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1、创伤骨科软组织肉瘤疾病的诊疗软组织肉瘤是指以间叶组织为来源的恶性肿瘤，通常包括皮下纤维组织、脂肪、平滑肌、横纹肌、脉管、间皮、滑膜等组织的恶性肿瘤。最常见的有恶性纤维组织细胞瘤、纤维肉瘤、滑膜肉瘤、横纹肌肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤等。总的来说，肉瘤占成人恶性肿瘤的1%,儿童恶性肿瘤的15%o肉瘤常见的原发部位依次是四肢、躯干、腹膜后和头颈部。软组织肉瘤淋巴结转移少见，最常见的远处转移部位是肺,其次还可发生脑、骨、肝、皮下软组织的转移。一、诊断L临床表现软组织肉瘤最常见的症状是四肢或躯干位于皮下或肌间的无痛性肿块。若肿物较大（大于5cm）、生长迅速、质硬固定、边界不清、表面皮温升高或伴有曲张静脉
2、时则应怀疑恶性。有时肿物压迫神经则可伴有疼痛及肢体感觉、运动障碍，位于关节附近的肿块还会影响关节活动。肿瘤生长迅速、恶性度较高时，肿瘤表面皮肤可以破溃，伴有疼痛。2 .影像学表现在X线片上，软组织肉瘤表现为软组织肿块影，滑膜肉瘤和软组织的间叶软骨肉瘤可见病变钙化。B超常是软组织肿物的首选检查，它可判断肿物是囊性还是实性，还可提供肿物血流情况。当肿物为实性、边界不清且血供丰富时，肉瘤可能性较大。CT对软组织肿瘤的敏感性和特异性均较好,必要时可使用增强扫描了解肿瘤血运情况，还可行CT引导下病灶穿刺活检。磁共振成像(MRI)能清楚显示软组织肿瘤与周围重要血管、神经的关系，肿瘤范围及出血、坏死等情况，
3、是软组织肉瘤检查的最佳选择。PET/CT可以用于软组织肉瘤分期检查及化疗前后的疗效评价。3 .诊断原则肉瘤的诊断需要遵循一个原则，即临床-影像-病理相结合原则。具体来说就是肉瘤的诊断，需要综合骨肿瘤科医师、影像科医师及病理科医师的意见来综合做出。骨肿瘤科医师要考虑患者的性别、年龄、肿瘤的部位、病史的长短等因素；影像科医师要根据患者的X线片、CT或MRI的表现来判断肿瘤的良恶和倾向的诊断；病理科医师要根据活检取到的病变组织，通过显微镜下观察、免疫组化染色等手段做出病理学上的判断。只有临床-影像-病理三者相统一，才能最终做出诊断。而临床-影像-病理三者意见不统一的情况也不少见,这种情况下，需要通过
4、骨肿瘤科医师、影像科医师及病理科医师的多次交流讨论和会诊，才能决定最终的诊断。二、治疗(1)怀疑软组织肉瘤诊断的患者应在行充分的影像学检查后方可进行活检。对原发部位应进行CT或MRI检查，因软组织肉瘤常见肺转移，所以应常规行胸部CT检查。此外PET/CT可能对预后判断、肿瘤分级、分期及化疗效果评价有一定帮助。由于某些肉瘤有特殊的转移途径，对黏液性/圆细胞脂肪肉瘤、上皮样肉瘤、血管肉瘤及平滑肌肉瘤，可行腹部/盆腔CT检查；对黏液性/圆细胞脂肪肉瘤，还可进行全脊髓MRl检查；对腺泡状软组织肉瘤及血管肉瘤，可进行中枢神经系统检查。（2）活检通道应便于将来手术切除，活检时应尽量减少损伤和出血。活检操作
5、（推荐粗针穿刺或切开活检）应该由经验丰富的外科医生（或B超科医生、放射科医生）完成。（3）手术是大多数肉瘤的标准初始治疗方法，但因为手术后的局部复发风险很高，所以很多医生选择大范围的手术联合放疗和化疗。根据软组织肉瘤分期的不同，其治疗策略不尽相同。对于I期患者，手术是主要的治疗方式，如果切缘大于ICnI或深筋膜完整，则不需要其他治疗。但若IB期患者术后切缘小于或等于ICnb则强烈建议行辅助放疗。对于1111I期患者，有3种情况：若肿瘤可行手术切除且无明显功能影响，可直接手术，或进行术前新辅助化疗、放疗或放化疗，术后可考虑再进行辅助放疗或化疗；若肿瘤可行手术切除但会影响术后功能，应先进行术前新辅
