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疫情防控期间管理人员健康登记表姓名性别身份证号联系方式返回部门紧急联系方式家庭住址出发地址行程轨迹若有以下情况请勾选:1 .进场体温。2 .近14天内是否有中、高风险区居住史、旅行史。口3 .近14天内是否与中、高风险区人员共同生活、学习、工作。口4 .近14天内是否与中、高风险区人员近距离接触。口5 .是否有咳嗽、乏力等症状。口6 .新冠疫苗注射情况7 .北京健康宝情况8 .行程码情况9 .近14天内有无到医院就诊。口（症状或疾病：）本人承诺以上所填写情况属实，如有不实之处，本人承担所有责任。填写人签名：日期：
