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1、某药店连锁店零售连锁门店质量记录表格门店质量记录表格目录1 .质量管理制度执行情况检查表752 .商品陈列情况检查记录833 .处方药销售登记表854 .中药饮片养护检查记录875 .陈列药品质量检查记录896 .效期商品预警表917 .中药饮片清斗记录938 .中药饮片装斗复核记录959 .不合格药品登记表9710 .药品不良反应/事件报告表9911 .药品群体不良事件基本信息表10012 .连锁门店销后退回药品验收记录10313 .药品拆零登记表10514 .温湿度记录表10715 .温度调控设备使用记录10916 .顾客药品质量投诉受理卡Ill17 .顾客服务质量投诉受理卡11318 .
2、药品质量及服务质量征询意见书11519 .个人健康档案表11720 .健康档案汇总表11921 .质量培训记录12122 .员工培训档案表12323 .年度质量培训计划表12624 .含特殊药品复方制剂销售登记表12825 .质量事故记录表13026 .门店药品追回记录13227 .门店冷藏药品转入温度记录13428 .冷藏药品应急处理记录136质量管理制度执行情况检查表门店代码:门店名称：某药店店年检查月份:口3月口9月其他月份一月检查日期：月日（主要检查内容：门店所有员工是否清楚制度内容：门店是否按该制度规定执行。）序号检查制度检查结果解决方案店长意见整改情况1质量方针和质量目标管理口符合
3、要求；口存在问题：口同意；口其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。2制度执行情况检查口符合要求；口存在问题：口同意；口其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。3质量否决管理口符合要求；口存在问题：口同意；口其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。4记录和凭证管理口符合要求；口存在问题：口同意；口其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。5质量信息管理口符合要求；口存在问题：口同意；口其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。6收事故管理口符合要求；口存在问题：同意；口其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。7质量投诉管理口符合要求；口存在问题：口同意；口其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。8环境卫生管理口
4、符合要求；口存在问题：口同意：口其他意见：口完成；未完成，继续跟进。9人员健康管理口符合要求；口存在问题：口同意；口其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。门店店长:门店质量负责人:序号检查制度检查结果解决方案店长意见整改情况10药学服务管理符合要求：口存在问题：同意；其他意见：完成；口未完成，继续跟进。11人员培训及考核的规定符合要求；口存在问题：同意；口其他意见：口完成；未完成，继续跟进。12门店进货管理口符合要求；口存在问题：同意；其他意见：完成；口未完成，继续跟进。13门店收货验收管理符合要求：口存在问题：同意；其他意见：完成；口未完成，继续跟进。14陈列养护管理口符合要求；口存在问题：
5、同意；口其他意见：口完成；未完成，继续跟进。15门店销售管理口符合要求；口存在问题：同意；其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。16售后管理符合要求；口存在问题：同意；其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。17销后退回管理口符合要求；口存在问题：口同意：口其他意见：口完成；未完成，继续跟进。18商品效期管理口符合要求；口存在问题：同意；其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。19门店间商品调剂管理口符合要求；口存在问题：口同意；口其他意见：口完成；未完成，继续跟进。20不合格药品管理符合要求；口存在问题：同意：口其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。门店店长:门店质量负责人:序号检查制度检查结果
