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1、单位工程名称分部工程名称检验批数施工单位项目负责人序号检验批部位施工单位检查评定结果监理单位验收结论12345678910有龄期要求检测项目的验收情况说明：施工单位检查结果分项工程技术负责人年月日勘察设计单位现场确认情况（需要时）现场专业技术人员年月日监理单位验收结论监理工程师年月日注：勘察设计单位应参加桥梁的顶推架设、转体施工和桥台、涵洞的排水设施等分项工程的验收。单位工程名称施工单位项目负责人项目技术负责人项目质量负责人序号分项工程名称检验批数施工单位检查评定结果监理单位验收结论12345678有龄期要求检测项目的验收情况质量控制资料实体质量和主要功能检验（检测）报告施工单位项目负责人年月
2、日验收单勘察设计单位（需要时）项目专业负责人年月日位监理单位总监理工程师年月日注：1勘察设计单位放参加桥梁的地基及基础分部工程的验收。2质量控制资料核查、实体质量和主要功能核查项目应按表E.0.1、表E.0.2确定。单位工程名称施工单位项目负责人开工日期项目技术负责人项目质量负责人竣工日期序号项目验收记录验收结论1分部工程共分部经查，符合标准规定及设计要求分部2综合质量评定质量控制资料核查共项经查符合要求项不符合规范要求项3实体质量和主要功能核查共核查项符合要求项不符合要求项4观感质量验收共核查项符合要求项不符合要求项5综合验收结论验收单位施工单位监理单位勘察设计单位建设单位（公章）项目负责人年月日（公章）总监理工程师年月日（公章）项目负责人年月日（公章）项目负责人年月日
