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1、项目编号:组建佛山市工程技术研究中心申报书（2022年度）项目名称：依托单位：工程中心性质：口公益类口企业类（设置单选按钮）研究开发方向：通信地址：联系人：联系手机：申报日期：年月日下拉菜单：禅城区经济和科技促进局推荐部门:南海区科学技术局顺德区科学技术局高明区经济和科技促进局三水区经济和科技促进局佛山市科学技术局二O二一年制承诺书本单位承诺遵守相关文件规定，并自愿作出以下声明：1、本单位经营规范，无违纪违法行为。2、保证全部申报材料真实、完整、有效，且纸质材料与电子材料保持一致。一旦发现有虚假信息，本次申请无效，自动作废。由此产生的法律责任及其他所有后果，本单位将全部承担。3、保证按照规定接
2、受主管部门组织的动态评估工作，以及按时报送市工程技术研究中心建设的相关材料。4、主动配合主管部门/财政/审计或其委托的第三方评价机构开展监督检查和绩效评价。VX5、本单位同意将本申报材料向依法依规的审批工作人员和评审专家公开，对依法依规审批或评审过程泄露的信息，佛山市科学技术局免予承担责任。.16、本单位承诺所申报项目无下列情形之一，如有本单位承担由此产生的全部责任，、(1) 知识产权争议；(2) 到期未申请验收或者验收未通过的项目。7、本申请材料仅为申请项目制作并提交，已自行备份，不再要求佛山市科学技术局予以退还。特此承诺。申请单位盖章：法定代表人签章:一、依托单位基本情况依托单位法人代表通
3、信地址单位类型联系人单位官网成立时间职工总数单位情况简介（500字左右）下拉菜单：企业、高校、医院、科研院所、其他统一社会信用代码所属技术领域联系电话电子邮箱从事工程技术研究人员总数二、依托单位经济效益与研究开发经费情况申建企业类市工程中心填写年份总产值（万元）销售额（万元）研发经费（万元）研发经费占销售额比重（%）201920202021是否属4F芯片、人工智能、生物医药、软件、创意设计及研发服务类企业必填选项按钮：是、否是否属于高新技术企业必填选项按钮：是、否上一年度经济效益项目单位数额产品总利润万元新产品产值P万元新产品销售额,万生总出口额Z万美元利税、万元申建公益类市工程中心填写科研院
4、所填写：近三年在该领域研发经费情况年份投入总额（万元）占全年收入总额比重（%）201920202021其他类型单位填写：近三年在该领域承担的各级政府科研项目经费总额年份经费总额（万元）项目级别立项单位2019（该列设置多选按钮：国家、省、市、区）20202021三、依托单位人员情况表项目单位数量职工总数人高级职称人全体中级职称人人员博士人硕士人外聘技术顾问人四、工程中心人员情况表专职科研人员总数人企业类填写专职科研人员拥有本科（含）以上学历或中级（含）以上职称的人员数量人公益类填写专职科研人员拥有硕士（含）以上学历或中级（含）以上职称的人员数量人项目单位数量高级职称人中级职称初级职称人博士x人
5、硕士k人本科人工程中心主任姓名性别年龄职务职称学历现从事专业在工程中心承担任务所在单位（全称）签名工程中心主要人员（最多写10个，全部专职研发人员清单可在组建方案或附件列举）序号姓名性别年龄职务职称学历现从事专业在工程中心承担任务所在单位（全称）签名12345678910五、基建条件及仪器设备情况固定资产总值（万元）工程试验用房（平方米）办公用房（平方米） 研发仪器设备装备 总值（万元）序号主要从事研发的仪器设备装备情况（最多填写10个，按原值从高到低填写，全部研发设备的清单可在组建方案或附件列举）名称原值（万元）型号123456789购置日期 （年月日）10仪器设备装备总数（台）七、依托单位
6、工程技术研究开发能力和水平近三年来开展的主要研究开发项目清单（最多填写10个项目，全部研究开发项目清单可在组建方案或附件列举）项目名称立项部门、计划类型开始时间结束时间其中主要开展产学研合作情况序号项目名称合作单位项目经费（万元）起止时间累计获得省级（含）以上科学技术奖励情况序号项目名称奖励类别及等级获奖年度近三年新产品清单产品名称批准部门批准年度累计销售额备注注：若该产品曾列入国二省级好产国、技改计划，请于备注栏列明年度及计划类别和项目编号近三年成果转化情况序号成果名称转化方式转化效益寸该列做下拉菜单：Lj自行投资2.转让3.许可4.作价入股5.共同转化6.其他获得自主知识产权情况序号知识产
7、权名称类别获取（授权）年度注：类别指发明专利、实用新型专利、外观设计专利，及某些行业批准的具有自主知识产权意义的国家级证书如新医药、新农药、软件著作权、经国家或省审（鉴）定的动植物新品种等。上表均可自行添加行数。八、工程中心建设投资预算九、项目建设计划进度上表均可自行添加行数。十、中心建成后的水平和目标H、审核意见申报单位意见：单位负责人（签名）：（单位盖章）日期：年月日区科学技术局（经济和科技促进局）意见：单位负责人（签名）：（单位盖章）日期：年月日市科学技术局审核意见：单位负责人（签名）：（单位盖章）日期：年月日十二、附件清单附件名称和要求市工程技术研究中心组建方案是否必要上传是企业营业执
8、照或事业单位法人证书有资质的第三方出具的企业上一年度财务审计报日告或单位提供的财务报表正上一年度研发经费投入证明材料：申报单位年度审计报告（需披露研发经费数据）、企业研究开发费4 用专项审计报告、研发经费加计扣除审计报告、高是企认定研发经费审计报告，以上资料任意提供一项即可。、工程中心专职研发人员证明材料：专职研发人员清5 单；管理办法要求的学历及职称证明材料；近半年是社保或纳税证明或劳务合同等专职人员证明材料。研发仪器设备原值证明材料：研发设备清单；购买6 发票或购买合同或专审报告或其他设备原值证明是材料任意一项即可。研发活动证明材料：项目清单（需体现项目名称、项目组成员、项目经费投入等相关
9、内容）；科技项目目证明材料（立项文件、项目合同、中期评估报告正或结题验收报告等任意一项）。管理机制证明材料：管理制度清单；相关制度等证日明材料。一无成果转化证明材料：成果来源可从知识产权、技术诀窍、项目立项证明等方面提供证明材料；转化结日果可从生产批文、新产品、新技术推广应用证明、无产品质量检测报告等方面提供材料。ia高新技术企业证书（属于建设期内的高企必益上才10传）否11科学技术成果鉴定证书否技术合同否13检测报告否14查新证明否15新药证明否16通讯电力入网证否17生物新品种、农产品、农药登记证否18特殊产品生产许可证否19企业各出资方意见否20各类获奖证书否21列入国家计划文件或证书_、否22环保证明否23用户意见否24其他否注意：依托单位出具的材料，上传系统时需加盖单位公章（建议盖封面和骑缝章后上传）
