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1、阿尔茨海默病诊断和治疗指南痴呆患者在65岁及以上人群中占5.4%,患病率随年龄增长而不断升高，其中以AD为主。欧洲痴呆研究协会与欧洲AD协会合作研究发现，目前在欧洲有845万人患有AD。痴呆给社会造成了严重的经济负担，整个欧洲每年为此花费约1410亿欧元，其中56%为非正式护理花费。每年痴呆患者的花费为21000欧元，因病致残约为350/10万人，相比之下，糖尿病为247/10万人。随着人类寿命的延长，预计未来30年痴呆患者数将成倍增长。早发型AD（年龄65岁）值得特别关注，因为这种情况遗传易感性强。具有不同的临床和认知表现，与晚发型病例比较。其病程进展更快。另外患者可能仍处在劳动和生育年龄。
2、因此对早发型AD需要特殊处理。一、临床诊断患者和知情人提供的病史应该集中在受损的认知领域、疾病进展过程、日常生活能力的损害及任何相关的非认知症状。既往病史、伴随疾病、家族史和教育史是病史的重点。神经系统检查和全身体检对于区分AD与其他原发性退行性和继发性痴呆及伴随疾病尤为重要。虽然目前尚无循证证据显示使用特定的常规血液检查对痴呆的评价有用,但这些检查有助于排除伴随疾病。专家建议应检查维生素BI2、叶酸、甲状腺素、血钙、血糖、全血细胞计数、肾功能和肝功能是否异常。对于高危人群或提示有临床症状的人群应进行梅毒、伯氏疏螺旋体和人体免疫缺陷病毒血清学检查。（一）认知功能评估进行AD神经心理学测评有两个
3、主要原因：（1）痴呆的诊断需要多项认知缺陷的证据；（2）所有主要类型的痴呆初期都有其受损解剖定位,通过相应的神经心理障碍的典型模式所反映。通过筛查性工具对认知功能进行全面检测，找到需要详细检查的患者。再通过一整套神经心理学测验进一步进行评估，包括记忆力、执行功能、语言、运用和视空间能力。最常用的筛查工具是简易智能状态量表（MMSE）（I级）。对于教育程度较高的个体，应将标准界值从24分提高到27分，对于母语是其他语言或教育程度较低者应调低界值。早期AD患者主要有定向能力和记忆力损伤，而FTLD患者主要表现为言语早期障碍，DLB患者则存在视空间方面（五角形）的问题。表1中给出的其他神经心理学或临
4、床筛查工具（In级）对AD诊断具有相等或更高的准确性。I.记忆功能：应对记忆力，尤其是情景记忆进行系统评估（I级），早期AD记忆最常受累，是内侧颗叶（内嗅皮质、海马）萎缩的结果，而记忆提取主要依靠额叶和皮质下结构，AD早期则受影响较少。CVLT或Buschke自由回忆和线索选择性提醒回忆测验可鉴定是否为早期AD；RAVLT可以区分AD和非痴呆患者，或鉴别AD和其他类型痴呆患者，诊断准确率为83%86%。尤其是RAVLT延迟自由回忆严重损伤（0分）对AD诊断的特异性高达97%（I级）。受损程度较轻的个体，易存在诊断问题，因为抑郁、焦虑及注意力缺陷都会导致记忆编码受损。轻度AD患者的自由回忆和线索
5、回忆的测验结果不同，Vogel等发现线索和自由回忆的灵敏度和特异性相同，而IVanOiU等发现线索回忆测验是轻度AD最好的预测因子，Salmon等发现逻辑记忆测验中的延迟回忆和5词测验具有较高灵敏度和特异性。语义记忆（语义流畅性测验、图片命名任务、词语和图片定义）测验显示AD存在语义记忆损伤，其中语义性痴呆（SD）患者的语义记忆损伤尤为严重。2 .执行功能：执行功能障碍是FTLD和VaD的典型特征，比情景记忆障碍更为突出，早发型AD也较为多见（In级）。皮质下或额叶病变可导致言语流畅性降低、WCST的持续反应、连线测验1AD认知功能评估艮度除号性文R!SCli不工具MMSE8%85%（合生与非
