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1、VTE防治基础知识3篇VTE防治基础知识（一）一、定义及相关概念1 .静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE）,两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。2 .深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于下肢深静脉。3 .肺动脉血栓栓塞症（PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，是导致住院患者死亡的重要原因之一。二、VTE临床表现随发生的部位和程度不同
2、，临床表现也不同。1.肢体浅静脉血栓部位有疼痛、红肿和压痛，急性炎症反复发作后，病变静脉可闭塞或成条索状。常见于下肢的大小隐静脉及其属支。2 .下肢深静脉血栓形成，包括小腿肌肉静脉丛血栓形成和骼股静脉血栓形成。前者可表现为小腿疼痛、压痛及轻度水肿。后者起病急、有发热、局部呈持续性疼痛伴压痛、受累静脉呈条索状、下肢明显水肿、皮肤紧张发亮、胫后动脉搏动消失。3 .肺动脉栓塞是VTE最严重的表现，其临床表现悬殊，临床症状轻重主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的基础状态，轻者仅累及23个肺段，可无任何症状；重者1516个肺段，可发生休克或猝死。三、VTE的危险因素遗传性易栓倾向获得性危险因素因子
3、VIeiden突变（活化蛋白C抵抗）；凝血酶原202IoA基因突变；抗凝血酶III缺乏蛋白C缺乏；蛋白S缺乏；ADRB2和LPL基因多态性高龄、动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变、肥胖、真性红细胞增多症、管状石膏固定患肢、VTE病史、近期手术史、创伤、脑卒中、急性感染、抗磷脂抗体综合征、长时间旅行、肿瘤、妊娠、口服避孕药或是激素替代治疗、起搏器植入、植入型心律转复除颤器植入和中心静脉置管等。四、VTE常用辅助检查1. 常规实验室检查：血浆D-二聚体测定、动脉血气分析和肺功能检查、心电图、X线胸片、超声心动图；2. DVT相关影像学检查：多普勒加压静脉超声(DCVUS)、下肢深静脉核素显影(RDC
4、)、CT静脉造影(CTV),磁共振静脉造影(MRV).X线静脉造影(CV)；3. PTE相关影像学检查：螺旋CT肺动脉造影(CTPA).磁共振肺动脉造影(MRPA).肺动脉造影(PAA)O五、VTE预防措施(一)警示标识：评估高危或极高危患者放置VTE高风险警示标识。(二)环境：保持病室安静、整洁，空气清新，使患者保持良好的精神状态。(三)基础预防1.术中和术后适度补液、饮水、避免脱水；2 .抬高患肢：抬高下肢2030(略高于心脏水平)，禁止胭窝及小腿下单独垫枕；3 .改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂;4 .规范静脉穿刺技术，尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液；5 .早期活动，尽早下床
5、(1)被动运动对于因疾病原因或手术要求等双下肢不能自主活动的患者给予按摩比目鱼肌、腓肠肌并给予踝关节被动运动。人工挤压腓肠肌，应避开伤口，从足部到大腿由远到近被动按摩，1030分钟/次，68次/日；足踝关节屈伸运动，10秒*1030次/组，至少8组/日。(2)主动运动卧床、清醒后或麻醉作用消失后，指导患者主动踝泵运动(用力、最大限度、反复地屈伸踝关节)，10秒*1030次/组，至少8组/日；如病情允许可做膝关节屈伸运动；指导术后患者行深呼吸，每小时1020次，增加膈肌运动，促进血液回流。(四)物理预防遵医嘱为患者使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足底静脉泵，以加速血液回流，防止血液瘀滞。物理
6、预防的适应症：围手术期病人；不能使用抗凝剂的情况下；抗凝治疗的病人,起协同作用；长期卧床的病人；肢体瘫痪。1.梯度压力袜应用机制：使用GCS使血流速度加快增加至120%-138%,GCS有弹力阶差，由足底远端至股部的压力逐渐减小,使小腿由远向近顺序受压,增加静脉回流量,减少血流在小腿中淤滞。注意事项：(1)根据尺寸选择对应型号的梯度压力袜。(2)可以24小时连续使用，能有效增加静脉回流，减少血流在小腿的瘀滞，是一种非常安全、方便、非侵入性的预防方案。护士应注意定时查看梯度压力袜穿戴是否正确，肢体血运情况。禁忌症：(1)腿部大面积水肿、畸形、严重动脉硬化、缺血、炎症(2)严重的静脉炎、局部皮肤功
