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1、医疗组访谈情况汇总表一、全院统一要求（一）医院5S管理：办公室规范布局1、办公桌：桌子正中放办公电脑，右手边打印机，左手边资料架，桌面放办公资料，其他物品尽量不要摆放。电脑电源线、打印机电脑线、鼠标电源线等要捆绑在一起，做好各线路的标识，2、文件柜：文件柜统一标识，包括使用人、资料类别。（二）所有上墙的制度、流程、预案等要与实际工作相吻合，并且实时更新。举例:评审专家面对上墙的制度,让科室人员背对制度，看科室人员回答的制度是否与上墙的制度吻合。（三）科室XXXX年迎检资料，按照倒序方式放资料，把最好的年份资料展现给专家。专家要查看资料时，尽量提供最近几个月的资料，之前的资料如果专家不提，可不主
2、动提供。（四）迎评期间，科室为专家准备快速手消，标注其开启时间及效期等。（五）专家提问喜欢抽查年轻医务人员，尤其是工作两三年的,建议各科室提前准备种子选手，迎评期间站在专家面前，靠近专家。（六）科室必查消防，熟练掌握科室有几个消防通道，消防设施在哪里，有几个，消防设施是否定期巡检，检查消防栓是否在有效期内。（七）问医疗机构工作人员廉洁从业九项准则有哪些。（八）在专家去临床科室检查中记录人员不可一起进入电梯，在等候电梯中体现以人为本的原则，病人先行。科室门口迎接人员只需主任及护士长，其他人员正常工作，专家走时只需送到电梯口。（九）专家强调检查原则是以患者安全为主。迎检态度要好。（十）内科大楼电梯
3、维保规定为至少15日1次，记录卡中是1个月进行了一次。二、急诊医学科（一）查看标识，地标无胸痛、卒中标识，应从急诊入口开始设置。科室医疗改进目标未更新。（二）预检分诊台1、预检分诊分几级？急诊分级标准有哪些？预检分诊人员需要什么要求？2、查看分诊系统，抽查患者*忠（心绞痛），问患者做检查需要医生、护士陪同么？如值班医生陪同患者检查后，再来危重病人该怎样处理？3、访谈医生，接诊病人如在急救车上发生胸痛，该怎样处理？（三）抢救室1、询问值班医生工作年限？是否热爱自己的工作？2、询问科室进行哪些培训？培训内容是什么？多久培训一次？院级培训培训哪些内容？多久培训一次？新进员工培训怎样落实的？3、专家对
4、着上墙的STEMI先救治后付费专用流程图进行提问，流程图中有“心内科医生谈话”，便询问心内科医生几点能到,在哪里跟患者进行谈话。询问心内科几个病区？有多少医生？床位多少？4、STEMI先救治后付费专用流程图需更新，流程图中“特殊情况应联系住院总值班室备案”，医院无“住院总值班室”，应更改为“医院总值班室”。5、“绿色通道专用章”怎样保管，在何种情况下使用？并询问医院开通绿色通道的标准？6、抽查现场人员演示除颤仪的使用。（四）急诊留观室1、留观病人最多留观多久？留观72小时以上的病人怎样处理,有无制度及流程？2、急诊留观患者非计划重返怎样管理？科室有无质控、分析、讨论？3、科室诊疗常规有哪些？多
5、久修订一次？4、科室手术授权多久一次？夜晚需越权开抗菌药物，应如何处理？5、科室技术档案需完善，将科室进修培训、授权、毕业证等资料放在一起。6、询问科室质控指标有哪些？制定质控指标的依据是什么？7、查看POCT质控记录（室内、室间质控）。专家询问POCT怎么进行质控？谁做质控？多久进行一次质控？怎么发报告。医务处委托检验科管理POCT质控。8、问科室有几个逃生通道?消防栓在哪了？消防知识有无培训？三、医学影像科（一）患者叫号展示屏：患者等待时，没显示全名：李*中，患者叫号时，出现患者名字全称，建议也显示：李*中。（一）科室培训内容？院级培训内容？（三）科室质控指标有哪些？制定依据可来源三甲条款
6、、NCIS、影像质控中心指标。（四）不良事件如何上报？有无分析及整改？（五）情景设置：患者在影像医学科卫生间昏迷,你该如何处理？考心肺复苏。四、神经内科二病区（一）问消防通道有几个？消防设施在哪里？（二）突发情况：遇到患者向专家投诉，自己在公共区域差点摔倒，无地垫保护。专家听取了患者的投诉，并提出改进措施，感谢患者对医院工作的提出建议。1、专家问患者知不知道在哪里投诉？患者不知道。专家建议将投诉办电话在公共区域进行展示，畅通投诉渠道，及时解决。2、专家到会议室针对刚才的情况，问迎评过程中遇到患者投诉或者患者有纠纷情况应当如何处理？（三）查看患者隐私保护，科室采取哪些措施？（四）问诊疗常规多久修
