUEYao-ming,ZENGYan-mei,LIJi-min,MENGMin.*DepartmentofEndocrinologyandMetabolism,NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity.Guangzhou510515,ChinaCorrespondingauthor:XUEYao-mingE-mail:hanyguannanfang163.m(AbstractObjectiveToevaluatethere
4、liabilityandvalidityofseveraldifferenteasysensorytesting(EST)methodsinthediagnosisofdiabeticperipheralneuropathy(DPN).MethodsUsingNCVasthegoldstandard,185inpatientswithIyPe2diabeteswerecheckedforNCVandEST,includingIOgmonofilament,4()gpinpricksensation,temperaturesensation,vibrationperceptionthreshol
5、d.Youdenindexandkvalueoffoursinglemethodsandtwocombinedmethodswerecompared.ResultsTheresultsofdifferentmethodswerepositivelycorrelatedwiththoseofNCVexamination(P=0.000).Youdenindexandkvalueweremonofilament44.67%0.465;pinpricksensation40.66%、0399;IemPeralUresensation26.13%、0.278;vibrationperceptionth
6、reshold19.29%、0.208;2ESTcombinedYoudenindexandkvalueweremonofilamentcombinedpinpricksensation47.76%、0.461;monofilamentcombinedtemperaturesensation54.70%、()555;monofilamentcombinedvibrationperceptionthreshold46.89%s0.482;pinprickcombinedtemperaturesensation41.16%0.402;temperaturecombinedvibrationperc
7、eptionthreshold30.48%、0.323;pinprickmbinedvibrationperceptionthreshold38.72%、0.379,ConclusionsInthisstudy,themethodofIOgmonofilamentcombinedwithtemperaturesensationhasthehighestreliabilityandvalidity.Werecommend10gmonofilamentandtemperaturesensationcombinedmethodasascreeningprocedureinthediagnosisof
8、diabeticperipheralneuropathy.IKeywordsDiabetesmellitus,type2;Diabeticperiplelneuropathy;Nerveconductionvelocity糖尿病周围神经病变(diabeticperipheralneuropathy,DPN)是2型糖尿病患者常见的慢性并发症之一，是导致糖尿病足溃疡的重要原因。目前DPN的筛查方法很多，国际上普遍将神经传导速度(nerveconductionVeIOCity,NCV)检查作为DPN诊断的金标准，但NCv检查有其自身的局限性，不适宜临床广泛使用。临床上筛查、诊断DPN,评价doi:1