7、能障碍(3)溃疡、近期皮肤移植6 .间歇性充气加压装置作用机理：加速静脉排空，促进纤溶过程，减少血液淤滞。禁忌症：(1)已知或怀疑存在深静脉血栓;(2)严重心衰；肺水肿；(3)严重的动脉硬化或其他缺血性疾病；(4)严重感染；(5)四肢疼痛不敏感；(6)当增加静脉血液或淋巴回流对身体有风险；(7)严重的四肢畸形；坏疽；皮炎；(8)近期做过皮肤移植；(五)药物预防遵医嘱给予抗凝药物，加强用药护理。对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。1 .普通肝素普通肝素可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：常规监测活化部分凝血酶原时间；监测血小板计
8、数；长期应用肝素可能会导致骨质疏松。2 .低分子肝素特点：可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；严重出血并发症较少，较安全；一般无须常规血液学监测。3 .Xa因子抑制剂治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症。（1）间接Xa因子抑制剂，如磺达肝癸钠；（2）直接Xa因子抑制剂，如利伐沙班。4 .维生素K拮抗剂目前临床最常使用的维生素K拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。缺点：治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（INR）,调整剂量控制INR在2.025,INR3.O会增加出血危险;（2）易受药物及食物影响。（六）健康宣教
9、VTE风险患者的宣教（三字诀）1.禁烟酒烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.53.5C,影响末梢的血液循环，而过量饮酒会使血细胞受损，二者均大大增加了形成血栓的风险；5 .控饮食饮食宜清淡，忌食油腻、肥甘、辛辣等食物。指导患者多食富含膳食纤维的新鲜蔬菜（如番茄、洋葱、香菇、芹菜、木耳、白菜等）和水果（苹果、鸭梨等），保持大便通畅，以利于下肢静脉血液回流；6 .少吃油减少肉、蛋、油炸食品等高脂肪实物摄入量，多吃深海鱼，其体内含有的特殊脂肪酸可以降低胆固醇、中性脂肪，预防血栓形成；7 .多喝茶适当饮茶可以抑制血小板凝集，同时能保证充足的液体入量，防止血液浓缩，进而防止血栓形成；8 .吃
10、早餐不吃早餐的人，血小板更容易黏稠与凝集，容易形成血栓；9 .勤锻炼加强肢体被动活动，对偏瘫和自主活动不便的病人，被动按摩病人患肢比目鱼肌及腓肠肌，并做足踝被动运动。10 常泡澡条件允许，每周泡次热水澡，水温能加速血液流动，从而使溶栓能力随之增加。每次20分钟，水温以舒适为宜；11 鞋袜松衣服、鞋袜不要太紧，血液循环差会促使血栓凝聚。鼓励病人穿医用弹力袜预防血栓的发生；12 慎服药做好患者的用药指导，告知遵医嘱服药的重要性，不要擅自增加或停用药物，造成血栓或出血。六、VTE的护理措施（一）一般护理1 .病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于疾病的康复。2 .为防止出血，
11、减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫1015分钟。3 .注意观察患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径（骸骨上缘上15cm,骸骨下缘下10cm,踝上5cm）,并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。（二）用药护理每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。（三）弹力袜及弹力绷带的使用急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带,通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，
