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1、2023年度骨与软组织肿瘤诊治进展【摘要】骨与软组织肿瘤发生于骨骼系统组织，患者常表现为局部疼痛、肿胀，并会出现压迫症状、病理性骨折，严重危害患者的身体健康。本文旨在回顾总结2023年度骨与软组织肿瘤诊治新进展。重点探讨尤文氏肉瘤和骨肉瘤的系统性治疗，肿瘤坏死率、生存率和社会因素之间的关系，继发性骨肉瘤的检测方法，各种骨盆重建技术的中期结果和并发症情况,生物重建和内置假体的效果，以及脊柱骨肿瘤、骨巨细胞瘤和骨转移瘤的治疗方法和新型放射治疗的应用。【关键词】骨肿瘤；软组织肿瘤；诊断；治疗骨与软组织肿瘤是指发生在骨内或起源于骨内的肿瘤，常见的骨恶性肿瘤包括骨肉瘤、多发性骨髓瘤、骨淋巴瘤、转移瘤等。
2、常见的软组织恶性肿瘤包括滑膜肉瘤、纤维肉瘤、脂肪肉瘤、横纹肌肉瘤等。骨与软组织肿瘤的发生，会引起疼痛、肿胀等症状，严重则会出现病理性骨折，导致肢体活动受限。手术是骨与软组织肿瘤临床治疗的主要选择，通过切除肿瘤病灶，可控制病情进展。但肿瘤及周围组织的解剖结构复杂，在实施手术操作的过程中，往往会对周围的血管、神经形成损伤，导致并发症的发生,影响手术治疗效果以及术后康复。近年来，肿瘤学领域，特别是骨与软组织肿瘤的治疗方面取得了显著进展。本文旨在回顾总结2023年度骨与软组织肿瘤诊治新进展。1、骨肿瘤1.1 系统性治疗目前化疗仍然是尤文氏肉瘤和骨肉瘤全身治疗的基石。在一项对照试验中，Brennan等评
3、估了尤文氏肉瘤患者的化疗方案,该研究患者随机接受由长春新碱、异环磷酰胺、多柔比星和依托泊苗诱导组成的欧洲方案，并用长春新碱、放线菌素D和单用异环磷酰胺、单用环磷酰胺或丁硫凡加美伐兰，或接受长春新碱、阿环磷酰胺、多柔比星和依托泊苗诱导的美国方案，外加异环磷酰胺和依托泊苗，并用长春新碱和单独环磷酰胺或放线菌素D加异环磷酰胺和布硫凡加美伐兰。结果发现，美国方案更有效，毒性更小，持续时间更短，应成为尤文氏肉瘤患者治疗的国际标准。1.2 肿瘤和功能预后目前正在进行的研究重点是肉瘤患者肿瘤预后的预测因素。Richardson等2研究了骨肉瘤患者肿瘤坏死率、生存率和健康的社会因素之间的关系，结果发现，90%
4、的肿瘤坏死阈值提供了最佳的预后价值，较低的肿瘤坏死水平与较差的生存率相关。较低的社会经济地位和无保险状况与90%的肿瘤坏死水平呈负相关。Kim等探讨了视网膜母细胞瘤患者继发性骨肉瘤的临床表现及检测方法，结果显示，继发性骨肉瘤倾向于长骨骨干，定期监测（如放射性核素骨扫描）可有效检测继发性骨肉瘤。Gonzalez等在一项系统综述和Meta分析中发现以病理性骨折为表现的骨肉瘤患者的3、5年总生存率较低，但病理性骨折并接受保肢手术的患者与截肢患者的局部复发率相似，表明病理性骨折可能不是保肢手术的绝对禁忌证。最近的几项研究探讨了原发性骨肿瘤患者的功能预后，Gazendam等旨在确定肌肉骨骼肿瘤学会评分和
5、Toronto肢体保留评分在接受肢体保留手术和下肢肿瘤假体内重建患者中的最小重要差异，这些新建立的最不重要的差异为评估干预措施在这一人群中的有效性提供了有价值的标准。Rizkallah等6证实，在保留大转子的股骨近端置换术患者和直接外展肌再植患者中，功能结果相当，但大转子保留组脱位率较低。Gazendam等7回顾了接受保肢手术和膝关节周围假体重建患者评估术中止血带使用的有效性，证明术中止血带的使用与更好的早期功能预后、更短的手术时间和更短的住院时间相关。Ramsey等8报道了肿瘤重建后接受慢性感染胫骨成形术的患者的结果，确定这种挽救性手术具有可接受的功能，是一种可以避免高位经股截肢或骸关节脱臼