9、0.3969/j.issn.1006-5725.2011.20.019作者单位：51(515广州市，南方医科大学南方医院内分泌代谢科通信作者：薛耀明Email;hanyajuannanfangDPN治疗效果以及对疾病进展的评估更多采用简便、经济的简易感觉检查方法(easysensorytesting,EST)常用的EST主要包括IOg尼龙丝压力觉检查、40g针头刺痛觉检查、温度觉检查、振动感觉阈值检查，在临床都有一定的应用价值，但相互比较的研窕较少，且结果并不一致，导致实际诊断效率差异较大，对临床选择应用造成较大困扰。本研究对185例2010年6月01日至2010年10月31日住院2型糖尿病患
10、者进行神经传导速度(NCV)及EST检查，使用上述EST单一及联合检查2型糖尿病患者DPN发病情况，以评价不同EST筛查DPN的真实性、可靠性，为EST在临床的应用提供依据。1对象与方法1.1研究对象185例2010年6月Ol日至2010年10月31日南方医科大学南方医院内分泌代谢科收治的住院2型糖尿病患者，平均年龄（53.2313.03）岁，平均糖尿病病程（6736.24）年，其中男110例，女75例。所有患者均符合1999年WHO糖尿病诊断标准及分型。排除腰椎病变、中毒性末梢神经炎、感染性多发性神经炎、慢性酒精中毒、甲状腺疾病、药物、中毒、肿瘤，以及遗传等原因引起的周围神经病变者。1.2
11、DPN诊断方法在安静的室内环境下，应用美国尼高力公司VikingQuest肌电诱发仪进行检查。皮温约为30C,室温25,测量腓总、正中神经的运动神经和正中、尺、腓肠神经的感觉神经NCV。正常参考范围参照我院肌电图室相应的正常值对照表，22条神经的异常（不包括正中神经）即判断为DpN。1.3 简易感觉检查方法1.3.1IOg尼龙丝（SemnIeS-WeinStein单丝）压力觉检查被检查者取仰卧位行压力觉检查。具体方法如下：（1）尼龙丝垂直于测试处的皮肤，施压使尼龙丝弯曲约ICn1；（2）测定下一点前暂停23s;测定时避开脱月氐；（4）测定部位是双足大脚趾、中趾、小趾、跖骨头1、3、5处及足底中
12、央、足侧面及足跟和足背，测定20个点，如不能感觉则再试1次，两次均不能感觉即判断此点为阳性，一侧仅感觉到8个或不足8个，视为异常。各个部位检查顺序随机。1.3.2 40g针头刺痛觉检查2采用40g压力针头10点法，8点为异常。1.3.3 温度觉检查3TiPThCrm温度浅感觉检查仪一端为金属（凉感觉），一端是聚脂（温感觉），患者平躺，放松，分别将两端接触患者足背皮肤进行检查，不能辨别凉温觉者为异常。1.3.4 振动感觉阈值检查4采用感觉定量检查仪进行振动感觉阈值的测定。患者放松，平躺，探头接触于大脚趾皮肤，振动的振幅从零开始渐渐增加，到了振动刚刚感觉时的点，即为感觉阈值，以振幅高于25V视为异
13、常。1.4 联合检查方法为提高筛检灵敏度，可采用联合检查以提高筛出率。同时进行几项试验，1项结果阳性就作为阳性，这种联合检查方法称为并联试验。本研究将Iog尼龙丝压力觉、40g针头刺痛觉、温度觉、振动感觉阈值检查两两组合作为联合筛查诊断结果，其中1项阳性就定为阳性。1.5 统计学处理应用SPSS13.0统计学软件，4种单一EST及2种EST联合检查与NCV“金标准”之间分别进行SPeannarI秩相关分析。用四格表分析各种检查方法的灵敏度、特异度、准确度、约登指数及KaPPa值（k值）。约登指数：是评价筛查试验真实性的指标，计算方法为灵敏度与特异度之和减去1,可用以反映诊断技术发现患者和非患者
14、的总能力，其取值范围为01,约登指数越接近1,诊断技术的真实性越高，反之越低。K值：是作为评价不同检查方法在校正机遇一致后观察两者间一致性、可靠性的指标，k值0.40.75为中、高度一致，20.75为极高的一致性，W0.4为一致性较差.2结果2.1 各检查方法与NCV检查相关性分析4种EST单一方法及2种EST联合检查方法与NCV检查之间均呈显著正相关（PR.000）,其中以Iog尼龙丝压力觉联合温度觉检查与NCV检查相关性最好（r=0.560）,见表1。表1各检查方法叮NCV检查的相关性比较检查方法压力觉检查痛觉检杳温度觉检直振动感觉阈值检查压力觉+痛觉压力觉+温度觉压力觉+振动觉痛觉+温度
