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疗养申请人员基础信息登记表姓名：李某某性别：男出生日期：1950.01.01身份证号码：联系方式：原单位名称:是否家属陪同：是口/否4现居住地址：身体状况（重大疾病）：曾获得荣誉（管理局以上）：陪同家属姓名：与申请人关系：出生日期：身份证号码：原单位名称：联系方式：居委会意见：同意申请疗养申请人签字（盖章）申请日期:2017.01.05XX社区XXX居委