12、及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日早晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体10分钟，使静脉血排空。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除，应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。（四）溶栓护理1 .注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少穿刺次数，拔针时局部压迫510min02 .疗效观察：用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，
13、应立即向医师汇报。3 .并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻皿、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护土。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。4 .为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。5 .血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在12周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绢、高度提示肺栓塞（
14、PE）O（五）VTE患者的宣教（以下宣教知识均在VTE预防常规健康宣教的基础上进行）1 .休息与活动告知病人抗凝治疗期间严格卧床、抬高患肢并制动的重要性，指导并协助病人患肢抬高1530。，略高于心脏水平，膝关节屈曲15。20,避免膝下垫枕，骼内静脉呈松弛状态,有助静脉回流，减轻患肢胀疼。嘱病人及家属严禁冷热敷和不能用力按摩下肢，DvT形成后12周最不稳定，警惕栓子脱落导致肺栓塞的危险性。当全身症状与局部压痛缓解后，遵医嘱指导患者进行轻便活动，下床活动时可使用弹力袜。2 .心理疏导患者疼痛、肿胀、活动受限、担心疾病预后、昂贵的治疗费等都会导致病人产生焦虑、忧郁和急躁心理，我们针对不同患者的心理需
15、求，采用心理疏导等方法，消除其不良心理，详细介绍DVT病因、治疗方案、预后及注意事项，有条件时请治愈者现身说法以减轻心理压力。3 .抗凝治疗期指导用药前了解患者有无出血性疾病，指导患者正确服药；在抗凝溶栓期间，耍密切观察并教会患者及家属对常见出血部位（穿刺点、鼻腔、牙龈、皮肤粘膜等）的观察，指导患者禁食可能引起黑便的食物（如肉类、血制品、肝脏、绿叶蔬菜等）；教会患者提高自我防护意识，如刷牙时动作要轻柔，避免抠鼻，防止跌倒等，以避免出血情况的发生。溶栓后患者不宜过早下床活动，患肢不能过冷、过热，以免部分溶解的血栓脱落至肺栓塞。4 .出院指导告知患者出院后36个月门诊复查，指导患者规律服用抗凝药物
16、，根据医嘱定时抽血化验出凝血时间。若出现下肢再次肿胀、疼痛或出血现象，请尽快就医。七、VTE的评估1.评估工具及风险分级全院所有科室均使用CaPrini风险评估量表(2005版)，内容包含一般情况、体质指数、VTE病史等40个危险因素，根据对VTE风险的影响不同分别赋值，每个危险因素的评分15分。按总得分情况分为4组，低危1分，中危2分，高危34分，极高危25分。5 .评估与记录(1)评估范围：所有住院患者(2)评估时机1 .新入院患者2h内完成评估与记录，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录；2 .患者入院/手术/病情变化/出院时评估，危重患者每日评估。(3
17、)记录护士进行风险评估后将评估分数记录于护理评估栏单内/记录于护理记录单/VTE风险评估量表内，填写日期、时间并签名。八、VTE护理管理流程完成患者VTE风险评估后，护士依据护理管理流程对不同风险等级患者采取针对性的处理措施。1 .低危患者：尽早活动，健康宣教，可以进行物理预防。2 .中危及以上患者：向医生汇报评估情况，关注患者D-二聚体、深静脉彩超，遵医嘱给予基础预防、物理预防、药物预防。3 .发生血栓：如患者发生血栓遵医嘱给予相应处理。九、抗凝剂皮下注射护理规范低分子肝素(LMWH)是由普通肝素经过化学方法或酶解而成的一类分子量较低的肝素的总称，广泛用于静脉血栓栓塞症(VTE)的预防和治疗