6、的手术选择。最后，Geiger等9探讨小儿下肢肉瘤患儿晚期截肢的危险因素和预后，发现原发性和晚期截肢均与身体健康相关的生活质量下降有关。人们对社会经济因素如何影响肉瘤患者预后的理解正在不断加深。Fujiwara等10调查了美国骨肉瘤患者的地理可及性、机构治疗量与生存率之间的关系，发现大的治疗中心（达到20例/年）与更好的患者生存结果相关。Yatham等11关注的是美国软骨肉瘤患者的保险状况与诊断阶段之间的关系，发现无保险患者比有保险患者在晚期被诊断的可能性明显更高。该研究强调了获得医疗保健的重要性以及解决保险覆盖范围差异的必要性，以改善软骨肉瘤患者的预后。1.3 骨盆重建骨盆肿瘤的治疗和重建仍
7、然是文献中关注的重点领域。Rizkallah等12关于使用LUMiC内假体进行盆腔重建术的中期结果显示，无菌性松动率低，脱位和感染是最常见的主要并发症。Xie等口3评估了保留股骨头的定制半骨盆假体在原发性骨恶性肿瘤患者中的应用，并在早期随访中发现了可接受的功能和肿瘤预后。Hinckley等14回顾性分析了采用定制解骨单翼假体进行骨盆重建的患者，在至少2年随访中发现了92%的生存率，并认为该假体提供了持久的短期固定。Zhang等15对醺臼周围骨肉瘤内半骨盆切除术后行既关节移位的患者进行了多中心回顾，证明大多数患者术后2个月能够恢复活动功能，并认为内骸关节转位是该人群中假体内重建的可行替代方案。D
8、unbar等16评估了腰大肌大小对未进行内半骨盆切除术患者的影响，证实术后腰肌大小增加的康复与功能结果的改善相关。骨盆肿瘤手术并发症高，最近的文献对潜在的危险因素进行了分析。Gonzalez等17研究了骨盆骨和软组织肉瘤切除术后30天的软组织并发症，发现年龄较大、红细胞压积30%、手术时间较长是术后软组织并发症的危险因素。Bensaid等18分析盆腔骨及软组织切除术患者手术部位感染的风险，发现术后手术部位感染率为41%,并发现术后延长抗生素预防并未降低感染率。Qu等19评估了额臼周围肿瘤切除和假体内重建后服臼假体的位置,与未发生脱位的患者相比，大多数脱位患者的骸关节旋转中心明显向前和向下移动。
9、1.4 生物重建原发骨肿瘤切除后的生物重建仍然是一项广泛应用的技术，也是一个值得积极关注的领域。Jamshidi等20比较了骨未成熟股骨远端肿瘤患者单独移植同种异体骨关节与同种异体移植物-假体复合重建效果,证明后者提供了更好的稳定性和更低的影像学骨关节炎改变率，且7年随访表现出更好的膝关节活动范围。Gundavda等21详细描述了用于长骨骨间段重建的同种异体移植物重建制备的Toronto肉瘤方案。JamShidi等22报道了同种异体腓骨支架移植在病理性骨折继发于肱骨近端单股骨囊肿的骨性成熟患者中的应用，患者通常在3个月内实现骨愈合，术后功能评分良好。Syvanen等23进行了一项随机对照试验，
10、比较了51例患儿在病灶内切除良性骨囊肿后同种异体移植物与生物活性玻璃的效果，发现两组之间的复发率和并发症发生率相当。1.5 内置假体的结果假体内重建仍然是关节周围骨肿瘤切除术后重建的主要方法。日Ghoneimy等24进行了一项单中心回顾性研究,评估了股骨远端无骨水泥假体患儿的生存率和并发症，结果发现，8年翻修手术的累计发生率为32%,较链断裂是翻修手术最常见的适应证，26%的患儿有放射学应力屏蔽的证据。Geiger等25报道了以全因翻修为终点的翻修型股骨远端骨水泥假体患者的生存情况，发现翻修组的平均假体生存时间较短，且发现直径15mm是全因翻修的独立危险因素。Arnold等26评估了辐射对下肢