6、助化疗、放疗或放化疗，之后再行手术，术后可考虑再进行辅助放疗或化疗；若肿瘤不可行手术切除，则进行化疗、放疗、放化疗或肢体灌注治疗。若肿瘤经治疗后转为可切除则行手术，若仍不可切除可选择根治性放疗、化疗、姑息性手术等方法。目前很多治疗中心都通过术前化疗或放化疗来降低肿瘤的分期，从而进行有效的外科切除。11期或In期高级别肉瘤的治疗方案应该由多学科治疗组来确定，应综合考虑患者的一般状态、年龄，肿瘤的部位、组织学分型及医生的治疗经验。对于IV期患者，若转移灶为单器官，且肿瘤体积有限，能完全手术切除者，可在处理原发肿瘤的同时，考虑对转移灶行手术切除或立体定向放射治疗及化疗。若肿瘤多发转移,则可考虑化疗、
7、姑息放疗、姑息手术、消融治疗、栓塞治疗、立体定向放射治疗等方法。对于复发的肿瘤，在完善检查后可以按照原发病灶的处理原则进行治疗。（4）手术原则：对于四肢肉瘤，手术目标是在肿瘤切除的基础上，尽可能保留肢体的功能。保肢联合或不联合放疗是四肢软组织肉瘤有效的治疗方法，只有在不能获得充足切缘或患者要求截肢或者肿瘤整块切除后会导致患肢无功能的情况下才考虑截肢。手术切除必须有适当的阴性切缘，一般安全切除距离应达2cmo为了保留未受侵犯的重要血管神经、骨、关节等，可以采用小切缘。活检的部位应该与大体标本一起整块切除。必须在肉眼未受肿瘤浸润的层次内进行分离，如果肿瘤邻近或压迫主要的血管神经，只要血管神经未受肿
8、瘤侵犯，可以在切除血管外膜或神经束膜后保留这些结构。无需常规进行根治性切除。应该在手术区域和其他相关结构周围放置银夹，以指导术后的放疗。如果要放置负压引流，引流管的皮肤出口应邻近手术切口。在评价切除标本时，外科医生及病理科医生都应该记录切缘情况。如果最终的病理结果提示切缘阳性（骨、神经、主干血管除外），只要不会带来明显的功能障碍，都建议再次手术切除，以获得阴性切缘。对软组织切缘小或邻近骨、重要血管神经的镜下切缘阳性者，应该进行辅助放疗。（5）放疗：外照射放疗可以作为软组织肉瘤的初始、术前或术后治疗。随着放疗技术的发展，例如近距离照射、三维适形调强放疗（IMRT）和术中放疗（IORT）的普及，软
9、组织肉瘤的治疗效果有了一定的提高。近距离照射是指通过术中放置的导管往瘤床周围直接植入放射性粒子。三维适形调强放疗的主要优点是能够使高剂量区的形状更符合靶区的外形，从而加强对肿瘤的照射，同时减少对周围正常组织的损伤。术中放疗是指在手术中实施放疗，可以采用不同的方法，如电子束照射或近距离照射，更直接地照射靶区，但是术中放疗需要手术室中配备放疗设备，非一般医院可以做到。术前放疗有很多优点，例如：术前放疗能降低手术过程中的肿瘤种植；术前放疗能够使肿瘤的假包膜增厚，简化手术操作，降低复发风险；术前放疗能缩小肿瘤，增加保肢机会。但是术前放疗最大的缺点是影响伤口的愈合，术后的急性伤口并发症会明显增加。若要行
10、术前新辅助放疗，应在放疗后间隔36周再进行手术，因为这段时间内的急性放疗反应比较严重。常用的术前放疗剂量是50Gy,国内为减少伤口并发症术前采用30Gy放疗。对于切缘阳性或切缘小者，术后建议追加放疗。对于切缘阳性的四肢高级别软组织肉瘤，术后放疗能够提高局部控制率。术后放疗可选择近距离放疗、术中放疗或外照射放疗。如采用外照射放疗，为了改善治疗效果，可以采用三维适形调强放疗（IMRT）断层放疗和（或）质子放疗等较复杂的方法。但放疗不能完全替代手术，有时需要进行再次切除。当显微镜下切缘阳性，且无法进行再次手术时，如果患者以前未接受过放疗，可以采用放疗来消灭残留病灶。单纯近距离放疗也被用作术后辅助治疗
11、。4550Gy的低剂量率放疗能降低肿瘤的复发风险，而且不会显著影响伤口愈合。外照射放疗应该在伤口完全愈合后（术后38周内）进行，靶区的总放疗剂量为50Gyo2011年欧洲肿瘤年会文献报道一组多中心研究结果，软组织肉瘤放疗量50Gy和60Gy预后结果无统计学差异，但是50Gy的放疗量伤口并发症明显减少。(6)化疗：软组织肉瘤的常用化疗方案包括AIM(多柔比星+异环磷酰胺+美斯纳)方案，MAID(美斯纳+多柔比星+异环磷酰胺+达卡巴嗪)方案，异环磷酰胺+表阿霉素+美斯纳方案，GD(吉西他滨十多西紫杉醇)方案。血管肉瘤的化疗方案与一般软组织肉瘤有所不同，可选用紫杉醇、多西他赛或长春瑞滨等药物，也可选