7、订一次？怎样修订？（五）科室新业务新技术项目怎样申报？查看科室新业务新技术资料。（六）查看科室医疗资质授权文件汇编，科室人员授权情况。建议科室将本科室授权那一页进行标记，方便专家快速查阅。（七）查看科室质量分析会资料。质量分析会运用多种管理工具,如鱼骨图、柱状图、曲线图等，专家高度认可，并将月质量分析会资料带回去参考。（八）问临床路径监控指标有哪些？临床路径的病种？科室前5位病种有哪些？临床路径的病种是否从科室前5位病种中进行选择？（九）抽查患者付*,住院号4299*,脑梗死1、患者临床路径用药不能出现依达拉奉注射液等辅助用药，临床路径的用药应该是基药。2、查看患者病历签字是否完善？术前讨论签
8、字，知情同意告知签字是否规范。专家强调术前讨论书写时间、手术医嘱时间、手术时间的逻辑性。3、问是否对患者进行知情告知？患者是否知晓？4、查看高值耗材知情同意书，问患者是否知晓使用高值耗材？5、医患双方不收/不送红包协议书可以取消，病历文书中不需要。6、授权委托书中授权给患者儿子但病历中签字有患者妻子。（十）三级医师查房如何体现。（十一）科室危急值有哪些？医技科室危急值通知时间要求。危急值处理有无时间要求？危急值在病程记录中是否记录？低钾血症的范围？O五、手术室（一）、询问门岗人员进入手术室有哪些人？为什么可以进入？（二）、询问外来人员进入手术室相关制度。强调外聘教授会诊及手术需备案及有相关制度
9、。专家询问器械商及耗材商是否进入手术间？医院装备处、试剂耗材科需有对器械商及耗材商人员进行登记并培训合格留存资料，医院装备处、试剂耗材科需对其进行准入授权、发放证书并与手术室对接。（三）问每个手术间配备麻醉医生的数量。（四）复苏室1、问人员配备，人员资质。2、问患者进入复苏室的标准是什么？从复苏室转入病房的标准是什么？3、查看PACU患者入室登记本记录。4、复苏室患者最多能呆多久？超过2个小时应该如何处理？患者非计划重返复苏室有没有?5、抽查复苏患者刘*梅，住院号174367*,胆囊结石（1）查看病历签字是否完善；手术安全核查单是否完善。（2）存在问题：患者未离开复苏室，术后随访记录就已经写好
10、了，不符合要求。6、问ASA麻醉分级有几级（6级）？麻醉术前访视怎样做？六、骨科（一）VTE相关知识需强化培训I。专家询问科室VTE谁管理？VTE由谁评分？什么时期进行出血风险评估？VTE中高风险干预措施有哪些？什么情况下使用机械预防或药物预防？（一）消防安全相关知识。专家询问科室逃生通道在哪里？科室消防栓有几个，位置在哪里？（三）十八项核心制度的落实情况。检查方式主要是通过查看病历及询问患者，专家询问患者谁是管床医生？医生是否每天查房？除了管床医生是否还有别的医生查房？多久来一次？什么时候手术的？什么时候换药？术后第二天有几个医生查房？医生是否有交代病情需要住几天院？（主要目的是查看查房制度
11、、医患沟通、患者知情同意等落实情况）（四）合理用药及高值耗材骨科必查。专家查看手术患者病历、询问患者及高值耗材使用情况追踪。1、询问医师手术切口属于几类切口？抗生素使用多久？高值耗材哪个部门管理？高值耗材使用是否需要知情同意书？高值耗材如何领取，具体流程是什么？高值耗材医院是如何管理的，科室是如何管理的？科室对于医生是否合理使用高值耗材是如何监管的？2、高值耗材使用情况流程追踪：在科室护士站查看高值耗材信息系统，选定一个高值耗材（例如：同种异体骨）查看其从出库到使用的流程。（五）不良事件的上报。专家询问术后发生VTE是否属于不良事件？如何上报？医院是如何管理的？（六）诊疗常规。每个科室均需根据
12、最新指南及专家共识等制定科室个性化诊疗常规并进行培训。（七）资料盒的规范整理。资料盒标签不应出现评审条款编号,标签中的名称、字体等格式须统一。资料盒中第一页放目录。（八）专家检查访谈临床科室，若出现两个及以上科室出现同种问题（诊疗常规、危急值、双新技术、限制类技术、不良事件上报、VTE管理等）,将追踪至相关管理部门。七、医务处（一）查看新业务新技术管理资料。手术技术目录多久更新？怎样管理？转常规技术资料。伦理委员会人员结构，会议要求。医疗技术伦理委员会与医疗技术管理委员会有多少人员是重复的。（二）设在医务处委员会有哪些？（三）不良事件怎么管理？（四）医务处主任要熟知医院门诊人次、住院人次、手术
