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1、外科肠系膜动脉栓塞误诊为急性阑尾炎治疗病例分析专题报告【一般资料】男性，53岁，农民【主诉】男性,53岁，农民转移性右下腹痛1天。【现病史】患者诉缘于1天前无明确诱因出现上腹部持续性疼痛,阵发性加剧，无他处放射，并出现腹胀，无发冷、发热，无恶心、呕吐，少量排气，未排便，无咳嗽、咳痰。5小时前疼痛转移至右下腹，固定，不向腰背部、会*放射，仍无发冷、发热，无心慌、气短，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，发病后未经处理，为求诊治而来我院，门诊查血、尿常规,阑尾、泌尿系B超后，以急性阑尾炎收入院。【既往史】既往体健，否认手术史、外伤史及药物过敏史，否认“肝炎”、“结核”等传染病接触史。【查体】T：36.5
2、,P:98次/分,R：22次/分,BP：11070mmHgo发育正常，营养中等，神志清楚，表情痛苦，平车推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮肤弹性正常,未见肝脏、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,眼球运动正常，光反射灵敏。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，双侧听力粗测正常。鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇红润，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈软，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居
3、中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙无增宽或变窄。语颤无异常，无捻发感及胸膜摩擦感。两肺叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧L5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心律98/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（一）。腹部见外科情况。外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理反射未引出。外科情况:腹平坦，腹式呼吸减弱，腹壁静脉无曲张，
4、未见肠型及蠕动波，脐周、右下腹压痛，轻度反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，双肾及输尿管走行区叩击痛阴性，肠鸣音2-4次/分，未闻及气过水声及金属音。【辅助检查】血常规示：白细胞18.41*109L,中性粒细胞比率66.90%,淋巴细胞比率30.40%,中性粒细胞数12.31*109LoSAA：213.65mgL,生化回报示：CK：219UL,CK-MB：50UL,LDH：276UL,HBDH:241U/LOB超示:阑尾区未见明显包块。【初步诊断】1.急性坏疽性阑尾炎【诊断依据】1.中年男性，急性病程；2.患者1天前出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，并出现腹胀，5小时前疼痛
5、转移至右下腹，固定；3.查体：腹平坦，脐周、右下腹压痛，轻度反跳痛、肌紧张，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-4次/分;【鉴别诊断】1.上消化道穿孔：患者多有胃十二指肠溃疡病史，突发腹部刀割样剧痛，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，立位腹平片见膈下游离气体即可明确诊断。本例患者1天前出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，并出现腹胀，5小时前疼痛转移至右下腹，查体脐周、右下腹压痛，轻度反跳痛、肌紧张，腹叩鼓音，肠鸣音2-4次/分，可以鉴别。2.急性坏死性胰腺炎：主要表现为上腹部持续性腹痛，恶心、呕吐,查体上腹部压痛，化验检查血尿淀粉酶增高，CT可见胰腺周围积液。本例患者上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，并
6、出现腹胀，5小时前疼痛转移至右下腹，查体脐周、右下腹压痛，轻度反跳痛、肌紧张，可以鉴别。【诊治经过】患者入院后完善各项检查，禁食水，积极术前准备，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾L2克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升，静点立即；甲硝嗖注射液250毫升，静点立即。各项检查结果回报，无手术禁忌，于连硬外麻醉下行阑尾切除术。术中取右下腹麦氏切口，长约3.0cm,依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌，切开腹膜，见紫黑色肠管，改右下腹经腹直肌纵切口，长约IOCn1,依次切开腹壁各层，打开腹膜，见小肠部分坏死，长度2米左右，远端距回盲处约2米。术中诊断：肠系膜动脉血栓
7、形成、小肠坏死，决定行坏死小肠切除加肠吻合术。于血运正常处肠管，V型向下切除肠系膜，肠系膜血管内可见大量血栓。置肠钳及大止血钳，切除坏死部分小肠。残端消毒，于肠系膜缘、对侧各置一牵引线。间断全层缝合后壁，内翻缝合前壁，外浆肌层包埋。缝合系膜裂孔，使其腹膜化。证实吻合通畅后。大量盐水冲洗腹腔。查无活动出血点。清点器械敷料无误，于盆腔置一胶管引流,从右下腹引出。逐层关闭两处切口。手术顺利，安返回房，术中出血约100毫升。术后禁食水，静脉输液，维持水电解质及酸碱平衡，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉维酸钾12克，加入0.9%氯化钠注射液100毫升,静点日三次；甲硝嗖注射液250毫升，静
8、点日二次，病情逐渐缓解。【诊断结果】1.肠系膜动脉血栓形成，2.部分小肠坏死【分析总结】1.患者中年男性，急性病程；1天前出现上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，并出现腹胀，5小时前疼痛转移至右下腹；查体腹平坦，脐周、右下腹压痛，轻度反跳痛、肌紧张，腹叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音2-4次/分；B超示：阑尾区未见明显包块，故急性坏疽性阑尾炎诊断成立。2.肠系膜动脉血栓形成，是指在肠系膜动脉本身存在硬化、狭窄,在一定诱因作用下血栓形成，如血容量下降、心力衰竭、心律失常、应用利尿剂等因素，引起肠系膜动脉形成血栓，血供减少或中断，而导致肠壁坏死。临床表现剧烈腹痛、便血、血压下降甚至休克，肠系膜动脉血管CT
9、A可以明确诊断，治疗主要是应用扩血管药物、手术切除坏死肠管。3.急性阑尾炎，大部分患者表现为转移性右下腹痛，少数患者发病直接表现为右下腹痛痛，多为持续性，或者阵发性，很少出现持续性腹痛阵发性加剧，多无发热，或者仅低热，患者喜屈曲卧位，可伴有恶心、呕吐，腹泻，化验血常规中白细胞轻度增高，1200*l（9L左右，B超检查对于单纯性阑尾炎诊断阳性率低，对于肿胀阑尾，或者阑尾周围脓肿诊断阳性率高。4.本例患者误诊分析：（1）患者上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，无他处放射，并出现腹胀，查体脐周、右下腹压痛，轻度反跳痛、肌紧张，化验血常规，白细胞异常增高，1841*1（9L,与急性阑尾炎诊断不符。（2）患者B超检查，阑尾未见异常，临床医师未加分析，认为坏疽特性阑尾炎，B超检查可以正常。（3）患者心肌酶显示异常，排除心脏、肝脏等疾患，需要考虑平滑肌损伤，如肠梗阻等等。故在临床工作中，辅助检查可以为临床医师提供必要的诊断依据，但仍需临床医生综合分析、判断，避免误诊。