6、解决方案店长意见整改情况21商品召回管理符合要求；口存在问题：同意；其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。22门店药品追回管理符合要求；口存在问题：口同意；口其他意见：口完成；未完成，继续跟进。23药物警戒和药品不良反应报告管理口符合要求；口存在问题：口同意；口其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。24药品追溯管理规定符合要求：口存在问题：同意；口其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。25计算机系统管理符合要求；口存在问题：同意；其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。26处方药销售管理口符合要求；口存在问题：口同意；其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。27含特殊药品复方制剂管理符合要求；口存
7、在问题：同意：口其他意见：口完成；未完成，继续跟进。28药品拆零销售管理门店经营不涉及此项；符合要求：口存在问题：同意；其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。29贵重商品管理口符合要求；口存在问题：同意；其他意见：完成；口未完成，继续跟进。30门店生物制品管理口门店经营不涉及此项；口符合要求；口存在问题：同意；口其他意见：口完成：口未完成，继续跟进。31门店血液制品管理门店经营不涉及此项；口符合要求；口存在问题：同意；口其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。门店质量负责人：门店店长:序号检查制度检查结果解决方案店长意见整改情况32门店冷藏药品管理门店经营不涉及此项；口符合要求；口存在问题：同意
8、；其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。33预包（定）装中药饮片管理口门店经营不涉及此项；口符合要求；口存在问题：口同意；口其他意见：完成；口未完成，继续跟进。34配方中药饮片管理口门店经营不涉及此项；符合要求；口存在问题：口同意；其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。35中药饮片处方审核、调配、复核的管理口门店经营不涉及此项；口符合要求；口存在问题：口同意；口其他意见：口完成：未完成，继续跟进。36门店计量器具管理口符合要求；口存在问题：同意；其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。37门店冷链设施设备管理口门店经营不涉及此项；口符合要求：口存在问题：口同意；口其他意见：口完成；未完成，继续跟
9、进。38商品抽（送）检管理口符合要求；口存在问题：口同意；其他意见：完成；未完成，继续跟进。39处方审核与执业药师责任管理口符合要求；口存在问题：口同意：口其他意见：口完成；未完成，继续跟进。40门店远程审方管理门店经营不涉及此项；口符合要求；口存在问题：同意；口其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。41门店执业药师等药学技术人员的考勤管理口符合要求；口存在问题：口同意；口其他意见：口完成；未完成，继续跟进。门店店长:门店质量负责人:序号检查制度检查结果解决方案店长意见整改情况42门店药品网络销售管理口门店经营不涉及此项；符合要求；口存在问题：同意；口其他意见：完成；口未完成，继续跟进。43门
10、店药品安全事件处置管理办法口符合要求；口存在问题：口同意；口其他意见：口完成；口未完成，继续跟进。44质量违规处罚管理办法口符合要求；口存在问题：口同意：其他意见：口完成；未完成，继续跟进。45门店各岗位质量管理职责口符合要求；口存在问题：口同意：口其他意见：口完成；未完成，继续跟进。门店质量负责人：门店店长:质量管理制度执行情况检查表填写说明1 .本表用于门店质量负责人对某药店药业集团零售连锁门店质量管理制度执行情况检查的记录。2 .此表要求至少每半年记录1次，规定的完成时间分别为每年3月、9月的10日前，门店必须对照制度，按照要求的检查内容（门店员工是否清楚制度的相关要求，是否按制度规定的