18、。低分子肝素是院内VTE预防的首选药物。目前常用的低分子肝素主要有克赛、速碧林、法安明等，通常采取皮下注射给药。(一)规范抗凝剂皮下注射使用建议1.I注射部位选择腹部，有规律地轮换（IB级证据）有规律地更换腹部注射部位,能明显减少出血。建议注射部位为脐周左右IOCm,上下5cm,避开脐周l2cm,每针间隔2cm皮下注射1。1.2注射方法注射前不排气（VB级证据）临床上使用的抗凝剂多为预灌针剂，注射时不必排气，针筒内有0.Iml的空气，注射时将针头朝下。空气弹至药液上方，注射完毕该空气正好填充于针乳头处，使得针筒内无药液残留，保证了剂量的准确，又避免了针尖上药液对局部皮肤的刺激，可减少局部淤血1
19、。采用Iml注射器，抽吸药液时注射器内留置0.Iml左右空气，注射前针尖向下将空气弹至药液上方2。1.3穿刺角度提捏皮肤垂直进针（IB级证据）左手拇、示指捏起腹壁皮肤使之形成一凸起皱褶，于皱褶最高点垂直进针，可减少不良反应的发生。不抽回血。整个注射过程皮肤皱褶不松开1。进针深度以皮下脂肪厚度而异。1.4注射速度采用IOS持续注射后等待IOs再拔针（IIB级证据）可明显减少注射部位皮下出血发生率和出血面积。根据一篇COChrane系统文献综述，注射速度采用持续30s比注射速度采用持续IOS所对应的疼痛程度要低、48h及72h后的出血面积要小（证据等级中度，只纳入了一篇RCT研究）3oUzun等的
20、研究发现，注射时间持续30s能降低出血发生率，等待IOS后再拔针能明显减小出血面积，但不影响出血发生率4。因此，推荐缓慢、匀速注射，至少持续IOs,等待IOS再拔针，如条件许可，可尽量延长注射持续时间。1.5注射后无需按压（HB级证据）拔针后用棉签按压，增加了药物对注射局部的刺激和挤压，如用力较大.易引起毛细血管壁破裂出血，形成局部淤血。注射时捏起皮肤成皱褶，以使毛细血管弯曲，不易受到破坏。且垂直进针可减少组织损伤，再加上一次性预灌针剂的针头很细.拔针后不会引起皮肤表面出血，故无需按压1。如有出血和水肿，建议按压35min,按压力度以皮肤下陷ICm为准，不可按压过重5。1.6避免皮下出血硬结，
21、禁忌热敷，避免药物注入肌肉层（IB级证据）注射后禁忌热敷、理疗或用力在注射处按揉，以免引起毛细血管破裂出血。瘀斑的发生与药物注入肌肉层直接相关。为了避免瘀班发生，必须在注射时提起局部皮肤，使之形成一皱褶.且在注射全过程中保持皮肤皱褶，针头必须垂直进入皮下组织，避免进入肌肉层lo（二）规范抗凝剂皮下注射操作标准2.1注射方法使用预灌抗凝针剂，不排气，使用非预灌抗凝针剂排气时留Slml空气，气泡在上（如打半量，药液预先排除），注射时选择好注射部位，消毒皮肤，左手提捏皮肤形成皱褶，右手呈握笔式握住抗凝针剂.针尖朝下。快速垂直刺入皮下，不抽回血，右手拇指按压抗凝针剂顶端，缓慢推注药液IOs,停留10s
22、,使药液基本扩散后再拔针，不按压。2.2注射注意事项提捏皮肤使用示指及拇指，注射全程保持皮肤皱褶；注射深度应根据患者的个体差异决定；拔针后常规不按压，如有出血和水肿，建议按压35min,按压力度以皮肤下陷IClTl为准,不可按压过重。注射后禁热敷、按摩；患者腹部系皮带、裤带处不予注射。2.3提醒患者关注到下列情况要及时告知医护人员牙龈出血、大小便出血；腹部注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛；局部或全身有过敏反应，如皮疹、发热、发冷、头晕、胸闷等。皮带、裤带不能扎得过紧。2.4减轻疼痛的方法延长注射时间可明显减轻疼痛。冷敷法：注射前和注射后给予冷敷5min可以有效减轻疼痛的发生6。2.5出现瘀斑、硬结
23、和血肿的处理若出现上述不适，首先注意规范注射方法和按压位置、时间。其它处理可参考以下方法：（1）若出现小于2cmX2cm的瘀斑，无须特殊处理，35天内一般可以自行消散，要避免局部热敷、理疗或用力按摩，以免引起毛细血管破裂出血；若面积大于2cmX3cm者，局部可能会出现硬结或疼痛，要采取措施积极处理。安普贴法：在皮下瘀斑处贴安普贴，一般3-5天换贴膜一次。新鲜芦荟叶洗净切片湿敷，30min次，3次/天。生马铃薯片或白萝卜切薄片贴敷，一日3-6次。（2）若发生血肿，24h内进行冷敷并压迫30min,24小时后用50%硫酸镁溶液湿敷。附：抗凝剂皮下注射腹部定位卡说明：请在有效部位（脐周2cm外，上下
24、5cm内，左右IOem内）注射，注意按数字从小到大，保证两次注射点间隔2cm以上，并有规律地进行轮换。避开敷贴、硬结等位置。VTE防治护理工作手册（二）一、VTE的预防措施警示标识：中高危患者在床边醒目位置放置VTE警示标识。环境：保持病室安静、整洁，空气清新，使患者保持良好的精神状态。基础预防：1、术中和术后适度补液、饮水、避免脱水;2、避免久站久坐，禁止胭窝及小腿下单独垫枕;3、改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂；4、规范静脉穿刺技术，尽量避免深静脉穿刺和下肢静脉穿刺输液；5、早期活动，尽早下床；(1)被动运动对于因疾病原因或手术要求等双下肢不能自主活动的患者，为患者行被动踝泵运动(2