11、假体重建患者种植体存活的影响，证明接受高剂量放射治疗患者比未接受放疗患者平均种植体存活时间更短。Tanaka等27对股骨远端骨恶性肿瘤的儿童患者进行了回顾性分析，这些患者接受了压缩顺应式预应力轴和矫形修复系统可扩展股骨远端内假体的重建，发现压缩纺锤体的骨整合率较高,但可扩展的内假体装置失败率也较高。1.6 脊柱骨肿瘤脊柱骨肿瘤仍然是一个具有挑战性的临床实体。Kolz等28回顾了一系列接受活动脊柱脊索瘤治疗患者发现5年总生存率仅有39%,但手术切除对预防新的神经功能缺损是有益的。同样，Stroud等29评估了活动脊柱骨肿瘤患者接受标准治疗的患者比未接受任何已知治疗的患者死亡率低，且在国家癌症研究
12、所指定的癌症中心接受治疗患者更有可能接受标准治疗方案。1.7 骨巨细胞瘤最近的几项研究为骨巨细胞肿瘤提供了有价值的见解。Trovarelli等30在1篇系统综述中发现多中心骨巨细胞瘤局部复发和远处转移较为常见，多中心肿瘤往往主要发生在具有异时模式的年轻人中，应密切关注这类骨巨细胞肿瘤患者。Aoude等31研究了骨巨细胞瘤患者接受保关节手术后肿瘤复发的危险因素，发现与切除相比刮除与更高的局部复发风险相关，年龄较小和槎骨远端肿瘤被确定为复发率较高的因素，反复的保关节手术成功地治疗了大多数局部复发的患者。Moore等32评估了常用的冲洗液对软骨肉瘤和骨巨细胞肿瘤细胞的细胞毒作用，发现005%的葡萄糖
13、酸氯己定溶液显示出很高的细胞毒性，这表明其有可能在软骨肉瘤和骨巨细胞瘤的病变内刮除中作为化学佐剂。1.8 骨转移瘤1.8.1 放疗管理使用新型放射疗法治疗骨转移瘤是人们关注的重点。Mascia等33研究了质子FLASH（以超高剂量率进行辐射）治疗症状性骨转移的可行性，结果提示，质子FLASH方案在临床上是可行的，不良事件发生率较低，且与传统剂量率光子放疗具有相似的疼痛缓解。Ryu等34完成了一项In期随机对照试验，比较立体定向放射外科与常规放疗治疗局限性椎体转移的疗效，3个月随访后证明立体定向放射外科与传统放疗在患者报告的疼痛缓解方面相似。1.8.2 手术治疗骨转移的手术治疗正在不断发展，一些
14、研究已经评估了不同的手术技术和在这一患者群体中的结果。Kendal等35评估了肢体转移性疾病患者假体内重建的适应证等，肾细胞癌患者最常进行假体内重建,其植入失败率较低。JohnSon等36评估了肱骨和股骨骨干骨转移的骨间假体内重建的存活时间，证实1年和5年植入物翻修的累计发生率分别为11%和16%,表明该患者群体有足够的生存率。Cevolani等37评估了正在接受转移性骨病的外科手术的患者在髓内钉治疗的基础上增加电化疗的疗效，发现疼痛水平显著降低，局部疾病进展的风险较低。DeGroot等38重新评估了骨骼肿瘤学研究小组的机器学习算法，以预测接受手术干预的转移性骨病患者的生存率，结果显示，机器学
15、习算法低估了接受创新免疫治疗患者的生存率，并强调了随着治疗方案的发展定期重新评估概率计算器的重要性。2、软组织肉瘤2.1 流行病学和结果预测几项研究评估了软组织肉瘤的流行病学和预后预测因素,Brennan等39对纪念斯隆-凯特琳癌症中心肉瘤治疗的历史分析表明，在过去的50年手术技术取得了实质性的进步，通过保留肢体的手术和专门的肉瘤手术团队的发展改善了患者的预后。在一项回顾性队列研究中,Veiga等40调查了美国乳腺癌幸存者中与治疗相关的胸部软组织肉瘤的发生率和危险因素，结果显示，乳腺癌幸存者在放疗后发生胸部软组织肉瘤的风险增加，1年总发病率为4.4例/10000人,乳腺癌诊断年龄较小,放疗剂量
16、较高，放疗后时间较长都是风险因素。这项研究强调了对接受放疗的乳腺癌幸存者进行仔细监测和长期随访的重要性。Gonzalez等41研究了未分化多形性肉瘤的预后和预测因素，使用了来自大型三级医疗中心的数据，发现肿瘤分级、肿瘤大小和淋巴血管侵犯的存在是与未分化多形性肉瘤患者总生存、无病生存时间相关的重要预后因素。Ryu等42研究了软组织肉瘤患者开始治疗的时间对预后的影响，发现诊断和手术之间或诊断和放疗之间的时间间隔较长与预后较差有关。Jang等43研究了保险状况对四肢和骨盆肉瘤成人死亡率的影响，结果显示，未参保和参保患者的死亡率高于私人参保患者。GaIIina等44对接受转移切除术的肉瘤和异时，的市转
