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1、铜仁市民营科技企业认定申请表企业名称（盖章）通讯地址联系电话法人代表申报日期受理人（签字）受理日期铜仁市科学技术局制二O一四年十月（一）基本情况企业名称营业执照号税务登记号组织机构代码注册登记机关M间成时注册资金（千元）属业所行法人代表姓名身份证号学历联系电话技术负责人姓名学历职称联系电话研筋发的时间身份证号经济类型（在所属类上打J）1、国有企业2、集体企业3、有限责任公司4、股份有限公司5、股份合作企业6、联合经营企业7、私营企业8、与外商合资、合作企业9、外商投资企业10、港澳台投资企业11、个体12、其它企业营围经范主营兼营固定职工总数（人）具备大专以上或同等学历的科技人员数（人）上一年
2、度总收入（万元）上一年度科技产品销售收入上一年度技术性收入（万元）全年研发费用（万元）研发费占收入比（%)全年上缴税金总额（万元）从业人数（人）合计职称情况（人）初级职称中级职称高级职称其他经营场所面积（平方米）合计经营场所情况生产占用科研占用营业占用仓储占用其他企业主要设备和主要技术设施（可附纸续填）名称单位数量名称单位数量企业拥有的合法专利名称及授权号（可附纸续填）1234567非专利技术成果（可附纸续填）1234567主管部门意见（区县科技管理部门）年月日（公章）（二）认定机关核准企业认定登记审核意见签字年月日管导见分领意签字年月日（三）认定机关核发证件情况民营科技企业资格证号受理日期副
3、本（份）批准日期领证人签字发证人签字（四）提交文件、证件清单1、民营科技企业认定申请书2、专业技术人员名单（附件1）3、专业技术人员、财务人员的学历、职称证明或者有关资格证书（复印件）4、相关专利及科技成果证书5、企业营业执照、税务登记证、组织机构代码证、法人代表证、章程等企业证文件、证件名称件及资质材料复印件。注意事项：用A4白纸双面打印、复印，装订成册，一式两份。注意事项一、填写电子表格打印，填入字体为仿宋五号。二、使用的复印件需要在上面盖章，并注明与原件一致。三、本表“地址”应详细、准确、符合惯例，如XX市XX路XX号。四、本表“从业人数”包括专职人员和兼职人员。五、本表“所属技术领域”指企业主要经营项目所涉及的专业技术领域，如化工、机械、电子等。附件l:专业技术人员名单化IY/U-现任专兼T序号姓名性别年龄文化程度技术职称工作单位现任职务专兼职身份证号负责主要工作12345678910注：1、可续纸填写；2、专职专业技术人员应占企业从业人员总数的20%以上。
