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1、病历书写规范试题及答案一、单选题1.首次病程录应在患者入院后及时书写，具体时间为入院（）内完成，并注明时间。A.6小时B.8小时Cl2小时D.24小时2 .主治医师首次查房记录至少应在患者入院（）内完成.Al2小时B.24小时C.48小时D.72小时3 .经治医师变更时，交接班医师分别对患者进行简短的总结记录，交班记录应在交班前完成，接班记录应当由接班医师在接收病人O内完成。A.8小时B.12小时C.24小时（|D.48小时4.术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻5 .病史的主体部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.主诉B.现病史IC
2、.既往史D.个人史6 .质控医师是指各科指定的对病案终末质量进行检查的（）。A.助理医师B.住院医师C.主治医师D.主治医师或以上人员7 .纸质病历出现错字时，应当用（）划在错字上，保留原记录清楚、可辨，每页面可修改（）。A.单划线一处8 .双划线不超过两处C.交叉线三处D.三划线四处9 .有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写10 病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见11 转入记录由转入科室医师于患者转入后（）小时内完成A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时12 .关于手术记录的书写不正确
3、的是（）A.应当在术后12小时内完成B.特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名C.反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录D.内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等11 .日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由（）医师书写。A、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可12 .病案首页填写规范描述不正确的是（）A.凡栏目中有S的，应在“”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“一”B.职业不需填写具体的工作类别C.11（急）诊诊断指患者在住院前，由门（急）诊接诊
4、医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。D.出院情况的“其他”包括入院后未进行治疗的自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者13 .患者术后发生切口感染治愈出院的病历中，下列说法不正确的是（）A.首页院感诊断不需要填切口感染,；）B.入院记录之修正诊断将原有疾病加上切口感染C.病程记录中有诊断切口感染的临床依据和治疗方案的记录内容D.院感报卡14 .下例哪些不是一票否决为不合格病历的项目（）A.无体格检查B.手术记录未在术后24小时内完成C.抢救记录未在抢救后6小时内完成D.无治疗效果及病情转归内容15.关于医嘱单的描述不正确的是（）A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱内容应当准确、
5、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟C.一般情况下，医师可以下达口头医嘱（正:D.医嘱不得涂改，需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名二、多选题1、下列关于日常病程记录的书写要求正确的是（）A.上级医师签名应与病程记录中的查房医师一致。（B.新入院患者应有连续3天的病程记录。，：，二）C对于手术患者，术前1天须有术前小结、手术医师查房记录（D.除紧急抢救生命为目的情况下其余情况必须书写术前讨论记录E.术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，包括术后首次病程记录。2、对住院病人告知范围包括：（）A.病危病重的告知，B.各种手术、有创操作的告知；C.麻
6、醉方式、风险等内容的告知卜）D.特殊治疗、特殊检查的告知：；）E.贵重药品、高值耗材的告知3、下列哪些内容应另立专页书写（）A.会诊记录IB.麻醉记录C.有创诊疗操作记录D术前讨论记录（涧T亲）E.出院记录（KI4、出院诊断填写顺序的基本原则（）A.主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病及陈旧性疾病在后（B.严重的疾病在前，较轻的疾病在后（M厂；上）C本科疾病在前，他科疾病在后（止加mD.复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后（E.产科诊断有病理情况的后填写病理诊断。5、医患沟通谈话主要内容包括有：（）A.诊疗方案、医疗费用及注意事项B.患者病情及病情变化、预后估计C.入院健康教育及注意事项，出院
7、后的注意事项、随访联系方式及内容ID.医务人员履行告知义务和患者的权利和义务，基本医疗、商业医疗、工伤医疗保险的有关规定,发生欠费对患者治疗的影响IIE.各种辅助检查和医疗处置的必要性、风险性和费用（手术前谈话和麻醉前谈话，药物使用和输血的不良反应及其特殊副作用）等I三、判断题1.首页中的入院时间为患者办理入院手续时的时间，病历中入院记录、出院记录、体温单、首次病程记录等入院时间必须与病案首页上的入院时间相一致。判断题对错2 .首次病程记录，不管是急诊还是门诊都必须注明书写日期和时间。判断题对I错3 .诊断依据可以书写为“根据病史、症状、体征及辅助检查结果此诊断成立“。判断题对错（正确答案）4、入院记录中若疾病有漏诊或未明确诊断，在住院期间若有补充或确诊时，可以使用“补充诊断”或“最后诊断”名称，不必一律使用“修正诊断”名称。判断题对5、已完成录入打印、签字并复印给病人的病历可以修改。判断题对错
