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1、消化内科慢性乙肝病例分析专题报告病史一般资料：男，37岁，中学毕业，已婚，河北人。主诉：乏力、食欲缺乏、尿黄伴咳嗽1周。现病史：1周前无明显诱因自觉乏力、食欲不振、伴恶心呕吐，同时发现尿黄如浓茶，自服胃药、消炎药，效果不佳，后在当地医院检查肝功ALT1751UL,TBIL182.4molL,HBVM:HBsAg(+),HBeAg(+),HBcAg(+)为进一步治疗，于2006年12月22日收住我院。病史：既往体健、无烟酒嗜好，无其他疾病。家族史：患者母亲因肝癌30年前去世，哥哥因肝硬化去世。弟弟HBsAg(+)o检查结果：体格检查：精神可、营养正常、皮肤巩膜重度黄染、肝病面容。肝掌(一)蜘蛛痣
2、(一)，右肺底可闻及湿啰音，腹平软，肝脏未及，脾脏肋下及边，Murphys(一),肝区叩痛(一)，腹水征(土)，双下肢无浮肿，NS(一)。实验室检查：入院后主要化验结果：ALT1606.OU/L(正常参考范围：5-40UL),AST1376U/L(正常参考范围：8-40UL),TBiL181.3molL(正常参考范围:molL),ALB34.8gL(正常参考范围:36-55gL),PTA49.283%,HBsAg(+),HBeAg(+),HBeAb(+),HBcAg(+)。HBVDNA1.17E7copiesml；AFP：536.88ngml；HAV(一)、HCV(一)、HEV(一)o辅助检查
3、：超声：脾厚43mm,肋下IImnbsv：8mmo弥漫性肝病表现、脾大、胆囊炎及腹水少量。入院诊断：慢性重度乙型病毒性肝炎；急性黄疸型待排；肺部感染。治疗思路诊疗经过：入院后给予保肝、退黄、抗炎(肺部感染)治疗，主要用药有复方甘草酸甘(美能)、多烯磷脂酰胆碱注射液(易善复)利肝康、苦黄等。患者食欲好转，但胆红素水平一度升高到385.4umolL,临时应用甲基强的松龙40mgd,共3天，同时给予白蛋白和血浆，之后肝功能逐步好转。结合体检及肝病家族史诊断考虑慢性乙型肝炎急性发作，于入院后第五天给予拉米夫定抗病毒治疗。症状及实验室指标逐步恢复正常。住院54天于2007-2-14出院。出院时肝功：AL
4、T25.6UL,AST30.9UL,TBiL42.3molL,AFP199.79ngml,PTA87.008%,HBVDNA3.36E+3copiesml。患者由于自费一直选用拉米夫定抗病毒治疗，抗病毒5WHBVDNA3.34E+3copiesml,8W后小于检测下限(500copies/ml)。属于早期病毒学应答。随后坚持门诊随访，肝功能稳定正常，HBVDNA持续小于检测下限，彩超检查未见异常。但E抗原持续阳性，HBsAg滴度持续高水平，AFP正常。于2012-7-23抗病毒治疗290周，第一次出现病毒突破，达到1.11E5IUmlo肝功正常。无自觉症状。依据指南抗病毒治疗开始联合阿德福韦酯
5、。（患者因自费拒绝HBVDNA耐药位点检测）之后病毒载量逐步下降，但未到检测下限。联合治疗24周后拉米夫定改为恩替卡韦，病毒载量水平继续缓慢下降，于2014-4-2（联合用药抗病毒88周）降至L17E+2IUml,仍未低于检测下限（IoolU/ml）。肝功正常。2014-8-11再次回升至HBVDNA3.3E+2IUml,建议换用替诺福韦，因患者顾虑费用问题，直到2014TOTO开始应用替诺福韦300mgdo2015-1-12（TDF抗病毒13周）检测HBVDNA100IUml,肝功正常。随访至今。预后：至今TDF单药治疗129周，HBVDNA持续低于检测下限，未发生肾功能的损害。肝功能、血常