25、)主动运动卧床、清醒后或麻醉作用消失后，指导患者主动踝泵运动物理预防：遵医嘱为患者使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置，以加速血液回流，防止血液瘀滞。1、梯度压力袜(1)准确测量腿部尺寸。步骤如下：脚后跟到臀弯的长度、小腿肚围长、脚后跟到膝盖弯的长度(膝长型)、大腿根围长。(2)根据尺寸选择对应型号的梯度压力袜。(3)可以24小时连续使用，能有效增加静脉回流，减少血流在小腿的瘀滞，是一种非常安全、方便、非侵入性的预防方案。护士应注意根据患者情况注意查看梯度压力袜穿戴是否正确，肢体血运情况。2、间歇性充气加压装置从足、小腿、大腿序贯加压，使血流增加200%-240%,临床多为足底、小腿联合气囊加压
26、泵，频率为30分钟/次，广2次/日。物理预防的禁忌症：充血性心力衰竭、肺水肿、下肢严重水肿、下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎、肺栓塞、下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重动脉硬化、其他缺血性血管病变及下肢严重畸形。药物预防：遵医嘱给予抗凝药物，加强用药护理。对有出血风险的患者应权衡预防下肢深静脉血栓形成与增加出血风险的利弊。健康宣教：1、基本宣教：戒烟戒酒，适当饮水，保证充足的液体入量；衣服、鞋袜不要太紧，防止患者血栓凝聚。2、饮食指导：饮食宜清淡，忌食油腻、肥甘、辛辣等食物。指导患者多食富含膳食纤维的新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。3、活动指导：加强肢体被动活
27、动，对偏瘫和自主活动不便的病人，行足踝关节屈伸被动运动。手术病人术前充分评估，做好患者的健康宣教，术后按照基础预防内容指导患者进行预防锻炼。4、用药指导：用药前了解患者有无出血性疾病，指导患者正确服药；服用抗血栓药物的患者，指导其刷牙时动作要轻柔，避免抠鼻,防止跌倒等，以避免出血情况的发生。告知遵医嘱服药的重要性，不要擅自增加或停用药物，以免形成血栓或继发出血。5、心理指导：潜在的VTE风险使患者焦虑，物理预防、药物预防产生的治疗费用使其急躁，针对不同患者的心理需求，采用心理疏导等方法，消除其不良心理，详细介绍DVT病因、治疗方案、预后及注意事项，有条件时组织病友会提供现场交流，减轻患者心理压
28、力。6、出院指导：告知患者出院后36个月门诊复查，若出现下肢肿胀、疼痛或出血现象，请尽快就医。7、随访管理：对出院的VTE患者以及出院时VTE风险高危患者出院后1个月、6个月、12个月进行随访。二、VTE的护理措施一般护理1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于疾病的康复。2、为防止出血，减少穿刺次数，穿剌后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿剌后压迫IoSI5分钟。3、注意观察患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径（骸骨上缘上15CnI骨宾骨下缘下IOem跟上5cm),并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫
29、色、皮温降低、足背动脉搏动消失,说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。用药护理1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制剂均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。3、穿刺患肢浅静脉，用止血带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。硫酸镁湿敷的处理50%硫酸镁溶液为高渗溶液，局部湿敷可产生高渗透压，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。适用于下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者。1、保持硫酸镁
