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1、超声在诊治胎盘植入中的应用现状与进展张洁莹，万辉，谟海娟，杜建文，芦钺，王洪1.承德医学院，河北承德067000；2.承德市中心医院妇科，河北承德067000；3.承德市中心医院超声诊断科，河北承德067000胎盘植入性疾病(PlaCentaaccretaspectrumdisorders,PAS)主要是指胎盘组织不同程度侵入子宫肌层的一组疾病。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的深度，将胎盘植入分为3类：(1)胎盘粘连(PlaCentaaccreta,PA),即胎盘绒毛单纯黏附于子宫肌层表面。(2)植入性胎盘(PlaCentaincreta,PI),即胎盘绒毛深入子宫肌壁间。(3)穿透性胎盘(PIaC
2、entapercreta,PP),即胎盘绒毛穿过子宫肌层到达或超过子宫浆膜面1。一个胎盘可以同时存在这3种类型的植入，诊断时需注意2。胎盘植入会导致产后出血、子宫切除、产褥期感染、孕产妇死亡等严重不良妊娠结局，危害母婴生命安全3。PAS的临床表现多不典型，且缺乏检验标志物，无创、高效、诊断准确性较高的超声成为PAS的首选检查方法，但常规超声存在一定局限性，超声检查新技术在诊治PAS中展现出了较高的临床应用价值和研究前景，本文主要介绍超声检查新技术诊治PAS的研究进展。3.2超声造影利用子宫肌层与胎盘血流的特点，通过造影剂增强血流的背向散射，提高微血管的显示率，清晰显示胎盘-子宫界面、植入的部位
3、和深度7,18oWindrim等19第一次将超声造影(ContraStenhancedultrasound,CEUS)用于产前诊断PAS,胎盘植入部位丰富的血流和侵入子宫肌层的深度能在超声造影中实时可视化显示，造影剂未出现在胎儿脐循环中，提示胎盘屏障能阻止造影剂进入胎儿循环。因尚不明确产前使用造影剂检查是否会对胎儿产生不良影响，超声造影主要应用于诊断产后PAS。当残留胎盘与子宫肌层回声相似、残留胎盘出现机化血供减少时，常规超声难以反映其真实血流情况和植入深度；超声造影通过显示病灶内部和周边的血流灌注对比、子宫肌层内出现高增强、病灶处边界不规整以及病侧子宫肌层较对侧变薄等造影表现,清晰定位残留胎
4、盘位置、边界、范围，提高产后PAS诊断准确性20,21o有学者22使用阴道2D-CEUS联合3D-CEUS诊断产后胎盘植入，临床诊断符合率较高(97.4%),优于阴道2D-US(86.1率,三维造影能从立体的角度显示病灶的微循环灌注，经阴道的检查避免了腹部脂肪及呼吸运动导致的衰减和伪像，提高了诊断的分辨率和准确性。3.3超微血流成像作为一种新的彩色血流成像技术，超微血流成像(superbmicrovascularimaging,SMD能将低速血流的多普勒信号同组织运动产生的多普勒信号相区分，清晰显示低速血流图像23。Hasegawa等24研究首次证实了SMI在产科中的临床价值和未来潜力。目前S
5、Ml用于胎盘植入的研究仍较少，可进一步探索其在PAS中的应用价值。李宁宁等25发现相较于CDFI和高级动态血流成像，SMI技术可优化胎盘血管、微细血管、低速血流的显示率，SMl模式下的血管条数与胎盘血管密度相一致。Horinouchi等26提出SMI诊断胎盘植入的超声新标准：蜕膜血流信号的缺失，他们使用SMI技术观察到子宫肌层和胎盘之间有一薄层血流信号，即蜕膜组织血流，并可探及局限于该层的小搏动点（代表绒毛间隙中来自螺旋动脉的射流），正常胎盘下方有子宫肌层和蜕膜层双层血流信号，该研究中他们发现子宫肌层薄、胎盘后间隙消失部位（术后病理证实为胎盘植入）有3种血流模式：双层血流信号、单层血流信号、血