17、移患者进行了预后评分，发现原发肿瘤的大小、组织学亚型、肺转移的数量和肺外转移的存在与较差的总生存率相关。2.2 系统性治疗几项研究评估了软组织肉瘤的全身治疗方案。Ferrari等45发表了一项队列研究，主要针对青少年和年轻成人横纹肌肉瘤患者，使用欧洲J闲软组织肉瘤研究小组方案进行治疗，发现这些方案在该特定年龄组的无事件生存率和总生存率方面产生了有利的结果。Freeman等46的另一项国际研究是对肯尼亚晚期艾滋病相关的卡波西肉瘤的4种化疗方案的成本-效果分析，发现以紫杉醇为基础的方案是最具成本效益的选择，可以提供有价值的临床效益，同时患者在资源有限的情况下能负担得起Pautier等47比较了多柔
18、比星单用与多柔比星与曲霉素联用再单用曲霉素作为转移性或不可切除平滑肌肉瘤的一线治疗的疗效，结果发现与多柔比星联合治疗和单独使用曲霉素相比显著提高了无进展生存期，但两组患者的总生存率相近。在Sanfilippo等48的11期研究中，卡巴他赛用于转移性或不能手术的局部晚期去分化脂肪肉瘤患者的客观缓解率为11.1%,疾病控制率为83.3%,中位无进展生存时间为4.5个月，中位总生存时间为15.8个月。关于新的生物疗法和免疫疗法,Kayton等49评估了新辅助培嘤帕尼在非横纹肌肉瘤软组织肉瘤中的使用，并报道了与这种治疗方法相关的主要伤口并发症的风险更高。在一项单中心口期试验中，Somaiah等50研究
19、了联合免疫检查点抑制剂度伐利尤单抗和替西木单抗治疗晚期或转移性软组织和骨肉瘤患者的有效性和安全性，结果显示出适度的抗肿瘤活性和可控的不良反应。2.3 放疗关于放疗的进展,GUadagnOlo等51的II期试验评估了软组织肉瘤患者的低分割、3周术前放疗方案，表明这种治疗方法是可行的，具有可接受的毒性水平和有希望的病理反应率，同时具有良好的局部控制和总体生存结果，表明这种治疗策略的潜在有效性。LaUghIin等52回顾了术中电子放疗对四肢肉瘤的治疗效果，并证明放疗具有良好的局部控制率、总生存率和低不良反应率。Wang等53评估了局部软组织肉瘤患者接受新辅助放化疗或放疗的临床结果，表明根据病理评估获
20、得完全缓解与改善的总生存、无病生存时间相关，此外与单独放疗相比放疗中加入化疗并没有显著改善预后。2.4 独特的软组织肉瘤亚型一些研究评估了独特的软组织肉瘤亚型的治疗反应和结果，Andreani等54发现局限性滑膜肉瘤患者比转移性疾病患者的生存结果更好，并确定肿瘤大小、组织学亚型和手术切缘状态是与患者预后相关的因素。Gusho等55研究了102例骨外黏液样软骨肉瘤患者的临床病理特征和预后，发现大多数骨外黏液样软骨肉瘤患者在诊断时都有局部疾病，5年总生存率为70%Houdek等56评估了放疗对143例黏液样脂肪肉瘤患者的疾病特异性生存的影响，发现对放疗缺乏反应与较差的疾病特异性生存相关。Houde
21、k等57评估了骨骼外尤文氏肉瘤患者的治疗结果，并报道了接受多模式治疗的患者（包括手术、化疗和放疗），与仅接受手术治疗的患者相比，总生存、无进展生存时间得到了改善；同时，肿瘤大小和诊断时是否存在转移是与预后较差相关的重要因素。Rust等58报道广泛局部切除边界清晰是治疗隆突性皮肤纤维肉瘤的有效方法，具有复发率低、远期疗效好等优势。该研究还发现莫氏显微摄影手术是某些皮肤纤维肉瘤隆突病例的适当治疗选择方式。2.5 治疗相关的并发症与软组织肉瘤手术治疗相关的并发症仍然是一个重要的研究领域。Hudson等59分析了来自国家手术质量改进项目的数据，以确定与下肢肉瘤手术后30d并发症相关的危险因素，并发现年