15、觉温度觉+振动觉痛觉+振动觉相关系数（r）0.4970.4050.3350.2900.4840.5600.4980.4110.3560.386P值0.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0000.0002.2 各检查方法诊断DPN的真实性、一致性分析以NCV检查为诊断标准，10g尼龙丝压力觉检查的约登指数、K值分别为44.67%、0.465,与NCV检查呈中、高度一致；40g针头刺痛觉检查分别为40.66%、0.399,与NCV检查的一致性较差；温度觉检查分别为26.13%、0.278,与NCV检查的一致性较差；振动感觉阈值检查分别为19.29%、0
16、.208,与NCV检查的一致性较差；压力觉联合痛觉检查分别为47.76%、0.461,与NCV检查呈中、高度一致；压力觉联合温度觉检查分别为54.70%、0.555,与NCV检查呈中、高度一致；压力觉联合振动觉检查分别为46.89%、0.482,与NCV检查呈中、高度一致；痛觉联合温度觉检查分别为41.16%、0.402,与NeV检查呈中、高度一致；温度觉联合振动觉检查分别为30.48%、0.323,与NCV检查的一致性较差；痛觉联合振动觉检查分别为38.72%、0.379,与NCV检查的一致性较差，见表2。表2与NCV检查比较，各检查方法诊断D小的灵敏度、特异度、准确度、约登指数及k值%检查
17、方法灵敏度特异度准确度约登指数k值压力觉检查52.4492.2374.5944.670.465痛觉检查75.6165.0569.7340.660.399温度觉检杳32.9393.2066.4926.130.278振动觉检查23.1796.1263.7819.290.208压力觉+痛觉86.5961.1772.4347.760.461压力觉+温度觉68.2986.4178.3754.700.555压力觉+振动觉58.5488.3575.1346.890.482痛觉+温度觉78.0563.1169.7341.160.402温度觉+振动觉41.4689.3268.1130.480.323痛觉+振动觉
18、75.6163.1168_6538.720.3793讨论DPN的筛查方法很多，目前普遍使用NCV检查作为诊断DPN的“金标准”。但NCV对较大直径、有髓鞘的外周神经纤维的活动较敏感，对细小、无髓鞘的外周神经纤维的病变欠敏感，而DPN早期病理改变以神经末梢和小纤维改变为主，故导致部分临床有明显末梢神经病变症状的患者漏诊。此外NCV检查价格昂贵、检查耗时，因此不适宜临床广泛筛查使用。近年来形态学的诊断方法发展迅速，通过活组织检查可以直接观察神经结构，判断神经病变是否存在，神经的受损性质及其严重性，从而对糖尿病神经病变有一个客观的评估。主要包括神经活检及皮肤活检，但因是创伤性检查，目前只限于研究。各
19、项临床评分系统如多伦多临床评分系统、密西根神经病变筛选表等，虽具有一定的有效性并可以量化和评估糖尿病神经病变的严重程度，但一般都很费时、费力，临床应用价值不大。目前临床上筛查、诊断DPN,观察、随访DPN患者病情变化更多采用的是EST,更为简便、经济，患者接受度更高，利于临床推广。单丝是由一系列不同口径的尼龙丝组成，可以评估患者的表皮压力觉，常被用来评价大神经纤维的功能，筛查糖尿病患者足部保护性感觉的缺失。单丝有不同的规格，其中5.0710g单丝最常用。国外文献提示IOg尼龙丝检查可有效预测足溃疡的发病风险，其灵敏度可高达86.0Qloo.0%,特异度为55.0%77.7%56。然而,由于采用
20、的“金标准”及检查部位不同，IOg尼龙丝压力觉检查诊断DPN的敏感度为30.0%56.0%不等。由于本研究采用LeOnard等7)研究中的20个测量点，故Iog尼龙丝压力觉检查虽特异度很高(92.23%),但灵敏度较低(52.44%),该结果与日本Kamei等8报道相似。这提示IOg尼龙丝压力觉检查可能不适合DP的早期筛查，而更适合用于其晚期评估足部病变。木研究还显示，10g尼龙丝压力觉检查与NCV检查的相关性(r=0.497)、真实性(约登指数=44.67%)及可靠性(k=0.465),均优于其他3种EST检查方法，是良好的筛查DPN的单项评价指标。40g针头刺痛觉检查主要用于检查小神经纤维