30、配置浓度正确，以保证硫酸镁的渗透作用。2、硫酸镁用量要足量，以保证有效接触面积。3、硫酸镁外敷过程中，应严密观察肿胀消退情况，每日行患肢定点周径测量，以骰骨上缘上15Crn骸骨下缘下IOCm测周长，以观察外敷效果。4、加强皮肤护理，湿敷完毕后，及时清洗局部皮肤，避免局部刺激。梯度压力袜及弹力绷带的使用急性期过后，开始下床活动时，需穿医用梯度压力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意,包扎弹力绷带或穿梯度压力袜应在每日早晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体10分钟，使静脉血排空，弹力袜大小
31、必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除，应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。溶栓护理1、注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，尽量减少穿刺次数，拔针时局部压迫510min2、疗效观察：用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。3、并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士，同时监测凝血酶原时间、出
32、凝血时间。4、溶栓药物现配现用，遵医嘱按要求滴注。5、观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绢、高度提示肺栓塞（PE）。肺栓塞的观察血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在12周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。vte的预防及护理（三）静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE）,是全球性的医疗保健问题。早期识别VTE高危患者，及时进行预防，可以娴熟减少医院内VTE的发生。中国健康促进基
33、金会血栓与血管专项基金专家委员会再次组织国内相关学科专家对2012年医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议进行了更新,形成新的医院内静脉血栓栓塞症防治与管理建议。以下为新版管理建议中关于医院内患者VTE评估和管理内容。医院内患者VTE风险评估1 .住院患者发生VTE的危险因素（1）患者因素：卧床272h、既往VTE病史、高龄、脱水、肥胖体质指数（BMl）30kgm2,遗传性或获得性易栓症、妊娠及分娩等；（2）外科因素：手术、创伤、烧烫伤、各种有创操作等；（3）内科因素：恶性肿瘤、危重疾病、脑卒中、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、静脉曲张、炎性肠病等；（4）治疗相关因素：肿瘤化
34、疗或放疗、中心静脉置管、介入治疗、雌激素或孕激素替代治疗、促红细胞生成素、机械通气、足部静脉输液等。2 .VTE风险评估建议在每例患者入院时进行VTE风险评估，特别是VTE高风险科室的住院患者。对手术患者建议采用CaPrini评分量表（表1）,对非手术患者建议采用PadUa评分量表（表2）。衰1手术患K龄脓枪栓塞症风险部估表（QpHn部分表）I分2分3分S分年给41-3岁小手术体质指Bt23“/-F股*妊娠或产后府不明原因成看习惯性就产史口屐馥学篇或累答代疗旅旅毒症（1个月）尸1）*功能鼻6急性心ue光血性心力衰（1个月）炎性酶病史卧床里舄年G6I-74岁美Ir9手术大51开放手术（45m）I
35、K股1手术（45min）感性舲0床（72b石育陶定中央静收通路年的475岁Vre史V1B*M融因子VJdB突变凝AI原（202K）A突度喂出抗程初阳性抗心用抗体用性清网M里就氧酸弁舟杆It满号的H小w少奇Xttft5ttM三HttAttJBA恻向卒中（1个月）精场关节H犊术.母枕或下腹骨折3性科蜀佛（1个月）注:低危*0-2分；中危:3-4分;HJts分;Vre:龄味检楼IrN表2内科住院患者静脉血栓栓塞症风险评估表（Padua评:）危险因索评分活动性磴肿餐,申卷先前有局部或远端转移和（或）36和内接签过花分和放井既往静脉血栓栓塞症3制动,患者身体原因或遵医贩需卧床休息至少3d3已有血栓形成倾