6、规持续正常范围内，肝脏超声出现脂肪肝，未见肝硬化表现及肝脏占位。无肌肉骨关节的疼痛。HBeAg滴度缓慢下降，但未出现血清学转换。最新结果：2017-3-31：ALT38.2UL,AST27.9U/L,TBiL10.9molL,ALB46.4gL,eGFR108.15mlminL,CR66.8molL,BUN5.23mmolL,HBVDNA100IUml；WBC6.63E+9L,RBC5.02E12L,Hb160gL,PLT149E+9L,AFPO.829ngmlo病例分析（一）患者以及疾病特征年轻男性患者、有肝病家族史，以慢性肝炎急性发作起病。（二）诊断过程的合理性根据病史、体征、实验室检查等
7、指标，诊断符合我国2010年慢性病乙肝诊断标准，确诊为慢性乙肝。（三）治疗方案的科学性起病急、肝功损伤重、但肝脏再生能力强、及时给予保肝、退黄、支持、对症，及时应用激素减轻炎症反应，避免重症化，同时及时加用抗病毒药物，使病毒载量迅速下降，最终肝功得以恢复。随访期间根据HBVDNA载量的变化，及时调整抗病毒方案，控制疾病无进展。患者度过急性发作期以后，一直坚持抗病毒治疗，最初6年能够保持稳定，HBVDNA保持在检测下限以下。当单用拉米夫定发生病毒学突破时，按照当时2012年各种指南推荐联合阿德福韦酯。另一方面按照优化治疗的原贝L应在24周时病毒载量应达到检测下限。但患者并未出现满意的治疗应答，当
8、时替诺福韦尚未广泛应用，故治疗方案调整为抗病毒作用更强的恩替卡韦与阿德福韦酯联合，仍具有一定疗效，其病毒载量缓慢下降，未达理性目标，最终选用TDF抗病毒，用药5周后HBVDNA小于检测下限。病例讨论患者起始应用LAM抗病毒治疗，治疗第6年出现病毒学突破，分析发生LAM耐药，遗憾的是未做HBVDNA序列测定。在改用联合抗病毒后近2年时间HBVDNA随缓慢下降，但未达到检测下限，由于患者8年内已经先后使用了3种抗病毒药物。其中LAM发生病毒耐药是比较常见的，即使强效抗病毒药物恩替卡韦5年耐药率仍然有L2%,分析患者存在多重耐药的情况。如何进一步挽救治疗是该患者当时的问题。TDF具有较低的病毒耐药变
9、异率，其强效低耐药是其较为突出的特点，已经被列为更新后各大指南优先推荐的抗病毒药物。该患者治疗13周即出现了病毒学应答，同时伴有表面抗原滴度下降。表明TDF在体内能快速有效地发挥其抗病毒作用。2017年2月的APASL的大会上侯金林教授公布我国TDF应用的数据，治疗慢乙肝患者240周末发现病毒耐药病例，同时也表明TDF是挽救不能获得理想病毒学应答患者的一个有效选择。本例患者的经历与上述数据吻合，同时经近11年的抗病毒治疗患者无肝病进展。治疗或用药方面的经验、心得体会TDF是强效低耐药的抗病毒药物，可以遵循指南对于初始抗病毒患者首选；对于慢乙肝的患者，无论是采用单药还是联合抗病毒方案，治疗24周
10、时仍未将HBVDNA水平降至检测下限的，建议尽早换用TDF单药治疗；HBsAg定量对抗病毒效果也有判断意义；积极抗病毒治疗有效抑制肝脏疾病的进展。参考文献1 .ChineseSocietyofHepatologyandChineseSocietyofInfectiousDisease,ChineseMedicalAssociation.TheguidelineofpreventionandtreatmentforchronichepatitisBJ.ChinJHepatol,2011,19(1):13-24.(inChinese)中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)JL中华肝脏病杂志，2011,19(1):13-24.2 .2015年中国：慢性乙型肝炎防治指南.3 .杨丹红，赵年丰，潘红英等.替诺福韦酯挽救治疗核甘(酸)类药物多重耐药慢性重型肝炎患者的疗效观察EJL中华肝脏病杂志,2015,23(1):75-76.4 .HeathcoteEJ,MarcellinP,ButiM,etal.ThreeyearefficacyandsafetyoftenofovirdisoproxilfumaratetreatmentforchronichepatitisB.JGastroenterology.2011,140(1)：132-143.