21、功能，本研究中其灵敏度较高(75.61%),与NCV检查呈正相关，提示可用于DPN的早期筛查，可靠性(k=0.399)虽高于温度觉、振动感觉阈值，但仍较差，与Kamei等报道相似。温度觉检查可以评估有髓鞘或无髓鞘的小神经纤维功能，振动感觉阈值检查可以评估有髓鞘的大神经纤维功能，本研究中两者灵敏度均较差(分别为32.93%、23.17%)、特异度均较高(分别为93.20%、96.12%),提示两者可能主要用于晚期DPN评价。因上述4种EST单一方法诊断DPN的灵敏度偏低，故本研究还将压力觉检查、痛觉检查、温度觉检查、振动觉检查进行2种方法联合筛查DPN比较，其中压力觉联合温度觉检查相关性(r=0
22、.560)、真实性(约登指数=54.70%)、可靠性(k=0.555)均高于其他两种联合及单一筛查方法，且较单一检查具有更高的准确度(78.37用)，并可提高DPN的筛检率及综合评价DPN患者小神经纤维及大神经纤维的功能，国内外并未见类似报道。总之，本部分研究显示：单一EST检查诊断DPN显示出不同的诊断价值，而部分EST联合检查比单一EST检查诊断DPN显示出了更好的真实性及可靠性，其中IOg尼龙丝压力觉联合温度觉检查真实性、可靠性最好，且操作简便易行，检查时间较短，检查时患者无任何痛苦，可反复多次检查，并能缩短确诊时间，降低各项检查成本，并不会影响诊断的真实性及可靠性。因此，作为临床筛查手
23、段，建议广大基层医院采用方便、省时、经济的简易感觉检查方法，可根据筛查需要选用不同的手段和组合方式，并定期进行复查。但如需要全面了解糖尿病周围神经功能受损情况，仍应简易感觉检查方法和NCV检查相结合使用。41 HermanWH.KennedyL.Underdiagnosisofperipheralneuropathyintype2diabetesJ.DiabetesCare,2005,28(6):1480-1481.2 PaisleyAN,AbbottCA,VanSchieCH,etal.AcomparisonoftheNeuropenagainststandardquantitativese
24、nsory-thresholdmeasuresforassessingperipheralnervefunetionJJ.DiabetMed,2002,19(5):400-405.3 MatsutomoR,TakebayashiKASOY.Assessmentofperipheralneuropathyusingmeasurementofthecurrentperceptionthresholdwiththeneurometerinpatientswithtype2diabetesmellitusJ.JIntMedRes,2005,33(4):442-453.4 JuradoJ,YbarraJ
25、,PouJM.Isolateduseofvibrationperceptionthresholdsandsemmes-weinsteinmonoillamentindiagnosingdiabeticpolyneuropathy:theNorthCataloniadiabetesstudy*,J.NureCiinNorthAm,2007,42(1):59-66.5 PerkinsBA1OlaIeyeD.ZinmanB,etal.SimplescreeningtestsforperipheralneuropathyinthediabetesclinicJ.DiabetesCare,2001,24
26、(2):250-256.6 KUmarS,FernandoDJ,VevesA,etal.Semmes-Weinsteinmonofilaments:asimple,effectiveandinexpensivescreeningdeviceforidentifyingdiabeticpatientsatriskoffbtulceration(J.DiabetesResClinPract,1991,13(1-2):63-67.(7JLeonardDR,FaroogiMH,MyersS.Restorationofsensation,reducedpain,andimprovedbalanceins