36、向，抗凝血陆族陷症,蛋白C或S缺乏.3LknV因子、凝血IW原G2O21OA突变、抗磷脂抗体综合征近期（Wl个月）创伤或外科手术2年龄=70岁I心脏和（或）呼吸衰竭I急性心肌梗死和（或）缺血性脑卒中1急性感染和（或）风湿性疾病1肥胖（体质指数N303i112）1正在进行激素治疗1注:低危=O-3分;高危=4分医院内患者出血风险评估鉴于抗凝预防本身潜在的出血并发症，应对所有需要预防的住院患者进行出血风险和其他可能影响预防的因素评估。评估内容应包括以下几方面（表3,4）。表3外科住院患者出血危险因素基础疾病相关手术相关活动性出血3个月内有出血事件严重肾功能或肝功能衰竭血小板计数1.5）血小板计数5
37、0x109个/L严重肾功能不全（CFB30mlmin,mj）入住ICU或CCU中心静脉置管风湿性疾病现患总性肿瘤男性注：INR：国际标准化比值;CFR：肾小球滤过率；ICU：重症监护室;CCU:心脏病监护室1 .患者因素年龄275岁；凝血功能障碍；血小板V50X109/L等。2 .基础疾病活动性出血，如未控制的消化性溃疡、出血性疾病或出血等；既往颅内出血史或其他大出血史；末控制的高血压，收缩压18OnImHg或舒张压11OnIInHg(ImmHg=O.133ka)；可能导致严重出血的颅内疾病，如急性脑卒中(3个月内)，严重颅脑或急性脊髓损伤；糖尿病;恶性肿瘤；严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。3
38、 .合并用药正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。4 .侵入性操作接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。医院内VTE的临床识别与处理原则需根据患者有无VTE的风险因素、临床表现进行综合临床评估。对临床高度疑诊VTE的患者，如果没有抗凝禁忌证，出血风险评估若无出血风险，在等待检查确诊的同时，即可开始抗凝治疗，包括皮下注射低分子肝素或磺达肝癸钠、静脉或皮下注射普通肝素，或使用新型口服抗凝药物。1 .急性DVT的处理原则对DVT临床低度可疑的患者，应进行血浆D-二聚体检查。检查结果如果阴性，可以动态观察；如果阳性，应进一步进行下肢静脉加压超声检查。如果检查结果阳性，则DVT诊断成立
39、，应尽快给子相应处理。对于DVT临床高度可疑的患者，可直接进行下肢静脉加压超声检查。如果检查结果阳性，则DVT诊断成立，应尽快给子相应处理。2 .急性PTE的处理原则如果患者出现PTE相关的临床表现，可进行血浆D-二聚体、胸片、心电图和血气分析等检查，对可疑者继而进行件E的确诊检查，如CT肺动脉造影(CTPA)或核素肺通气/灌注(A/Q)显像等检查，以尽快明确诊断，并做出PTE危险程度评估。(1)急性高危PTE的处理原则：疑诊高危PTE(伴有休克或低血压)患者，随时可能有生命危险。此时应尽快：开放静脉通路；制动；准备心肺复苏；请相关科室会诊，进入PTE规范诊治程序。对临床情况高度不稳定的患者，
40、最有效的初始检查方法是床旁超声心动图。如果超声心动图证实右心室功能不全，充分评估后可考虑溶栓治疗。在某些罕见的情况下，如果心脏超声见到右心室腔内血栓时，可以明确诊断。床旁经食管心脏超声可以直接观察到肺动脉及其主要分支内血栓；床旁下肢静脉加压超声(CUS)如果发现近端DVT,结合临床可明确PTE的诊断。患者在支持治疗后一旦病情稳定，应尽快行CT肺动脉造影（CTPA）或肺通气/灌注（V/Q）显像进行确定诊断。对于临床情况不稳定且疑诊急性冠脉综合征（ACS）的患者，可直接收入导管室。在排除ACS后，进行肺动脉造影确诊PTE,可考虑同时经皮导管或局部溶栓治疗。（2）急性非高危PTE的处理原则：对于血流
41、动力学稳定的非高危（不伴有低血压和休克）的患者，血浆D-二聚体检测联合临床可能性评估是合理的首选检查手段。在高度PTE临床可能性的患者中，D-二聚体的阴性预测值很低，可不必进行D-二聚体检查。多排螺旋CT肺动脉造影是PTE临床高度可能性患者的一线检查方法。当CTPA发现肺动脉段及其以上水平栓子时，即可确诊PTE。对于疑诊PTE的患者,只要下肢静脉加压超声检查发现近端DVT,即可开始抗凝治疗。对于存在CTPA检查相对禁忌（如肾功能衰竭、造影剂过敏或者孕妇）的患者，可选择下肢静脉加压超声检查。有条件开展肺V/Q显像检查的医院，可考虑对PTE疑诊的患者进行V/Q像。如果V/Q显像高度可能，可以基本明确诊断。对于低危PTE患者，可给予抗凝治疗并尽早出院。对于存在右心功能不全和（或）生物标志物改变的中危PTE患者，应该先给予抗凝,同时严密监测；如果病情恶化，甚至出现血流动力学不稳定，可考虑使用补救性溶栓治疗。
