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1、西南地级市18例2019新型冠状病毒的肺炎临床特征分析阳毅，姜伟，何顶秀，鄢涛，杨勇，邹文婷作者单位：618000四川省德阳市，德阳市人民医院单位（阳毅，姜伟，何顶秀，鄢涛，杨勇，邹文婷）；作者简介：阳毅（1989.02.08一）,性别,男，学位（硕士）,职称：主治医师,主要研窕领域为急诊医学。Email：；详细通讯地址：摘要目的探讨在四川德阳地区确诊为2019新型冠状病毒（C0VID-19）的肺炎患者的临床特点。方法选取自2020年1月在德阳市人民医院隔离病房收治的18例COVli）H9患者为研究对象，收集临床资料，分析一般情况、临床症状、血液检验及CT影像学的特征。结果（I）CoVlD-1
2、9肺炎患者的首发症状大部分为发热，伴呼吸道症状，如咳嗽、咳痰。部分患者消化道症状出现较早，表现为腹泻，大便不成型。患儿无明显临床表现，实验室检查及影像学均无异常改变，病情程度较成人轻。（2）本调查显示患者实验室检查结果一般表现为白细胞总数正常或减低（2/18）,淋巴细胞计数减少（8/18）,超敏C-反应蛋白Chs-CRP）增高（4/18）,降钙素原大部分正常。生化检查中丙氨酸氨基转移酶（ALT）,天冬氨酸氨基转移酶（AST）,总胆红素（Tbi1）,血肌酎（Scr）等指标无明显变化。部分患者心肌酶学异常，考虑与年龄及基础疾病相关。（3）典型病例的CT表现为单发或多发的斑片状磨玻璃影，大部分病灶自
3、外带开始侵袭，伴有小叶间隔增厚；疾病进展时病灶增多、范围扩大，磨玻璃影与实变影或条索影共存，部分重症患者表现为双肺弥漫性病变，甚至出现“白肺”征象。研究对象均无胸腔积液出现。（4）从目前收治的病例情况看，德阳地区多数患者预后良好，但部分患者出现少言懒语，情绪不高，恐惧失眠等焦虑情绪。（5）重症均为高龄，其原因与基础疾病多，脏器功能不全，免疫力较低有关，病程中伴有细菌感染，进展期可发展为ARDS,治疗上可抗病毒联用抗生素，予高流量或无创呼吸机支持。结论2019新型冠状病毒传染性很强，德阳地区患者以外地输入为主，本地接触后感染，C0VIDT9肺炎的临床特征与一般病毒性肺炎类似；确诊需要核酸检测，高
4、分辨率CT有助于鉴别诊断；治疗以抗病毒、维持电解质、内环境平衡为主，注意安抚焦虑情绪，心理疏导。关键词2019新型冠状病毒；临床特点；CT表现；焦虑。AbstractObjectiveInvestigatetheclinicalcharacteristicsofpneumoniapatientsdiagnosedwith2019novelcoronavirus（covid-19）indeyang,sichuan.Methods18covid-19patientsadmittedtotheisolationwardofdeyangpeople*shospitalinJanuary2020were
5、selectedasthestudyobjects,clinicaldatawerecollected,andthecharacteristicsofgeneralconditions,clinicalsymptoms,bloodtestandCTimagingwereanalyzed.Results(1)Mostofthefirstsymptomsofcovid-19pneumoniawerefever,accompaniedbyrespiratorysymptoms,suchascoughandsputum.Somepatientswithgastrointestinalsymptomsa
6、ppearearlier,theperformanceisdiarrhea,stoolisnotformed.Therewerenoobviousclinicalmanifestations,noabnormalchangesin1aboratoryexaminationandimaging,andtheseverityofthediseasewaslessseverethanthatofadults.(2)theresultsofthisinvestigationshowedthatthetotalnumberofwhitebloodcellswasnormalordecreased(2/1
7、8),theymphocytecountwasdecreased(8/18),thehypersensitivec-reactiveprotein(hs-crp)wasincreased(4/18),andmostoftheprocalcitoninwasnormal.Therewerenosignificantchangesinalanineaminotransferase(ALT),aspartateaminotransferase(AST),totalbiIirubin(Tbil),andserumcreatinine(Scr).Tnsomepatients,myocardialenzy