12、用索拉菲尼、舒尼替尼等分子靶向药物。因腺泡状软组织肉瘤和透明细胞肉瘤对化疗不敏感，不推荐进行化疗，但腺泡状软组织肉瘤可试用舒尼替尼。最近的研究发现，脂质体意环类药物的毒性较多柔比星小，现在是进展期肉瘤的一线治疗药物。对于异环磷酰胺加多柔比星化疗失败或不能耐受的肉瘤患者，吉西他滨联合多西他赛具有很好的效果。对于前期治疗失败的进展期软组织肉瘤,尤其是对于平滑肌肉瘤患者，替莫嘎氨单药仍有一定的反应性。在欧洲，肢体热灌注化疗(ILP)已经用于不可切除中一高级别四肢软组织肉瘤的保肢治疗。欧洲推荐TNF-alA联合马法兰应用于四肢局部进展期高级别软组织肉瘤的治疗。(7)术后随访：术后随访对于发现可治愈的复
13、发病灶非常重要。因为高级别、体积大的肿瘤转移风险较高，所以监测应该更加详细，尤其是在手术后3年内。对于原发部位，应根据复发风险定期进行影像学检查，包括MRECT或超声。但是，当用体格检查就能很好地随访时，就不需要进行影像学检查。手术10年以后，复发的风险就很小了，随访应该个体化。对于I期肿瘤，术后23年内应该每36个月复查一次原发部位，之后每年复查；胸部影像学检查应该每612个月一次。UIV期肿瘤，术后23年内应该每36个月复查原发部位并进行胸部影像学检查，之后2年内每6个月复查，之后每年复查。三、恶性纤维组织细胞瘤恶性纤维组织细胞瘤是肢体肉瘤中最为常见的一种，也是老年人最为常见的软组织恶性肿
14、瘤。(一)诊断1 .流行病学(1)年龄：多发生于5070岁，各年龄均可发病。(2)性别：男性发病略多于女性。(3)部位：下肢是最常见的发生部位，其次是上肢和腹膜后。2 .临床表现患者多以无痛性持续生长的肿块来就诊；当肿瘤累及主要神经时，可出现局部钝痛，尤以腹股沟区及臀部为多见。3 .影像学表现可发现软组织肿瘤影像，偶可见相邻骨表现为骨膜反应或侵蚀，可并发病理性骨折；可见肿瘤基质钙化。4 .病理表现肉眼观察恶性纤维组织细胞瘤为单发性分叶状肿块，直径通常在510cmo肿瘤常位于肌肉或深筋膜，可有假包膜，呈浸润性生长，可侵犯骨或真皮。肿瘤多质软，切面呈灰白色鱼肉状，也可为黄色或黄褐色。显微镜下肿瘤的
15、细胞成分复杂，瘤细胞具有多形性，组织结构具有多样性，这显示恶性纤维组织细胞瘤来自于原始未分化的多潜能干细胞，可分成通常型（SP-MFH,纤维型、车辐状多形性），巨细胞型（G-MFH）,黏液型（M-MFH）和黄色瘤型（X-MFH,炎症型）4种。最近在儿童和青年中报道了第五种亚型，即血管瘤样恶性纤维组织细胞瘤，组织学分级可以很好地反映出肿瘤的生物学行为。（二）治疗（1）外科治疗为首选。（2）手术治疗应遵循Enneking的肿瘤切除原则。（3）低分级需广泛切除，高分级需根治性切除。（4）对高分级肿瘤应行全身化疗。四、脂肪肉瘤脂肪肉瘤是第二常见的恶性软组织肿瘤，仅次于恶性纤维组织细胞瘤。（一）诊断1
16、.流行病学（1）年龄：各年龄均可发病，多见于40岁以后。（2）性别：男女发病率基本相等。（3）部位：往往发生于四肢，但也是腹膜后最常见的肉瘤。2 .临床表现表现为生长缓慢、深在、边缘不清的肿块，偶尔因细胞异型性增生而生长迅速。肿瘤只有晚期才出现明显的疼痛、功能障碍、内脏压迫症状或恶病质。3 .CT.MRI检查有助于观察肿瘤的确切部位，体积，解剖学关系，制订手术计划及方案。4 .病理表现多数脂肪肉瘤大体标本上表现为有明显包膜、体积较大的分叶状肿块。肿瘤通常为质软、胶状或黏液样、油腻和脂肪性，也可为坚硬纤维性。镜下通常将其分成不同亚型。（1）高分化黏液型，最为常见，类似胚胎性脂肪。这种脂肪肉瘤生长
