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1、2024盆底重建在直肠癌腹腔镜低位直肠前切除术中的意义和方法摘要腹腔镜低位直肠癌前切除术形成的盆底残腔容易导致盆腔感染扩散、粘连性肠梗阻，并可能增加放疗患者放射性肠损伤发生概率。手术中重建盆底能够避免小肠坠入舐前残腔，减少肠梗阻和放射，性肠损伤的风险，预防或减轻吻合口漏等并发症的发生及其严重程度，还能够在一定程度上改善低位前切除术后肛门功能，提高患者生命质量。直接缝合盆底腹膜和带蒂大网膜填充是目前常用的2种盆底重建方式，操作较为简单，容易推广，值得常规应用。直肠是腹膜间位和腹膜外器官，在中低位直肠癌的低位前切除术过程中，直肠及其系膜的切除均需要切开盆底腹膜进行操作，从而使得腹腔和盆底腹膜外的间
2、隙融为一体。这一盆底残腔的存在可能导致多种并发症，比如小肠坠入盆底容易发生肠梗阻，接受术后放疗时粘连固定于能前间隙的小肠发生放射性肠损伤的概率也显著升高。因此，开放手术时一直强调要常规重建盆底，常用的方法有缝合盆底腹膜、带蒂大网膜移植等。腹腔镜腹会阴联合切除术中重建盆底也广为接受，但在腹腔镜低位前切除手术中是否有必要常规重建盆底则尚未达成共识1,2。笔者认为，虽然低位前切除术后形成的盆底残腔显著小于腹会阴联合切除术，但出于预防肠梗阻、放射性肠损伤等并发症的考虑，盆底重建有着重要的临床意义，可以作为直肠癌低位前切除术的步骤之一常规实施。1腹腔镜直肠低位前切除术盆底重建的意义中低位直肠癌手术过程中
3、，需要切开盆底腹膜完成中下段直肠的游离及直肠系膜的切除，从而形成1个由骨盆的骨性结构围绕形成的巨大残腔。这样一方面在术后早期容易发生渗血、渗液的积聚从而容易引起感染，还会导致腹会阴联合切除术后会阴部切口感染、盆底疝等并发症；另一方面,小肠容易坠入盆腔并粘连于盆壁，不仅会增加粘连性肠梗阻的风险，对于需要术后放疗的患者，这些被粘连固定在舐前间隙的小肠容易受到放射线损伤，从而出现放射性肠损伤甚至肠屡等严重并发症。出于上述考虑，在开放直肠癌手术中，无论是腹会阴联合手术还是直肠低位前切除术，都将缝合盆底腹膜、重建盆底作为常规的手术步骤。在腹腔镜直肠癌手术中，对于是否常规进行盆底重建学术界有着不同的意见。
4、部分学者延续开放手术的习惯，认为应当重建盆底L2,但也有学者认为无需采取这一措施3。究其原因，有学者认为是腹腔镜下缝合盆底腹膜、重建盆底对手术技术要求较高，出于技术原因不再强调重建盆底4。但一些腹腔镜技术非常娴熟的医师在论文中专门指出不必关闭、重建盆底腹膜5,因此技术因素可能并非主要原因，更多的原因可能是腹腔镜手术创伤小，与开放手术相比手术后粘连明显减轻，并发症发生率显著下降，在这种情况下盆底重建的作用不再突出。笔者认为在腹腔镜低位直肠前切除术中，盆底重建依然有着明显的应用价值和积极的临床意义。1.1 盆底重建能够避免小肠坠入能前残腔,降低肠梗阻和放射性肠损伤的风险与腹会阴联合直肠切除术相比，
5、腹腔镜低位直肠前切除术后形成的盆底残腔明显要小，但仍然存在着小肠坠入盆底残腔的可能性。坠入盆底残腔的小肠神与舱前分离面及直肠残端闭合器缝钉处形成的粘连往往非常致密。与此同时，直肠吻合口近端肠拌和骨盆壁间的腔隙狭小，容易因肠管受压、成角而导致肠梗阻。这种类型的梗阻如需手术治疗，就面临着操作空间狭小、紧邻直肠和舐前血管损伤等结构、分离过程中极易造成肠管破裂或既前血管等问题，使得手术非常困难、充满风险，甚至导致一些棘手的尴尬局面，比如直肠损伤、松解粘连小肠时肠管破裂、部分小肠黏膜难以切除干净、术后长期分泌肠液等。对于有手术后辅助放疗适应证的患者，这些粘连、固定于盆底的小肠神活动受限，在放疗过程中就难