13、人数，年死亡人次。（五）授权怎么管理（六）纠纷警示教育多久开展1次。（七）每个科室均需根据最新指南及专家共识等，结合医院、科室实际制定科室个性化诊疗常规并进行培训。专家建议一、病区安排1个房间，如会议室，放迎检资料，有内网。备饮用水、抽纸，放置投影仪，宣传医院文化、科室技术。二、病历及时书写、及时打印、及时签字（医护患）、签字时间。三、关注重点病历（手术、非计划手术、手术并发症、危急值、非计划重返、输血、住院30天、疑难、死亡、联合使用抗菌素、纠纷病例、临床路径、报告不良事件）四、科室质量分析会、科室质控指标。科室相关记录本。五、应对专家访谈注意事项。1、保持自信、镇静、轻松、友善的态度，保持
14、微笑。2、只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为评审专家会因此而利用线索询问更多问题。3、在回答问题前应谨慎思考，如不清楚评审专家提出的问题可请专家再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。科室其他同志可以补充。但不要打小报告。4、必要时，可以利用你的笔记、资料、计算机文件等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。5、在回答评审专家的问题时，避免使用含糊之词，要有自信。6、在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见，可以补充完善。7、要有谦虚谨慎的态
15、度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上，虚心接受意见。不要发表与专家意见、意图不一致。六、组织好应对访谈精干队伍（主任、护士长、质管员、精干医师、护士、年青医师）。靠近专家，紧跟专家，回答问题、补充回答。回答问题的专心回答问题，拿评审材料的负责拿材料。七、专家认可医院三甲复评应知应会手册有关临床科室、医技科室需准备的等级评审材料，建议立即整理归档。第九章临床科室需准备的等级评审材料一、科室基本概况1.科室设置时间、使用面积、业务用房、辅助用房、病床数。2、专业特色、收治病种、前五位的病种、开展手术及前五位手术。3、科室人员情况，高、中、初级职称情况。4、重点专科、科
16、研成果、论文数。5、科室人员花名册。6、专业技术人员档案（外聘专家管理）：毕业证；学位证；医师资格证；教师资格证；执业资格证；医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、高级）；各类技术授权；身份证复印件；各类获奖证书；教育和培训等相关资料。新进人员及时更新。（电子版）二、科室设备管理1.设备台账（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号等）（电子版）。2、设施设备保养维护、检修登记记录（目前多数科室由护理部专人管理，按统一格式登记）。3、设备完好状态卡、操作流程卡、质量检测标（计量合格证或急救设备质控合格证）。4、科室抢救设备维护、调配、使用。5、捐赠设备管理。三、医疗质量管理体系1.科室医疗质
17、量管理工作小组、职责、计划、指标、改进情况、完成持续改进的案例和具体措施等。2、专科常见病的临床诊疗指南和技术操作规范。3、科室开展临床路径病种数、临床路径入径数及完成情况。4、单病种管理方案、目录、质控指标。5、国家医疗质量安全改进目标（科室涉及指标的管理）。6、职能部门督导、检查记录、监管记录。如：医务处、护理部、医院感染控制处等部门进行督导时下发的相关整改通知文书。四、医疗质量安全核心制度1.院内制定的十八项核心制度。2、危急值管理、重大手术审批管理、疑难病例讨论管理、死亡病例讨论管理、住院超过30天管理等。3、手术安全核杳及风险评估管理、非计划再次手术管理。4、抗生素使用管理、输血管理