11、内容执行。）在规定时间内认真检查，并规范填写。!3 .检查工作主要由门店质量负责人和店长组织完成，并在表格末尾“门店质量负责人”、“店长”对应处签名确认。4 .【门店名称】项：填写本门店在公司系统中的名称，如：某药店昆明金地昆悦小区连锁店。5 .【检查结果】项：门店检查本制度执行情况的结果描述。严格执行无问题的，钩选“口符合要求”；制度执行存在问题时，则钩选“口存在问题”，并填写门店在执行制度时所出现的具体问题。6 .【解决方案】项：系指针对存在问题提出的解决方案，填写的内容必须与【存在问题】项相符合。如【检查结果】项为“符合要求”，此项不作填写。7 .【店长意见】项：店长对门店质量负责人的【
12、检查结果】或【解决方案】作出意见说明。同意【检查结果】或【解决方案】的，钩选“口同意”；否则，钩选“其他意见”，并填写具体的意见。!8 .【整改情况】项：如【检查结果】有存在问题，制定【解决方案】并已解决的，钩选“完成”；未完成的，钩选“口未完成，继续跟进”，直至问题得到解决。如【检查结果】项为“符合要求”，此项不作填写。!9 .检查时，如有门店不涉及的检查项目，【检查结果】项钩选“口门店经营不涉及此项“，其他内容不作填写。!商品陈列情况检查记录门店代码:门店名称：某药店店检查时间：年月日检查内容：商品包装、效期、质量状况；陈列是否符合分类的要求；环境是否整洁卫生。柜组存在问题处理意见检查人备
13、注处方药柜非处方药柜外用药品柜中药饮片柜冷藏药品柜含特殊药品复方制剂专柜拆零专柜保健食品柜食品柜消毒卫生用品柜医疗器械柜其它商品柜商品陈列情况检查记录填写说明1 .本表用于门店定期对所有陈列的商品分柜组进行外观包装、效期、质量、分类及环境卫生检查的记录，检查时间为每月I10日之间。2 .【门店名称】项：填写本门店在公司系统中的名称，如：某药店昆明金地昆悦小区连锁店。3 .【存在问题】项：系指检查过程中存在和出现的问题，主要有商品外观包装、近效期商品、商品分类不符及环境卫生等方面的问题，如发现多少个效期商品、商品外包装是否正常、商品分类陈列与分类标识牌是否对应、是否被污染、破损的商品等，并根据检
14、查发现的情况填写。没有发现问题的，则在该项中填写“无”。4 .【处理意见】项：系指检查员或养护员对所存在的问题提出的处理意见。处理意见必须针对所存在的问题逐项制订解决办法。例如【存在问题】项中填写“发现近效期商品2个”，则在【处理意见】项中填写“将该2个商品作效期预警表上报总部”等处理措施。如【存在问题】项中填写“无”，则该项填写“无”。5 .【检查人】项：检查人可以是柜组人员、养护员、质量管理员、店长等，检查完成后在此栏签名确认。6 .【备注】项：填写对存在问题按处理意见执行后的后续处理结果。7 .如门店未设该柜组，在【存在问题】、【处理意见】、【检查人】栏统一划横线，不再填写其他内容，并在
15、【备注】栏上注明“无此柜组”。日期店内码品名规格生产厂商批号数量处方来源顾客姓名联系方式审核人调配人门店代码:门店名称：某药店店时间:年月当85洌处方药销售登记表填写说明1 .处方药必须凭处方进行销售，本表用于门店遇到病急、危重顾客时，做为紧急销售处方药的登记表，门店应当着顾客的面作登记。2 .按月装订处方药销售登记表，封面统一写为：“XX年X月处方药销售登记表”。3 .【门店名称】项：填写本门店在公司系统中的名称，如：某药店昆明金地昆悦小区连锁店。4 .【时间】：应按年按月进行填写，5 .【日期】项：因表格上面已经填写年和月，所以此项只须填写日期即可，填写日期时须用至少2位阿拉伯数字填写，如
16、01、12。6 .【店内码】项：填写系统中的实际商品编码，必须与销售药品一致。7 .【品名】项：填写药品的通用名称（不缩写或简写），不得写商品名。8 .【规格】项：一般填写商品最小销售包装规格，可参照商品外包装或说明书上的包装规格。9 .【生产厂商】项：尽量按照包装盒上的生产厂商填写全称，也可以简写，但简写时必须是大家熟悉的企业。如“昆明中药厂有限公司”可以简写为“昆中药”。10 .【批号】项：填写所销售药品的批号，必须与销售药品的实物批号一致。11 .【数量】项：实际销售的数量，国家有专门管理要求的药品一次销售的数量应符合公司的规定。12 .【处方来源】项：填写具有法定资质的医院、诊所等医疗