6、以避免放射线的损伤，甚至发展到放射性肠损伤、肠瘦等严重并发症。上述类型的患者虽然不太常见，但确实是临床工作中能够遇见的棘手问题。而通过盆底腹膜重建就能够有效预防手术后小肠坠入盆底残腔，从而在很大程度上避免上述严重并发症的发生。近年来，笔者在施行腹腔镜低位直肠癌前切除手术时，已经常规采用缝合盆底腹膜或者带蒂大网膜移植等方式来重建盆底，以消除手术后小肠坠入盆底残腔的风险，并通过施行保护性回肠造口，利用造口还纳的机会观察手术效果，在所观察的数十例患者中没有发现小肠坠入盆底残腔的现象，表明这2种方法都能够很好地避免小肠坠入盆底残腔的发生。1.2 盆底重建能够预防或减轻并发症的发生及其严重程度吻合口屡是
7、直肠前切除术严重的并发症之一。通过缝合腹膜的方式重建盆底，把吻合口隔绝在腹膜腔外，这样一旦发生吻合口屡，重建的盆底腹膜就能够将漏出的粪便、肠液等污染物隔离在盆腔内，既能够避免其进入腹腔导致感染播散，也更容易通过盆腔引流来控制感染。因此，通过缝合腹膜重建盆底，就能够在一定程度上减轻直肠癌手术后吻合口屡并发症的严重程度，减少由此带来的再手术率。一些临床研究的结果证实了盆底重建的这种作用。Chuan等4发表的一项包含20132018年间接受低位直肠前切除术、吻合位于腹膜反折下方的中低位直肠癌患者的回顾性队列研究，采用倾向性评分匹配方法确定了584例患者,其中292例患者手术中用倒刺线连续缝合腹膜的方
8、式重建盆底并将吻合口隔离在腹腔外，另外292例患者手术中不关闭盆底腹膜，结果显示两组患者手术后并发症和吻合口屡发病率没有明显差异，但接受了盆底腹膜关闭的患者出现严重并发症（Clavien-Dindo分级DIIV级）的比例显著低于未关闭盆底腹膜的患者（3.4%比7.5%,P=0.016）;两组共有60例患者出现吻合口屡，其中未关闭盆底腹膜的33例,再手术12例,关闭盆底腹膜的27例,再手术3例，关闭盆底腹膜显著降低了发生吻合口瘦患者的再手术率（36.4%比11.1%,P=0.025)o高林丰等发表的另一项回顾性队列研究也得出了类似结果,在腹腔镜低位直肠前切除术中缝合盆底腹膜能够降低手术后IDIV
9、级并发症发生率(3.9%比11.1%,P=0.017)和再手术率(1.3%比5.9%,P=0.032),而且能够显著缩短术后中位住院时间(8d比9d,P=0.022)o除去减轻吻合口瘦的严重程度、减少再次手术等优势外，部分学者还认为对于低位直肠癌患者，缝合盆底腹膜时将腹膜和吻合口近端的肠管缝合，能够进一步减轻吻合口张力，从而有利于吻合口的愈合，降低吻合口瘦的发生，甚至可以取代保护性回肠造口6。而重建盆底的另一种方式带蒂大网膜填充术，虽然不能像缝合盆底腹膜那样把吻合口隔绝在腹腔外，但由于大网膜具有抗感染、粘连、吸收、再血管化等多种功能，一些学者通过将带蒂大网膜填塞于直肠吻合口后方来预防前切除术后
10、的吻合口瘦。多位学者的临床研究结果都表明该方法确实在一定程度上起到了预防直肠癌术后吻合口屡发生的作用，提高了手术的安全性7,8。以上临床研究结果表明，盆底重建能够在一定程度上降低直肠癌低位前切除术后吻合口瘦的风险和严重程度。13盆底重建能够在一定程度上改善低位前切除术后肛门功能提高患者生活质量低位前切除术的操作必然伴随着对盆底结构的破坏，从而在一定程度上影响患者术后的肛门功能，降彳氐生活质量。采用缝合腹膜的方式重建盆底能够避免小肠堆积在盆腔，保护排便反射相关的神经、肌肉；而采用带蒂大网膜移植的重建方式则填充了全直肠系膜切除后形成的靓前腔隙，实现了对直肠系膜的”修复“，都有可能改善患者的肛门功能