8、meabnormalitieswereassociatedwithageandunderlyingdiseases.(3)theCTfindingsoftypicalcasesweresingleormultiplepatchygroundglassshadows,andmostofthelesionsbegantoinvadefromtheouterzonewiththickenedinterlobularsepta.Whenthediseaseprogresses,thelesionincreasesandthescopeexpands,andthegroundglassshadowcoe
9、xistswiththesolidshadoworthestripeshadow.Noneofthesubjectshadpleuraleffusion.(4)accordingtothecurrentcasesituation,mostofthepatientsindeyangareahaveagoodprognosis,butsomeofthepatientshavelittlespeech,lowmood,fear,insomniaandotheranxiety.(5)theseverecasesareal1advancedage,whichisrelatedtomanybasicdis
10、eases,organdysfunction,lowimmunity,accompaniedbybacterialinfectioninthecourseofthedisease,ARDScanbedevelopedintheprogressivestage,antiviralcombinedwithantibioticscanbeusedinthetreatment,andhigh-flowornon-invasiveventilatorsupport.ConclusionThenewcoronavirus2019ishighlyinfectious.Patientsindeyangarea
11、aremainlyimportedfromotherplaces,andinfectedafterlocalcontact.Theclinicalcharacteristicsofcovid-19pneumoniaaresimilartothoseofcommonviralpneumonia.Nucleicacidtestingisneededfordiagnosis,andhigh-resolutionCTishelpfulfordifferentialdiagnosis.Treatmentwithanti-virus,maintainelectrolyte,internalenvironm
12、entbalance,payattentiontosootheanxiety,psychologicalcounseling.Keywords2019nove1coronavirus;Clinicalcharacteristics;CTperformance;Anxiety.2019年12月武汉华南海鲜市场发现首例不明原因肺炎，经证实为一种新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病，传染源疑为市场贩卖的竹鼠、猫、果子狸、蛇等野生动物。随后疫情迅速扩大和播散至全国。2020年1月9日病原体被确定是一种新的冠状病毒，2020年1月12日世界卫生组织(WlK)将该病毒临时命名为2019新型冠状病毒(CO
13、VID-19)。中国疾病控制中心(CDC)宣布将该病纳入国家乙类传染病，采取甲类传染病防控措施。12020年1月230,根据中华人民共和国传染病防治法，武汉市被列为疫区并采取封锁措施，随后不少省、直辖市和自治区陆续启动突发公共卫生事件一级响应。至2020年2月1日，我国所有省、直辖市和自治区均有新冠肺炎确诊病例，我国香港、澳门和台湾地区以及韩国、日本、越南、泰国、新加坡、马来西亚、菲律宾、印度、澳大利亚、法国、德国、芬兰、美国均有病例报告。2020年1月30日，WnO宣布将COVlD-19疫情列为国际关注公共卫生突发事件”(PublicHealthEmergencyofInternationa
14、lConcern,PIlETC)。截止到2020年2月28日已确诊78962例，死亡2791例，超过2003年严重急性呼吸综合征（severacuterespiratorysyndrome,SARS）的总患病人数，而且确诊和疑诊的病例还在增加中，其中四川地区确诊538例，死亡3例。【2】本次新型冠状病毒具有来源不明确、传染性强、临床症状不典型、双肺易受累等特点，本文将个人临床诊治经验与相关研究资料相结合，对COVlD79的流行病学史、临床特点、实验室检查、胸部影像学特点等方面进行总结分析，加强对本病的认识。一、对象与方法1. 1收集资料：采用回顾性研究方法，收集在四川德阳市人民医院确诊的201