22、龄较大、美国麻醉医师协会分级较高、术前放疗、较长的手术时间和移植物手术与术后并发症的可能性增加有关。Ramsey等60研究了软组织肉瘤切除术围手术期抗生素预防中增加无氧覆盖是否与伤口并发症发生率降低有关，并发现与标准围手术期抗生素预防相比，增加无氧覆盖并没有显著降低伤口并发症发生率。在一项初步研究中，SabharWal等61旨在利用血栓弹性成像确定高凝性标志物在肌肉骨骼肿瘤患者中的流行程度，发现很大一部分患者显示出高凝性血栓弹性成像标志物，这表明血栓事件的风险增加。Nystrom等62研究了经皮血氧仪作为术前放疗软组织肉瘤患者伤口愈合并发症预测指标的可靠性，发现经皮血氧仪测量结果与伤口愈合并发
23、症无显著相关性。这些结果强调需要替代方法或风险评估工具来准确预测和预防术前放疗的软组织肉瘤患者的伤口愈合并发症。最后，Thalji等63利用美国肉瘤合作组织的数据，分析了四肢和躯干软组织肉瘤患者整形手术重建的结果，并提供了有关整形手术技术在肉瘤治疗中的有效性和并发症的宝贵信息。2.6 治疗软组织肿瘤的新方法2.6.1 纤维瘤在硬纤维瘤的治疗方面已经取得了一些有意义的进展。Gounder等64使用一种g-分泌酶抑制剂硝格司他治疗硬纤维瘤,并报道了硝格司他治疗硬纤维瘤患者的显著缓解率和改善无进展生存时间。此外，Pint。等65证明，在临床因素中加入CTNNBlS45F突变，可以提高对硬纤维瘤患者局
24、部复发的预测。2.6.2 腱鞘巨细胞瘤腱鞘巨细胞瘤的病因仍不完全清楚，其治疗仍需进一步探究。Healey等66在ENUVEN研究中报道了pexidartinib在缓解患者疼痛方面的疗效,并发现pexidartinib治疗可适度缓解疼痛。在一项为期20年的队列研究中，Spierenburg等67对144例弥漫性腱鞘炎患者进行了回顾性分析，结果显示，综合手术方法在腱鞘巨细胞瘤患者中取得了明显效果。2.6.3 术中荧光引导部分研究者关注术中策略以确保负切缘切除，Henderson等68证明荧光引导提高了外科手术的精确度和准确性,特别是在肿瘤切除方面。Wang等69评估了在骨和软组织肿瘤手术过程中使用
25、口引喙菁绿荧光成像检测残留病变，并证明了该成像技术在识别残留肿瘤组织方面的潜力，从而实现更精确的肿瘤切除。肿瘤手术预防性抗生素方案随机对照试验2次分析补充评价（试验于2022年1月在线发布）数据集向所有研究者开放以进行2次分析70。最近在JBoneJointSurgAm增刊上共发表了13篇2次分析71-83。这些重要的研究解决了几个探索性的问题，包括手术部位感染和下肢内腔假体重建后再手术的危险因素、J困患与成人患者的功能结局、肿瘤人群中阿片类药物的使用情况、负压伤口治疗和术后引流的使用以及手术部位感染的风险、下肢假体重建后血栓栓塞的风险、活检类型及其对手术变量和结果的影响。3、总结随着化疗、放
26、疗、手术重建、生物重建和内置假体等多种治疗手段的进步，骨与软组织肿瘤患者的生存率和生活质量得到了显著提升。尤其是在生物重建和假体内重建方面，技术的进步为患者带来了更好的功能恢复和生活质量。但骨与软组织肿瘤治疗领域仍有许多挑战，特别是对于出现远处转移的患者，如何寻找更有效的治疗方案是未来研究的重点方向。随着研究的深入和技术的进步，相信未来将有更多创新治疗方法，为骨与软组织肿瘤患者带来更好的治疗效果和新希望；同时，也需要关注社会经济因素对患者预后的影响，并努力实现医疗服务的公平性和全面性。参考文献：1 BRENNANB,KIRTONLMAREC-BERARDRetal.Comparisonoftw
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