11、，提高生活质量。近来发表的一些研究结果支持了这种推断。季力强等9采用前瞻性队列研究评价了中低位直肠癌腹腔镜前切除术中采用倒刺线连续缝合腹膜的方式重建盆底对肛门功能的影响，结果发现手术后3个月（或回肠造口还纳后3个月）盆底重建的患者Wexner肛门功能评分和前切除综合征评分（LoWanteriorresectionsyndrome,LARS）均低于未实施重建的患者，提示缝合盆底腹膜对肛门功能一定的保护作用。韩野等10进行的回顾性研究也证明倒刺线缝合腹膜重建盆底对手术后肛门功能有着积极的影响，盆底重建的患者术后3、6个月便意感正常率分别为47.9%（23例）和70.8%（34例）,高于不进行重建患
12、者的26.5%（13例）和51.0%（25例）,差异有统计学意义（P=0.029、0.046）oMeng等11则分析了带蒂大网膜移植术对前切除综合征的影响，在其研究中，17例患者在腹腔镜低位前切除术中应用带蒂大网膜移植填充能前间隙,47例患者作为对照不采取这一措施，结果表明回肠造口还纳术12周后，盆底重建的患者具有更好的肛门顺应性和更低的LARS评分,显示出盆底重建对肛门功能的保护作用，而且这种作用和重建的“直肠系膜”厚度呈正相关。以上研究结果都表明，对于腹腔镜直肠前切除术的患者，重建盆底腹膜能够在一定程度上改善患者手术后肛门功能，从而提高患者的生活质量。上述临床研究的结果表明，腹腔镜低位前切
13、除术中施行盆底重建，能够在一定程度上提高手术的安全性，减少并发症的发生，提高患者手术后生命质量，值得将这一步骤作为直肠癌前切除术的常规操作。有些学者也已经将关闭盆底腹膜、重建盆底作为腹腔镜/机器人直肠癌前切除手术的常规步骤，并且达到了预防吻合口瘦的目的口2。2直肠癌低位前切除术盆底重建的方法在腹会阴联合切除术和肛提肌外腹会阴联合切除术中，为了重建盆底，除了直接缝合盆底腹膜、带蒂大网膜填充外，还有带蒂肌皮瓣填充及生物补片修补等方式。但肌皮瓣填充的手术操作复杂，往往需要整形外科医师参与，生物补片较肌皮瓣容易推广，但价格昂贵，且受制于当前材料的科学水平，性能还有待进一步改进。因此，对于腹腔镜直肠前切
14、除术的盆底重建，目前常用的方法还是缝合盆底腹膜、带蒂大网膜填充2种5/3。2.1 缝合盆底腹膜舞合盆底腹膜是应用最为广泛的盆底重建的方式。在完成消化道重建后,将切开的盆底腹膜和吻合近端的乙状结肠及其系膜缝合，恢复盆底腹膜的完整性。通常采用从膀胱直肠陷凹或子宫直肠陷凹切开处的盆底腹膜最低点开始向近侧缝合的模式，具体操作因术者的操作习惯、盆底腹膜间的张力等情况而有不同,常用的缝合方法有倒“U“型和倒”Yn型2种。倒型是指从盆底开始向头侧将盆壁侧腹膜和结肠及其系膜缝合，缝合线呈现出倒置的“U”形；倒“Y”型则是从盆底腹膜切开的最低点开始先将两侧盆底腹膜直接缝合，至张力增大、难以直接对合时开始将两侧的