15、9新型冠状病毒感染患者的流行病学史、临床表现、实验室检查结果和影像学表现等指标进行分析。1. 2诊断标准：根据国家卫健委新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版），包括流行病学史；临床表现为发热和或呼吸道症状；胸部影像学表现为病毒性肺炎。疑似患者咽拭子标本实时荧光RT-PCR检测C0VID-19核酸检测阳性。【3】二、结果2. 1人口特征18例患者中男女比例为1：0.8,平均年龄44.0019.80岁。外地输出10人，接触后感染8人。2. 2感染地区及接触史18例患者中，有10例为湖北回川人员，其余8例均有明确接触史,接触到发病时间别为220d,潜伏期均在6d左右。有9人是家庭成员（夫妻、母
16、女或亲戚）相继发病的情况。2.3临床表现2. 3.1发病特点发病后到入院时间6.006.18夭，中位时间7天。2. 3.2症状与体征首发症状发热的（66.7%）,腹泻（38.9%）,咳嗽（72.2%）,详细症状与体征见表1.主要症状与体征例数发热12(66.7%)咳嗽13(72.2%)咽痛5(27.8%)咳痰6(33.3%)流涕2(11.1%)鼻塞2(11.1%)肌肉酸痛3(16.7%)腹泻7(38.9%)咽部充血5(27.8%)扁桃体肿大1(5.6%)头疼3(17.6%)2.4实验室检查确诊的18例患者均行外周血血常规检查，4例患者外周血常规异常，其中8例淋巴细胞计数降低，2例白细胞计数升高
17、；4例患者外周血CRP轻度升高。行PCT检查均为阴性。所有患者送检德阳市疾病和预防控制中心（CDC）咽拭子实时荧光RT-PCR检测COVID-19核酸检白细胞计数淋巴细胞百 分比6. 73+2.38 20. 13+13. 50测均为阳性。所有患者甲型和乙型流感病毒抗原检测均为阴性。中性粒百分CRP降钙素原CKMBMYOcTnT比65.72+21.978.26+13.260.04+0.161.29+3.1680.56+147.930.02+0.052.5CT特点18例患者中2例患者胸部CT无异常，均为1-5岁患儿。15例患者胸部CT表现为单侧或双侧肺多发磨玻璃样渗出影；其中5例为单侧病变（图1）
18、,10例表现为双肺不同程度多发磨玻璃样渗出影（图2）；6例合并实变，部分融合，部分病例可见铺路石征及小叶间隔增厚（图3,图4）；双肺多发磨玻璃及纤维化病灶，部分融合成片，病灶占据全肺约70%以上。（图5,图6）所有患者均无胸腔积液。图1图2图3图4图5图62.6治疗2.6.1常规治疗常规监测生命体征、指氧饱和度（常规每8h一次，重症需实时监测），加强支持治疗,保证充分热量，维持水、电解质及酸碱平衡等内环境稳定。如患者无休克证据，建议使用保守的输液治疗。2.6.2氧疗对低氧血症的患者进行常规氧疗，大部分以鼻导管5Lmin的流速开始，目标氧饱和度为Sp0294%o标准氧疗无效时，应考虑为严重的呼吸
19、衰竭，通常需要机械通气，可选择高流量鼻导管吸氧（HFNo）或无创通气（NlV）。HFNO治疗参数初始设置为氧流量4060Lmin,氧浓度60%100%,根据患者氧饱和度变化调整【4】。本研究对象有5例临床诊断为重型，血气分析提示氧分压V80,予高流量吸氧后气紧缓解明显，呼吸机参数根据患者病情逐渐下调参数，治疗后患者呼吸衰竭未加重，暂无无创呼吸机及插管治疗指针。2.6.3抗病毒治疗2020年2月19日，国家卫生健康委员会印发了“新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）”，关于抗病毒药物，该方案中提到了-干扰素雾化吸入和抗病毒药物利巴韦林。针对COVn）79目前无特异性抗病毒药物，本次研究对象使用a
20、-干扰素雾化吸入（成人每次500万U,加入灭菌注射用水2ml,每日2次）；洛匹那韦/利托那韦每次2粒（每粒含洛匹那韦200mg,利托那韦50Ing）,每日2次；利巴韦林（500mg,每日2次）。根据患者持续发热、手指血氧饱和度90%或3d内胸部影像学进展50%,可酌情使用糖皮质激素，建议常规剂量为甲泼尼龙l2mgkgT-dT,以控制体温、改善血氧饱和度或肺部影像学改善为疗效评估要点。对于重症患者，可试用糖皮质激素冲击治疗（0.51.0gd）。对疑似伴有细菌感染患者经验性使用广谱抗生素【5】，本研究中有2例患者出现发热，伴咳嗽咳痰，CT提示肺部实变影，CRP较高，予莫西沙星抗感染治疗后明显好转。