18、。5、交接班记录本，要求交接完整、详细，有针对性，防止模式化。五、医疗技术临床应用管理1.科室医疗技术服务目录，包括手术分级目录、限制类技术目录2、医、护、技等人员的授权。3、手术医师技术档案：包括医师开展手术年限、手术量、手术效果、科室对手术医师的年度考核结果，动态授权及院内公示。4、科室对限制性医疗技术及高风险技术的准入与授权管理（手术授权+技术授权）、新技术新项目的管理包括立项、论证、风险评估、审批、追踪、评价、转常规技术等。六、医疗安全风险管理1、不良事件上报、记录、分析管理。2、患者投诉管理。3、VTE的处理流程、方案。4、CPR（徒手+高级）、公共应急事件（尤其是火灾、电力故障、信
19、息故障）、职业暴露、危险品管理等。七、科室日常管理1.会议传达记录、院长行政杳房记录。2、科研、教学管理、业务学习与培训管理。3、出院、转科登记本：目前多数科室是由护理部负责登记，请各科室落实，无需重复登记。4、转院、转诊登记本：与双向转诊登记本需要的内容是一致的，也无需重复登记。5、医、护、技排班表：需统一格式排班。一式二份，电子版提交院办上传OA,T分由科室存档（4年）。6、出院指导与随访记录本。7、科室安全生产。八、医德行风管理医德医风培训考评、行风及清廉医院建设、医院文化九、护理质量管理护理部指导准备十、医院感染管理院感处指导准备第十章医技科室需准备的等级评审材料要求及说明：1、医技各
20、科室资料准备不同于临床科室，请统一按照三级医院评审标准（2020年版）湖北省实施细则，对照本科室的评审条款要求准备资料。资料盒的名称及内容与相应条款对应。2、以下所列的为各科室必需准备的资料，但各科室实际准备资料不限于所列内容。3、以下所列内容可能在一个资料盒也可能分列在多个资料盒中。一、科室基本概况1、科室设置时间、使用面积、业务用房、辅助用房。2、专业特色、开展的主要技术。3、科室人员情况，高、中、初级职称情况。4、重点专科、科研成果、论文数。5、科室人员花名册。6、专业技术人员档案（外聘专家管理）：毕业证；学位证；医师资格证：教师资格证；执业资格证；医疗及教学系列的技术职称证书（初、中、
21、高级）；各类技术授权；身份证复印件；各类获奖证书；教育和培训等相关资料。新进人员及时更新。（电子版）二、科室设备管理1、设备台账（设备名称、台次、购置时间、产地、价格、型号等）。（电子版）2、设施设备保养维护、检修登记记录（专人管理，按统一格式登记）。3、设备完好状态卡、操作流程卡、质量检测标（计量合格证或急救设备质控合格证）。4、试剂三证。5、捐赠设备管理。三、医疗质量管理体系1、科室医疗质量管理工作小组、职责、计划、指标、改进情况、完成持续改进的案例和具体措施等。2、专科诊疗指南和技术操作规范。3、室内质量控制和室间质量评价资料。4、省、国家级室间质评的检验项目清单。5、参加省级室间质评的
22、计划的文件及相关评价报告。6、定期的疑难病例分析或读片会记录。7、职能部门督导、检查记录、监管记录。如：医务处、护理部、医院感染控制处等部门进行督导时下发的相关整改通知文书。四、医疗技术管理1、检查或诊疗服务项目清单。2、新技术、新项目资料。3、医、护、技等人员的授权及动态管理。五、科室日常管理1、会议传达记录、院长行政查房记录。2、科研、教学管理、业务学习与培训管理。3、科室排班表。需统一格式排班。一式二份，电子版提交院办上传OA,一份由科室存档。六、科室安全管理1、科室生物安全分区、布局、工作流程和生物安全标志。2、科室安全设施及急救设施、耗材清单，人员培训的资料。3、工作人员健康档案管理。4、实验室消防安全责任人名单，消防安全知识与技能培训记录，安全检查记录。5、职业暴露应急预案及培训演练，职业暴露登记及随访记录。6、危化品管理。七、危急值管理1、危急值设置征求临床意见资料。2、危急值报告项目和范围一览表。3、相关的培训记录。4、科室危急值报告登记记录本。5、每半年的危急值实施情况总结及改进措施。八、科室沟通记录1、现场临床沟通记录。2、参与临床查房、会诊记录。3、科间联席会议记录。九、医德行风管理医德医风培训考评、行风及清廉医院建设、医院文化。十、医院感染管理（院感处指导准备）十一、护理管理（设护理单元的科室、指导准备）