6、梅呆W年人比收）76%IO%1min93%93%（AD与各集弹需翱*祟比校）ACEMH89%（AD与健财隙W真他英R痴呆比夏）M（）CA9090KADMCI比栽）NUtuiDRS8S8S%（ADyFTD比卷）仲67%97三*AD与原比牧）CERADftaw%81M0命名核空何处力BVRT执行功能官语值抬性WCSTTMTSoOOPe（K注:AB为AddenbrookeUA*MOCA为鲁仲利尔认知Wf式；MAtgDRSMatUs星停定IbCERAD为美BlAD合费idHFCSRT为白Cb囿忆Ioe京速算性园忆测IhCVLT为加州旨高学用网*：RAVLT为R”所比*由学习M*,BVRT为率餐我算保持
7、，验,WCST力WMCgam卡片分类别险,TMT为逢次嵬加工速度下降及StrooP测验自动反应抑制缺陷。3 .语言（理解和表达、阅读和写作）、运用和视空间能力：痴呆各类型和不同时期有不同程度损害，主要与皮质受损有关。早期AD常在Boston命名测验或等级命名测验中表现出明显障碍。Benton视觉保持测验高错误率甚至在AD诊断的10年前即可预测疾病。AD的失用症研究很少，但失用症严重程度与日常生活能力减退相关性很高QAD评定量表认知部分（ADAS-cog）是一个包含11个项目的认知能力成套测验，专门用于检测AD严重程度的变化，主要用于临床试验，但对诊断无帮助。（二）日常生活能力的评估从认知功能下
8、降到ADL受损才能诊断痴呆。私人或医院护理评价也需要ADL量表。ADL分为基本活动（如洗澡、如厕）和工具性活动（如购物、理财）两大类，后者更易受疾病早期认知功能下降的影响。ADL评价没有“金标准”。除了12个系统评价量表外，痴呆功能障碍评价知情人问卷和BriStOIADL是最常用量表。ADL广泛用于临床痴呆严重程度的评价。Blessed-Roth痴呆量表和老年人认知功能减退知情问卷对于检测痴呆也有帮助。AD8是简短、灵敏的知情问卷，能准确区分非痴呆和痴呆个体。在询问记忆、问题解决能力、定向和ADL问题时，要求被访者回答是或否、有或无改变。（三）行为和精神症状的评估痴呆的行为和精神症状（BPSD
9、）被用于描述痴呆的非认知症状（淡漠、精神病、情绪和多动行为），多数痴呆患者和35%75%的MCI患者在疾病发展过程中都会出现BPSD（I级），因此神经精神病学症状检测很必要。BPSD会导致认知功能和日常能力下降、生活质量降低、住院率升高，但应排除躯体伴随疾病和环境诱发的可能。些信度和效度良好的量表用于测查BPSD及治疗后改变情况。这些量表要求知情者报告。包括神经精神症状问卷和CERAD痴呆行为评定量表（CERAD-BRSD）oCorne11痴呆抑郁最表（CSDD）综合了看护者和患者访谈结果，侧重评价痴呆的激越和抑郁表现，15项老年抑郁量表（the15-itemgeriatricdepressi
10、onsCale）已被验证可用于AD抑郁症状评价。而CSDD灵敏度和特异性更高，但与痴呆的严重程度无关。（四）伴随疾病的评估AD患者（尤其老年患者）常有伴随疾病，如抑郁、心血管和肺部疾病、感染、关节炎、其他神经紊乱、睡眠障碍、跌倒、尿失禁及药物相关不良反应。AD伴随疾病与认知状态有密切的相关性，准确找出相关疾病并及时进行干预，可能会改善AD患者的认知状态。四、AD的管理AD管理第一步即是准确发现并诊断疾病，然后采取适当的方式及时向患者及其他人沟通诊断结果。公布诊断可降低患者及其看护者的抑郁和焦虑情绪（11级）。多数轻度痴呆患者都希望完全知悉，75%的看护者希望他们的亲属获知情况。不同种族、文化和