6、流信号缺失，分别对应于术后病理：子宫肌层和蜕膜组织均存在、仅存在子宫肌层，以及子宫肌层和蜕膜组织均缺失，胎盘植入部位蜕膜组织的缺失通常只能在术后病理检查中发现，使用SMI技术可以通过超声检查得到等同于病理检查的结果。3.4 超声弹性成像通过对组织施加激励时，不同弹性系数的组织会产生不同的形变，形变更易发生于较软的组织，利用超声弹性成像（UItraSoUndelastography,UE）技术获得组织形变前后的回波信号，获得组织的弹性值，再经彩色编码将组织受激励前后回波信号的变化用不同的颜色表示，以反映不同的组织硬度27。胎盘组织的病理生理变化会导致其弹性产生相应的变化。SWE成像方式可定量测量
7、胎盘硬度，在未来可作为评估胎盘功能的新方法28,29oCinl等30在一项前瞻性研究中使用VTQ技术（VirtUaItouchquantificationtechnique）测量剪切波速度来评估胎盘的各个区域（胎盘内、中、外1/3）的弹性成像，发现PAS组的AFRI（acousticradiationforceimpulseelastography)评分均高于非PAS组，可能是PAS绒毛侵袭能力增强,血管密度增加，胎盘变硬，因此出现AFRl评分的增高；VTQ技术的使用可能有助于早期预测PAS,可进一步研究VTQ技术评估胎盘弹性在预测PAS中的价值。国外学者31的前瞻性研究发现PAS组母体面、胎
8、儿面ARFI值及二者ARFI平均值均明显高于非PAS组，虽然弹性值在PA、PI、PP组之间没有明显差异，但是PP组的弹性值最高，因为PP的血管化程度最严重。在怀疑患有PAS的情况下，可使用超声弹性成像技术提高诊断准确性并预测侵入深度。3.5 高强度聚焦超声技术高强度聚焦超声(highintensityfocusedultrasound,HIFU)技术将超声波聚焦于靶区组织，利用超声波的组织穿透性、聚焦性、能量沉积性，用特定的超声波换能装置，使超声波束穿过软组织而聚焦于靶组织区域，瞬间引起局部高温(60100。0,利用声波的热效应、机械效应和空化效应治疗疾病，是一种非侵入性、潜力巨大的治疗肿瘤和
9、一些非肿瘤疾病的方法32,33。HlFU具有无创、高效、实时、患者痛苦小、治疗后恢复快等优点，且对卵巢功能无明显影响，能够最大限度保留患者生育功能33-35。付晓敏等33对22例经阴道分娩后诊断为PAS者采用HIFU治疗，20例患者治疗后自行排出坏死胎盘组织，2例未自行排出者，行清宫术后未残留胎盘组织，治疗1周后血清B-HCG显著降低或恢复正常，胎盘植入区域经CDFl或MRl增强检查未见明显血流信号或明显强化，后期随访18例患者月经复潮,1例再次宫内妊娠。官孝萍等34对比单纯HIFU治疗与HIFU联合清宫治疗产后PAS,发现两组疗效相当，单纯HIFU治疗组26例均自行排出病灶组织，1例治疗后5
10、个月再次受孕并成功分娩，PAS病灶对HlFU治疗很敏感，病灶易坏死，单纯使用HIFU治疗PAS可避免清宫可能导致的大出血、子宫穿孔等风险。但目前HIFU治疗的临床研究仅限于顺产的胎盘植入患者，尚缺乏对穿透性胎盘植入、剖宫产后胎盘植入的研究。刘兴兰等36对比HIFU与子宫动脉介入栓塞(UAE)治疗剖宫产切口部妊娠(CeSareanscarpregnancy,CSP)的再妊娠结局，发现UAE组的复发性CSP发生率为23%,高于HIFU组(5%),但差异无统计学意义，提示UAE可能增加复发性CSP风险，且UAE组会增加再妊娠时发生前置胎盘、胎盘植入、早产、分娩出血等风险。综上所述，超声新的检查方法联合常规超声能提高PAS诊断准确性,明确胎盘植入深度，但目前超声新技术对PAS的研究较少、样本量小,未来需要开展更深入的大样本、标准化研究来提高诊断PAS的准确性并提升评估植入严重程度的能力。利用超声的热效应将超声用于产后胎盘植入的治疗，表现出了良好的治疗效果，但HIFU的治疗纳入标准很严格，适用性不广泛，剖宫产史作为胎盘植入发生的独立危险因素，目前缺乏HIFU治疗剖宫产后胎盘植入的研究。随着我们对胎盘植入病理生理机制更进一步的探索，超声一定能在诊治胎盘植入方面发挥出更大的价值。