15、侧腹膜与吻合口近端的结肠及其系膜缝合的方式。多数学者推荐采用可吸收线连续缝合的方式，而长度适宜的倒刺线能够进一步加快缝合速度4,5,9。缝合过程中需注意腹膜和结肠肠壁的缝合位置应当稍高一些，尽量远离吻合口，避免筵合后由于腹膜向反方向牵拉肠管而增加吻合口张力；注意保护结肠系膜血管，以免影响结肠，特别是吻合口血液供应；缝合针距不宜过大以免小肠疝出52.2 带蒂大网膜填充大网膜具有多种生理功能，较强的再血管化、易于裁剪延长等特性使其作为一种重要的自体修补材料被广泛应用于多种外科手术。在结直肠外科领域，很早就有学者应用带蒂大网膜来填充腹会阴直肠癌手术后形成的残腔,或者包裹前切除术的吻合口以减少吻合口瘦
16、的发生。这一操作同样可以起到消灭前切除术后残腔、重建盆底的作用。笔者常用的操作方法是在完成直肠癌的切除和消化道重建后，将大网膜后叶自横结肠对系膜缘分离，然后在胃网膜血管弓外从右侧向左侧切开胃结肠韧带直至从胃网膜左血管发出的大网膜供血动脉附近，并根据大网膜长短适当裁剪，成为以胃网膜左血管供血的带蒂大网膜，沿左侧结肠旁沟紧贴侧后方腹壁将大网膜蒂牵引至盆腔，经结肠后方填充于直肠周围间隙，从而将游离直肠中下段形成的残腔填充，消灭小肠坠入残腔的机会。操作过程中应当注意确保大网膜的主要供血动脉完整、避免血管蒂扭转。使得带蒂大网膜在血供丰富、无张力状态下自然填充于直肠周围残腔内。完成这一步骤后一定要确认大网
17、膜的血运情况，防止术后出现因大网膜缺血坏死而造成盆腔感染的严重后果。考虑到结肠脾曲位置往往高于肝曲，也有学者推荐从左向右游离大网膜，形成以胃网膜右血管供血的带蒂大网膜，经过右结肠旁沟牵引到盆腔11o2.3 两种方法的优缺点对有一定经验的医师而言，上述2种方法的手术操作都不算复杂，但存在着各自的特点和不足。直接缝合腹膜无需转换手术野，与带蒂大网膜填充相比，能够确切地将吻合口隔绝在腹膜腔外J取寸于肿瘤较大或者有解剖学特点的患者，盆底腹膜切除范围过多，特别是接受了新辅助放疗时，盆腔组织水肿、纤维化明显，存在着无法完全关闭盆底的可能。另外需行侧方淋巴结清扫的患者则更加没有足够的盆底腹膜来重建盆底。对于
18、这部分患者，带蒂大网膜填充就能很好地解决直接缝合腹膜的不足。而且如前所述，填充在直肠后方的带蒂大网膜能够在一定程度上起到重建直肠系膜的作用，从而比单纯缝合盆底腹膜能更好地改善直肠前切除术后的肛门功能,改善患者手术后生活质量11。另外从经济学角度出发，带蒂大网膜填充不需要额外增加手术费用，比采用倒刺线缝合盆底腹膜的方式更有优势。但在制作带蒂大网膜过程中,需要转换手术视野，特别是处理术者同侧的网膜时，无论保留左侧或者右侧的网膜血管蒂，操作角度都极为别扭。值得注意的是，对于一些体形消瘦的患者，过于菲薄的带蒂大网膜虽然能够无张力到达盆腔，但会因为体积太小而无法实现填充直肠周围间隙的目的。这就要求手术者
19、能够掌握这2种方法的特点与不足，合理选择。结合笔者自身经验，如果主要是为了填充能前残腔，防止小肠坠入盆腔，特别是在做了保护性回肠造口、对吻合口屡顾虑较小的情况下，带蒂大网膜填充更为简便，而如果侧重避免吻合口屡发生后的感染扩散等风险，选择缝合盆底腹膜的方式则更为合适，有些情况下甚至需要联合应用2种方法达到预期目的。综上所述，重建盆底对于腹腔镜低位直肠前切除术具有预防和减轻手术后并发症、促进手术后康复、改善患者生活质量的作用。直接缝合盆底腹膜和带蒂大网膜填充是盆底重建的主要手术方式，值得推广应用。参考文献1YanX1SuH,ZhangS1etal.Pelvicperitoneumclosurere
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