11、宗教上的差异可能影响如何告知及告知内容。应当给患者提供必要信息以供其决策和提前做计划，让患者有机会参加期望的活动，最大限度给予自主权和选择权。包括决定是否在知情同意书上签字参加研究项目和尸检等。在诊断时有几个问题需要说明。包括向患者和看护者说明关于疾病及发展过程的详细、可理解的信息，仔细评价有无伴随疾病，考虑提供患者可能会需要的其他服务。包括社会服务、智力刺激、职业治疗、物理治疗、对话和语言治疗（IV级）。职业治疗有利于促进患者的日常活动功能并减少对非正式看护的需求（II级）0需要指出一些医学法律问题，驾驶行为通常需要立即引起注意，并根据所在国家的法律框架采取措施。对看护者的支持包括为其提供A
12、D相关知识的教育、参加可能对其有所帮助的同伴互助小组。看护者紧张和抑郁情绪比较常见，这时应加强对看护者的支持和咨询，或者叮能需要对其抑郁症状进行专门治疗。在随机对照试验中发现，为看护者提供标准教育或支持资料能够减少看护者的精神症状，延缓患者的住院治疗时间（I级）。AD管理应包括对随访做出明确安排、定期监测药物反应和药物不良反应，及痴呆严蕈程度的改变（使用诸如MMSE等量表）。对伴随疾病（包括看护者应激）发展的再评价应成为AD管理中必不可少的一环。（一）AD的一级预防AD一级预防指预防认知功能正常的个体未来出现痴呆，这也是AD管理的终极目标。现已确认AD的一些危险因素。虽然有蝗凶素是无法改变的（
13、如年龄、性别和基因型）。通过一些流行病学研究结果已经证实了可以改变的危险因素，包括血管性危险因素（高血压、吸烟、糖尿病、心房颤动和肥胖）和头部外伤，而保护因素包括使用降压药、非幽体类抗炎药、他汀类药物、激素替代治疗、高等教育、节食、锻炼及参与社会益智活动。但是，改变这些因素是否确实会降低痴呆风险尚未可知。一项荟萃分析结果显示，无充足的证据表明推荐使用他汀类药物降低AD风险，但是大样本、前瞻、安慰剂对照的女性健康倡导记忆研究结果显示，绝经后妇女使用雌激素加孕激素与痴呆风险显著提高有关（I级）。迄今为止，研究最为明确的危险因素即治疗高血压以预防包括AD在内的各种痴呆，但多数随机对照研究冈出现心血管
14、事件而提前停止，这些试验对于检测痴呆发生率差异的把握性不足。一项高龄老年人治疗高血压的试验得出了类似的结论，并且相关研究的荟萃分析结果也支持治疗高血压能显著降低痴呆危险（I级）。但是抗高血压治疗需要一睦持的时间尚不清楚。也不确定对AD患者进行包括高血压在内的血管危险因素治疗能否改变疾病进程。目前，对于痴呆预防还不能给出明确建议。（二）AD的二级预防AD的二级预防指预防已经表现出一些认知损伤的非痴呆个体发展为AD0在这方面研究最多的就是MCl患者。有几项胆碱酯酶抑制剂（ChElS）的RCT试验对MCl群体进行了研究，但多数都以转化为痴呆告终。其中一项荟萃分析总结了8项试验，涉及全部3种ChEls
15、,治疗时间从16周到3年不等，治疗组与安慰剂组问在AD转化率上没有差异（I级）。阿司匹林、抗炎药和维生素E对MCI的预防试验为阴性结果（I级）。大样本试验结果显示银杏对预防AD无效（I级）。因此，至今尚未证实有能有效预防或延缓MCl个体发展为AD的治疗手段，反而有证据表明ChEIs、维生素E、银杏和抗炎药对其没有明显帮助。五、已被证实有效的AD的治疗方法（一）胆碱酯酶抑制剂（二）美金刚（三）对行为和精神症状的治疗对BPSD的管理首先应仔细查找诱因和（或）加重因素，包括环境线索、生理问题（感染、便秘）、药物及抑郁和（或）精神病。BPSD的试验表明安慰剂效应高。因此如有可能应首先尝试使用安全的非药
