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1、传染病防治：登革热和登革出血热内容提要：本节介绍了登革热、登革出血热的病原学、流行病学的特征、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则、预防措施等，使临床医师对这出现发热、皮疹、出血甚有休克的蚊媒急性传染病有初步认识。登革热和登革出血热是由登革病毒经蚊媒传播引起的急性传染病。前者主要表现为高热、头痛、肌肉、骨关节剧烈酸痛、皮疹、淋巴结肿大、白细胞减少等，病死率低；后者以高热、休克、出血、皮疹、血小板减少等为主要特征,病死率高，是东南亚儿童住院和死亡的主要原因之一。一、病原学登革病毒属于黄病毒科黄病毒属，为有包膜的、单股正链RNA病毒，呈哑铃形、杆状或球形，球形直径50nmo迄今，登革病毒可分4个血清
2、型，各型之间、与其他黄病毒属的病毒之间有交叉反应。各型登革病毒均可引起出血热，以血清II型最为常见。登革病毒不耐热,5(C30分钟或10(C2分钟均可灭活；但耐干燥和低温。登革病毒对酸、脂肪溶剂媒、洗涤剂敏感，易被乙醴，0.65%甲醛、紫外线照射灭活。二、流行病学(一)传染源病人和隐性感染者为主要传染源。病人从发病前1日至发病后3日内传染性最强。少数病人在热退后第3日还可从血液中分离到病毒，表明仍有传染性。（一）传播媒介蚊虫是本病的主要传播媒介，其中伊蚊是传播登革病毒的主要蚊种，包括埃及伊蚊和白纹伊蚊。埃及伊蚊分布范围较窄，主要在东南亚和我国南方沿海地区，如海南、广东、广西、台湾等省，其中以海
3、南省分布最广。白纹伊蚊分布较广，尤以长江以南地区为普遍。伊蚊受染后终身有传染性。（三）易感性人类普遍易感。在新流行区各年龄组均易感，但以青壮年发病者居多，年龄在20-40岁，临床上以登革热为主要表现。而在地方性流行区域，以儿童为多见，并且以登革出血热为主要表现。机体感染后对同一亚型可获持久免疫力。（四）流行特征本病呈世界性分布，尤其在热带和亚热带地区。东南亚地区好发，其次是北非、非洲赤道地区、南非北部等。本病系有蚊虫传播，故流行有一定的季节性，一般在每年的5-11月份，高峰在7-9月份。三、发病机制和病理登革热和登革出血热的发病机制迄今尚未完全阐明。登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体后，在单核-巨噬
4、细胞系统增殖达一定数量后进入血循环，形成第一次病毒血症。继而再侵入单核-巨噬细胞和淋巴组织中，复制后再释入血液，形成第二次病毒血症。登革病毒与血液中已存在的抗登革病毒抗体结合形成免疫复合物，并激活补体系统，引起血管通透性增加、血浆外渗，血液浓缩。同时病毒可抑制骨髓，使血小板和白细胞减少，发生出血倾向。登革热患者肝、肾、心和脑均有退行性变。心内膜、心包、胸膜、腹膜、胃肠粘膜、肌肉、皮肤及中枢神经系统有不同程度的出血。皮疹中小血管内皮肿胀、血管周围水肿及单核细胞浸润。瘀斑中广泛血管外溢血。登革出血热的主要病变为全身血管损害引起的血管扩张、充血，导致出血和血浆外渗。四、临床表现潜伏期2-15日，平均
5、6日左右，其长短与浸入的病毒量有一定关系。（一）登革热典型病例常见的症状如下：1、发热起病突然，体温达39。C以上，持续27日，然后突然降至正常，热型不规则，部分病例于病程的第3-5日体温降至正常，1日后又再升高，呈双峰热型或马鞍热型。儿童起病缓慢，热度也较低。发热时伴有头痛、背痛和肌肉关节疼痛（故曾有“断骨热”之称），眼眶痛和眼球后痛（眼球转动时尤甚）等全身症状。颜面和眼结膜常显著充血，颈及上胸皮肤潮红。发热期可出现相对缓脉，严重者疲乏无力，呈衰竭状态。2、皮疹于发病后2-5日出现，初见于掌心、脚底或躯干及腹部，渐次延及颈和四肢，部分病人亦见于面部。可为斑丘疹、麻疹样皮疹、猩红热样皮疹、红斑
6、疹，压之褪色，稍有瘙痒，偶有奇痒。也有在发热最后1日或在热退后，于脚、腿背后、踝部、手腕背面、腋窝等处出现细小瘀斑，13日内消退，短暂遗留棕色斑。皮疹持续34日，一般与体温同时消退，但也有体温下降后皮疹反见明显者。退疹后无脱屑、色素沉着。3、出血于发热后58日，25%50%病例可出现不同部位、不同程度的出血。如鼻出血、皮肤瘀点、胃肠道出血、咯血、血尿、阴道出血等。4、淋巴结肿大全身淋巴结可有轻度肿大，伴轻触痛。5、其他可有肝肿大，脾大不常见。轻型登革热类似流感，短期发热，全身疼痛轻，皮疹少或无疹，常有淋巴结肿大，易漏诊。重型登革热于病程第35日，出现头痛、恶心、呕吐、意识障碍，呈现脑膜炎表现或