27、ubjectswithdiabeticperipheralneuropathy:adouble-blind,randomized,placebo-Controlledstudywithmonochromaticnear-inIraredtreatmentJ.DiabetesCare.2004,27(1):168-172.8KameiN.YamaneK.NakanishiS,etal.EffectivenessofSemmes-WeinsteinmonofilamentexaminationfordiabeticperipheralneuropathyscreeningJ.JDiabetesCo
28、mplications,2005,19(1):47-53.(收稿：2011-06-01编辑：李强)21-三体综合征新生儿合并乳糜胸1例患儿男，生后17d,因“发现皮肤黄染13d”入院。患儿系GlPl,孕40周于外院顺产娩出，评分不详，出生体重3050g,生后第4天开始母乳喂养，奶量完成欠佳，第4天开始出现黄疸，逐渐加重。入院查体：先天愚型面容，反应般，哭声低下，鼻梁低平，眼裂小，眼距宽，双侧外眦上斜，前囱平软，全身皮肤黏膜中度黄染，巩膜黄染，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率124次min,律齐，心音有力，未闻及明显杂音，腹软，脐周无红肿，双侧通贯手，四肢肌张力可，原始反射存在。入
29、院诊断新生儿高胆红素血症，21-三体综合征。入院后完善相关检查，急诊生化示总胆红素300口molL,非结合胆红素298.411lL,染色体核型分析47,XY+21,血常规示血红蛋白172gL,白细胞7.9X10/L,中性粒细胞50.6$,网织红细胞】.0乐入院后予以抗感染治疗，纠酸、光疗退黄等对症支持治疗，患儿皮肤黄染逐渐减退，病程第2天患儿开始出现呼吸稍促，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，急诊胸片示左肺透亮度减低，病程第3天患儿突doi:10.3969/j.issn.1（X）6-5725.2011.20.020作者单位：200065上海市，同济大学附属同济医院儿科张敏魏东唐晋清然出现烦躁不安，口唇
30、发组，气急，可见吸气性凹陷，呼吸70次min,心率增快达200次min,未闻及明显杂音，肝脏肋下3cm,予以面罩吸氧，镇静强心利尿，加强抗感染，营养心肌等对症支持治疗患儿症状有所缓解，病程第4天患儿再次出现明显呼吸急促，心率加快，复查胸片示左肺片状致密影，后确诊为21-三体综合征合并先天性乳糜胸，予以引流乳糜液、呼吸支持等治疗后好转。讨论21-三体综合征是由染色体异常所致，临床主要特征为智能障碍、特殊面容和体格发育落后，并可伴发多发崎形，常见畸形为先天性心脏病，其次是先天性消化道畸形、视力障碍和甲状腺功能减低等。50%患儿伴有先天性心脏病，胃肠道畸形高于群体发病率，而合并乳糜胸国内外报道较少见
31、。新生儿乳糜胸是由于各种原因引起胸导管或胸腔淋巴管破裂使淋巴液漏入胸腔所致，其发病率估计为出生婴儿中的1/10000至NICU中的1/2000,临床较少见。国外报道乳糜胸的最小年龄多见于3个月左右，1个月以内的新生儿极为罕见，乳糜胸病死率可达20与50%,病情迁延引起严重呼吸、营养和免疫障碍。新生儿乳廉胸的病因有：先天性、创伤性、栓塞性、自发性（原因不明，占大多数）。先天性乳糜胸多数出生后不久发现单发或多发乳糜疹，通常由于淋巴系统发育异常造成，包括淋巴管瘤和淋巴管扩张。在胚胎发生上，胸导管原本是双侧结构，经过一定程度的闭合、退化，在发育过程中就可能发展成不同的解剖学类型，伴有许多的淋巴静脉吻合
32、口，如果淋巴管阻塞或淋巴液引流受阻，则异常发育的淋巴管易破裂形成乳糜胸。但至目前为止，乳糜胸与21-三体综合征关系尚不明确。21-三体综合征患儿较易合并脏器畸形，我们推测该患儿有可能合并先天性淋巴系统发育畸形而引起乳糜胸，UgraS等报道Down综合征可能合并先天性乳糜胸，与我们临床病例报道一致。21三体综合征无特殊治疗，而乳糜胸大多预后较佳。该病例患儿病程中出现气急，呼吸困难，进行性加重，而胸片早期症状不典型，结合患儿有21-三体综合征病史，极易考虑到患儿是否有先天性心脏病，是否为肺炎合并心衰，而乳糜胸是新生儿呼吸窘迫鉴别诊断中罕见的疾病，临床医师必须警惕此病，否则容易误诊，若得不到及时诊断和治疗，可发生各种严重并发症而危急生命。（收稿：2011-05-17编辑：黄月薪）