17、缓慢但可复发，晚期才发生转移。其对放射治疗非常敏感。（2）圆细胞型，卵圆形或圆形细胞非常丰富，这种脂肪肉瘤常发生转移。（3）多形型，有大量高度异型多形性细胞，分化极差。早期即发生转移。(4)去分化型，含有分化好的成分，也含有分化差的成分。(5)分化良好的脂肪肉瘤，又分为脂肪瘤样、硬化性和炎症性3种。(二)治疗(1)脂肪肉瘤的生物学行为变化很大，肿瘤的侵袭程度与组织学分级有密切关系。(2)广泛切除肿瘤为首选。(3)高分级肿瘤应给予全身化疗。五、横纹肌肉瘤横纹肌肉瘤是起源于横纹肌的恶性肿瘤。世界卫生组织将其分为3种主要类型：胚胎型、腺泡型和多形型。同时,也有一些肿瘤为混合型。(一)胚胎型横纹肌肉瘤
18、诊断标准1 .流行病学(1)年龄：出生后及少年后期常见。(2)部位：通常发生于头、颈和泌尿生殖系统。(3)发生率：占横纹肌肉瘤的2/3。2 .临床表现主要症状为疼痛或无痛性的肿块，肿瘤生长较快时可伴有破溃出血。3 .病理学表现肿瘤质软，呈胶冻状，显微镜下有较多黏液样区，其间有散在的星形及小梭形细胞。(二)腺泡型横纹肌肉瘤诊断标准1 .流行病学(1)年龄：多发生于青少年。(2)性别：男多于女。(3)部位：通常发生在头、颈和四肢。2 .临床表现此型除肿块外，可因侵犯周围组织器官产生疼痛及压迫症状。此型早期即可出现淋巴转移。血行播散常见于肺。3 .病理表现典型的病变比胚胎型质硬，黏液样区较少。镜下以
19、原始间叶细胞为主。(三)多形型横纹肌肉瘤诊断标准4 .流行病学(1)年龄：主要发生于成人，以4070岁多见。(2)性别：男多于女。(3)部位：常发生于四肢及躯干。(4)发生率：较上述两种类型少见。5 .病理表现肿瘤常浸润至假包膜外，在肌肉间隔较远的部位形成多个结节。显微镜下可见梭形细胞平行排列，交错成束状，以多核巨细胞为主，常可见于典型带状和球拍形细胞，核分裂象较多。(四)治疗目前认为如有可能应采用广泛切除、放射治疗和长时间的多药联合全身化疗的综合治疗。在条件较好的患者(局限性病变已完全切除，无淋巴结转移)，80%以上可长期生存，其预后与部位、分期、分型、治疗有关。眼眶及泌尿生殖系统的肿瘤预后
20、较好，四肢部位较差，腺泡型预后较差。六、滑膜肉瘤滑膜肉瘤常发生于关节旁，与腱鞘、滑囊及关节囊关系密切，并可侵犯骨组织，发生于关节内的病变V10%。本病也可发生于无滑膜组织的部位。90%的滑膜肉瘤有X和18号染色体相互易位，由此产生X染色体的SSX与18号染色体上的SYT基因重排，这是滑膜肉瘤发生的遗传学基础。(一)诊断1 .流行病学(1)年龄：多发生在1540岁，平均发病年龄30岁。(2)性别：男性多于女性，男女发病比率约3：2。(3)部位：下肢多见，约占65%,上肢约占25%。(4)发生率：占软组织肉瘤的5%10%。2 .临床表现早期表现为深在的无痛性肿物，后可出现疼痛，活动度差，边界不清，
21、有压痛，严重时压迫或侵犯周围的组织，出现相应的症状与体征。发生于关节周围者可引起关节功能障碍。3 .X线表现软组织肿块、局部骨质破坏和肿瘤钙化及骨化。肿瘤钙化的出现率为1/32/3。4 .CT可清楚显示肿块的大小、范围及与周围组织的关系，以及X线片不能显示的钙化。5 .MRI能清楚显示软组织位置，以及与周围正常组织关系，明确淋巴结是否有肿大、转移。6 .病理表现主要特征是瘤细胞的双相分化：一种是有异型性和多形性的梭形细胞；另一种是立方形或柱状的上皮样细胞，它们排列成腺体样或裂隙。肿瘤多成双相分化，但有时只见梭形细胞而看不到上皮成分，即所谓单相性滑膜肉瘤，可用免疫组织化学方法角质素标记来证实。(二)治疗(1)治疗以局部广泛或根治性切除为主。(2)对肿大的区域淋巴结应做淋巴结清扫术。(3)还可进行局部放疗及全身化疗。预后较差，5年生存率25.2%62.5%。多数出现肺转移,也可见淋巴结及骨转移。