7、有些表现消化道大出血和出血性休克。本型常因病情发展迅速、因中枢性呼吸衰竭和出血性休克而死亡。并发症主要有：1、急性血管内溶血有G-6-PD缺乏的病人，可出现急性血管内溶血表现，少数病人可有急性肾功能衰竭等。2、精神异常可见于个别病人，病情恢复后，神志多可恢复正常。3、急性肝炎部分病人可出现肝肿大，血清肝酶升高。（一）登革出血热在疾病开始的25日，具有典型登革热症状，包括发热、头痛、背痛和肌肉关节疼痛、呕吐、腹泻、颜面和眼结膜常显著充血，颈及上胸部皮肤潮红等。瘀点出现于第23日。常见于面部前额或四肢远端，斑丘疹少见。在热退前、后的12日，病情突然加重，常出现休克与出血等。1、休克一般在病程第4日
8、（25日），持续1224小时，病人烦躁不安，四肢厥冷，脸色苍白，皮肤出现花纹，体温下降，呼吸快而不规则，脉搏细弱，脉压差进行性缩小，血压下降甚至测不出，病程中还可出现脑水肿，偶有昏迷。若不及时抢救，410小时死亡。2、出血出血倾向严重，有鼻出血，皮肤出现大批瘀斑，有呕血、便血、血尿等，甚至有颅内出血等。常有两个以上器官出血，出血量大于100mlo五、实验室检查（一）一般检查登革热病人白细胞总数下降，伴中性粒细胞减少，有核左移现象，可见少量异常淋巴细胞，血小板减少。登革出血热病人白细胞总数正常或增多，一般在IOX107L,高者可达（2040）io9l,血小板减少。尿检可有少量白细胞、红细胞、蛋白
9、和管型等。（二）病毒分离取病人急性期（病程13日）的血清接种于C6/C36白纹伊蚊传代细胞中，进行病毒分离，阳性率高达60%80%（三）血清免疫学检查包括补体结合试验、中和试验及血凝抑制试验等，其中血凝抑制试验的灵敏性较高，而中和试验最具特异性。血凝抑制试验单份血清效价1280或双份血清效价递增4倍以上可确诊。国内常用ELLlSA方法检测特异性IgM抗体。（四）PCR方法目前可用荧光定量PCR方法检测登革病毒RNA,具有特异性高，敏感性强、检测时间短等优点。（五）其他可有出凝血、肝功能异常等。六、诊断与鉴别诊断根据流行病学、临床表现、实验室检查等进行综合分析作出诊断。凡在流行区或到过流行区，在
10、流行季节有突然起病，发热，剧烈肌肉，骨关节痛，颜面潮红，相对缓脉，浅表淋巴结肿大，热后2日出现皮疹、白细胞和血小板减少等症状者，应考虑为登革热。WHo诊断登革出血热的标准为：典型登革热的症状；明显出血现象；血小板减少(W100107D;入院时血细胞比容较恢复期增加20%以上。病毒分离和血清学检测为确诊的依据。登革热需与流行性感冒、黄热病、钩端螺旋体病、斑疹伤寒、疟疾、伤寒、药疹等相鉴别。登革出血热需与流行性出血热、脑膜双球菌败血症等鉴别。鉴别主要依赖于病毒分离和血清学检查。七、预后登革热为一自限性疾病，预后良好，病死率在0.现以下。登革出血热有较高的病死率，尤其是出现休克症状者，病死率可高达1
11、0%40%;如休克或出血处理得当，则病死率可降至5%10%o八、治疗登革热和登革出血热主要采用综合治疗措施，无特效疗法。急性期病人宜卧床休息，恢复期时不宜过早活动，饮食以流质或半流质为宜，食物应富于营养并容易消化。高热病人以物理降温为主，解热镇痛药宜慎用。高热不退和中毒症状严重者，可短期适量使用肾上腺皮质激素或加用亚冬眠疗法。也可酌情静脉输液，每日约100(TI500ml,但需注意防止脑水肿。登革出血热有休克、出血等严重症状，需积极处理。休克者应及时补充血容量，可选用右旋糖苔40、平衡盐液等，必要时可输用血浆或加用血管活性药物等。大出血病人应输新鲜血液、血小板等。上消化道出血者，可用奥美拉嗖、VitKl等止血治疗。有脑水肿者可用20%甘露醇和地塞米松等静脉滴注。九、预防灭蚊、防蚊是预防登革热和登革出血热的主要措施。对可疑病人应进行医学观察。病人应隔离在有纱窗纱门的病室内，隔离时间不少于5日。思考题1、简述登革热的临床表现。2、简述登革热和登革出血热的临床表现。3、简述登革热和登革出血热的流行病学特征。