21、也符合目前诊疗方案，对合并细菌感染患者，经验性或者根据药敏进行抗生素使用。三、讨论：在本研究中，我们分析了18例确诊为COVID79肺炎患者的临床资料，总结该疾病的临床特征：（1）绝大多数患者都有不同程度的发热，多数伴有呼吸道症状。本组病例也有很多患者具有非呼吸系统症状，包括头痛、腹泻及乏力等，因而发热门诊医师需要高度重视非呼吸系统症状的识别。本组患者均无明显的呼吸困难等表现，应考虑处在疾病的早期阶段。本研究中小于5岁患者除核酸检测阳性外，无明显临床表现，实验室检测及影像学检查均阴性，也符合目前研究：婴幼儿病情较成年人轻。木研究对象均为接触后感染，以输入为主，证明COVlD79感染较强，存在人
22、传人的事实，重型患者均为有基础疾病、同时伴有细菌感染的患者，但本研究对象整体病情较轻，尚未出现死亡病例。（2）本组COVIDT9患者实验室检查中发现，大多数患者外周血白细胞计数正常，部分患者单核细胞计数升高，部分患者淋巴细胞计数降低。CRP正常或轻度升高，PCT均为阴性，和其他文献报道一致【6】O因此要需要注意在该病的初期患者的炎症反应相对较轻，血常规及完全正常不能除外该病。确诊目前仍需要依靠核酸检测,在疾病筛查初期胸部CT可以辅助诊断,但不能代替核酸检测【7】。（3）CT检查在新冠肺炎的筛查过程中起到了十分重要的作用，对于CT检查阴性且没有流行病学史的患者，可解除医学观察；对于有流行病学史的
23、患者，在核酸检测为阳性后需做CT复查后进行留观或住院。需要注意的是，核酸检测的阳性率在30%-50船因此有流行病学史、影像学有表现的患者要反复做核酸检测。对于CT检查阳性的患者，应做核酸检测，对于呈阴性患者进行多次测量，若多次检测为阴性可解除留观；对于检测呈阳性患者，应及时接收入院治疗。C0VTD-19患者早期最重要的影像学特征是胸部HRCT主要表现为单肺或双肺局灶性单发、或多发病灶，以多发病灶为主，病变主要分布于中外肺、胸膜下区。病灶呈小斑片、大片磨玻璃影（增粗肺血管影和微血管增多）、实变、结节与小结节、磨玻璃阴影与空气潴留并存所引起的“马赛克”征【8】O需要注意的是，早期的磨玻璃样阴影和小
24、结节阴影非常淡薄，由于表现不典型容易漏诊。部分伴有实变。病变常累及双肺，或者累及一侧肺的多个部位。而对于重症期患者，主要表现为双肺弥漫性病变、“白肺”；48h病灶范围增加50%；此外，可见有肺纤维化。CoVIDT9需要和其他呼吸道病毒引起的肺炎相鉴别。值得注意的是X线胸片早期可以表现为正常或轻度异常，而胸部HRCT已经有明显的肺炎改变，因此应首选胸部URCT而不是X线胸片作为本病的早期筛查手段。部分患者早期仅表现为发热或呼吸道症状而没有肺炎的影像学表现，尤其注意不要漏诊。（4）尽管抗病毒药物看似有希望治疗新冠肺炎，但有几点仍需我们注意：1）药物的不良反应：许多抗病毒药物具有肝脏损伤，心肌损伤等
25、不良反应，在临床应用时要特别注意监测；2）目前关于抗病毒药物正在进行的临床试验多集中在轻、中症患者中，针对重症患者抗病毒治疗是否有效，还需要临床试验来明确9;3）病毒耐药性：因为新型冠状病毒比较容易变异，大范围给药，有可能让病毒在选择压力下变异，产生耐药性。第五版诊疗方案修订版再次提及抗病毒药物洛匹那韦/利托那韦（商品名“克力芝”）10.我们在临床工作中观察到，洛匹那韦/利托那韦会使一些患者病情加重，有些患者本来不发热，用药后出现发热；此外还注意到洛匹那韦/利托那韦对肝脏、心脏均有毒副作用11O关于洛匹那韦/利托那韦治疗新冠肺炎的临床试验已经完成，相信不久我们将看到初步的疗效评价结果。12本次
26、的新冠肺炎患者合并细菌感染的比例相对较低。目前对于新冠肺炎患者，WHo推荐经验性抗菌药物治疗应基于临床诊断（社区获得性肺炎、医院获得性肺炎）。在最近的“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）”中强调：避免盲目或不恰当使用抗菌药物,尤其是联合使用广谱抗菌药物。因此实验室证据和理性分析，严格合理应用抗菌药物，保证充分治疗的同时避免过度治疗【13】o综上所述，C0VID-19在早期流行阶段患者具有明显的流行病学接触史，应注意防范家庭聚集性病例的发生及医务人员的感染，要坚决阻断社区传播链【14】oCOVIDT9早期临床主要表现为发热和咳嗽等呼吸道症状，部分患者伴有肌肉酸痛和乏力等全身症状。患者早
27、期血常规及CRP可以正常或轻度升高而PCT阴性，胸部HRCT表现为多发的斑片状的磨玻璃影，具有一定的特征性。早期识别COVll）19患者具有重要意义，在现阶段对于具有上述表现的患者应该尽早隔离诊治，同时加大全社会的防疫力度，以避免疫情进一步的蔓延和播散。参考文献1国家卫生健康委办公厅，国家中医药管理局办公室.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)的通知EBOL.国家卫生健康委办公厅，2020.2020-02-18.2杨向红，孙仁华，赵鸣雁，等.重症新型冠状病毒肺炎患者血液净化治疗流程的专家建议J/OL.中华医学杂志,2020000(2020-02-28).3中华人民共和国国家卫生
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