16、物管理（教育、锻炼、芳香治疗、感觉刺激、个性化音乐），因为症状可能会在短时间内自然消失。ChElS和美金刚对于轻度BPSD的疗效如前所述,最近一项临床随机对照研究结果显示多奈哌齐治疗中到重度AD的激越症状无效。无论是传统的还是非典型抗精神病药物都能减少BPSD,尤其是利培酮对激越攻击性精神症状已证实有效。但抗精神病药物都有可能较严重的不良反应，多数都会提高脑卒中危险、增加病死率和患帕金森病及认知障碍的概率，用药需谨慎，只有对中到重度症状而痛苦的患者才能进行低剂量、短期用药，并应仔细评价风险收益关系，并与看护者、如有可能与患者讨论后才能用药。没有证据表明传统抗精神病药在脑卒中或死亡危险上比非典型
17、抗精神病药更加安全，且这些药物缺乏确定的证据而不良反应更大。低剂量抗精神病药应在密切监视下使用，并尽量缩短用药时间。BPSD缓解后。多数情况下停用抗精神病药不会再次出现BPSD,除非行为的于扰因素依然存在。其他药物的证据有限，卡马西平可能对缓解攻击性行为有帮助（II级），但多数丙戊酸试验结果呈阴性（II级）。抗抑郁药，尤其是选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRlS）可能对治疗痴呆患者的抑郁症状有效，同时也没有传统三环类抗抑郁药的抗胆碱能不良反应（II级）。六、对AD管理的推荐AD诊断应向患者（及合适的看护者）公开（B级）。公开诊断应根据个人情况而定。应同时给予相关信息和咨询，并帮助其接触如AD
18、患者组织等。应给患者和看护者提供教育和支持（A级）。应对驾驶、医学法律问题及其他支持服务的需要予以考虑（最佳实践建议）。如有可能医生可以鼓励患者一起拟定包括日后治疗和护理需求在内的预先指导（最佳实践建议）。尚无充分证据支持单纯为一级预防痴呆而使用任何药物。ChEIs.维生素E、银杏和雌激素不推荐应用于治疗MCl患者（A级）。对于AD患者，考虑到治疗的预期获益和潜在安全性问题一经诊断即应考虑使用ChElS（多奈哌齐、卡巴拉汀或加兰他敏）进行治疗（A级）。已经证实药物对轻到中度及重度AD患者认知和非认知症状的效果（A级）。应与患者和看护者就治疗效果的实际预期和可能的不良反应进行讨论（最佳实践建议）
19、。对于中到莺度AD患者，从治疗的预期获益和可能的安全性问题考虑，应考虑使用美金刚治疗（A级）。对认知和非认知症状的收益明显，有些非认知症状（激越、妄想）可能反应更好（B级）。应与患者和看护者就治疗效果的实际预期和可能的不良反应进行讨论（最佳实践建议）。患者随访应包括诸如MMSE在内的量表，以监测患者对治疗的反应和疾病进展情况，这应成为AD管理中必不可少的环节（最佳实践建议）。阿司匹林不推荐应用于AD治疗（A级）。但可以用于伴有其他适应证的AD患者（如预防心血管事件）。维生素E不应用于AD治疗（A级兀目前尚无充分证据支持使用其他药物包括抗炎药、改善智力药物（包括嗽拉两坦、尼麦角林）、司来吉兰、雌
20、激素、己酮可可碱或他汀类药物能够治疗或预防AD,也无一致证据支持EGb761和施普善有效（A级）。对于轻到中度AD患者可以考虑给予认知刺激或康复训练（最佳实践建议）。职业治疗可以改善患者的日常活动功能并减少对非正式看护的依赖（B级）。对BPSD的管理首先应仔细查找诱因和致病因素（如生理疾病）。如有可能应首先使用非药物治疗（C级）。抗精神病药物只能用于因中到重度症状引起痛苦且对其他治疗方法（如非药物方法或ChEIS）无反应或不适合的患者（A级）。低剂量非典型抗精神病药只能在评价风险收益关系，并与患者（如能力允许）和看护者讨论后才能使用（最佳实践建议）。与传统抗精神病药比较，非典型抗精神病药不良反应较少，不会造成更大的脑卒中或死亡危险（B级）。治疗AD抑郁问题应使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂而非三环类抗抑郁药（B级）。
