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违纪学生处分呈报表院（系）年级班年月日姓名性别民族出生年月政治面貌学生类别学号宿舍号联系电话职务曾有无处分家姓长家长联名系电话家庭住址学生违纪详细情况班主任：签字：年月日签字：年月日盖章签字：年月日盖章签字：年月日备注1.违纪事实一栏必须写明时间、地点以及平时表现情况，可附材料。况2.必须附个人检查，与违纪有关的旁证材料。3.本表一式两份报学生处，审批后一份留学生处，一份归学生档案。H114.此表全部由院系组织填写，不得有违纪学生本人填写。5.此表A4纸正反面打印。