17、单位。13 .【联系方式】项：尽量详细记录顾客联系电话或通讯地址，可由门店店员填写，也可由顾客自己填写。14 .【审核人】项：系指处方审核人，即指符合规定的驻店药师；属于远程审方的，填写系统审方编号。15 .【调配人】项：系指处方药的调配人员。检查日期店内码品名规格批号产地数量质量情况处理情况处理结果备注门店代码：门店名称：某药店店养护员:书87涔中药饮片养护检查记录填写说明1 .本表用于门店养护人员每月对门店经营的中药饮片进行养护检查时，发现质量有问题的商品，养护人员必须填写此表，检查时间为每月10日前。2 .【门店名称】项：填写本门店在公司系统中的名称，如：某药店昆明金地昆悦小区连锁店。3
18、 .【养护员】项：由门店养护人员签名，每次养护完成后必须签名以示负责。4 .【检查日期】项：具体至年月日，至少用8位数字表示，形式如：2020010k2020.01.0k2020/01/01等。5 .【店内码】项：填写商品系统中的实际商品编码，此项不得省略。6 .【品名】项：须填写中药饮片的正名正字，不得简写或省略。7 .【规格】项：须按中药饮片的合格证或配送单的规格填写，如生、炙、炒等。如无规格则画横线或“无”，不填写其他内容。8 .【批号】项：填写合格证上标示的生产批号。9 .【产地】项：系指中药饮片的的产地，见合格证，必须填写。10 .【数量】项：系指检查养护的实际数量，为在药斗中的全部
19、数量，可以用克(g)或千克(kg)为单位。11 .【质量情况】项：填写生虫、发霉、变色、泛油等具体的质量问题。12 .【处理情况】项：针对出现的质量问题而采取相应的具体措施，如晾晒、杀虫、下柜停销等。13 .【处理结果】项：填写存在问题采取相应措施后的处理结果，如继续销售、退回物流、报损等。14 .【备注】项：发生退货的，应在此项填写退货单号；产生报损的，则填写报损单号。检查日期店内码药品名称规格生产企业批号效期单位数量质量情况处理结果备注门店代码：门店名称：某药店店养护员:当89同1 .本表用于门店养护人员每月对门店经营的药品进行质量检查时，发现质量有问题的商品，养护人员必须填写此表，检查时
20、间为每月10日前。2 .【门店名称】项：填写本门店在公司系统中的名称，如：某药店昆明金地昆悦小区连锁店。3 .【养护员】项：由门店养护人员签名，每次养护检查必须签名以示负责。4 .【检查日期】项：具体至年月日，至少用8位数字表示，形式如：2020010h2020.01.Oh2020/01/01等。5 .【店内码】项：填写商品系统中的实际商品编码，此项不得省略。6 .【药品名称】项：须填写药品的通用名（不得缩写或简写），不得填写商品名。7 .【规格】项：一般填写商品最小销售包装规格，可参照商品外包装或说明书上的包装规格。8 .【批号】项：填写实物标签上注明的批号。9 .【生产企业】项：尽量按照包
21、装盒上的生产厂商填写全称，也可以简写，但简写时必须是大家熟悉的企业。10 .【效期】项：填写所检查药品实物标签上注明的有效期，标注到日的直接填写标注的日期，标注到月的填写标注的月份最后一天。效期填写至少用8位数字表示,形式如：20200101、2020.OLOK2020/01/01等。11 .【单位】项：统一填“EA”O12 .【数量】项：系指检查养护药品的实际数量，以EA计。13 .【质量情况】项：填写渗漏、外包装变型、胶囊软化等具体的质量问题。14 .【处理结果】项：填写发现商品存在问题后的处理结果，如退回物流、报损等。15 .【备注】项：发生退货的，应在此项填写退货单号；产生报损的，则填
22、写报损单号。店内码商品名称规格单位数量生产厂商生产批号有效期效期剩余时间处理结果效期商品预警表门店代码：门店名称：某药店店填表日期：年月日W9一日制表人：店长签名S效期商品预警表填写说明1 .本表用于门店对陈列商品进行养护检查时发现近效期商品的记录。填写该表时须将药品与非药品分开填写，不得混填。2 .【门店名称】项：填写本门店在公司系统中的名称，如：某药店昆明金地昆悦小区连锁店。3 .【日期】项：每月10日前进行检查，并完成填写。4 .【店内码】项：填写商品系统中的实际商品编码，此项不得省略。5 .【商品名称】项：填写商品的名称，药品必须填写通用名称，不得缩写或简写，且不得填写商品名。6 .【
23、规格】项：一般填写商品最小销售包装规格，可参照商品外包装或说明书上的包装规格。7 .【单位】与【数量】项：单位统一填“EA”；数量指填写上报时商品实际数量（以EA计）。8 .【生产厂商】项：尽量按照包装盒上的生产厂商填写全称，也可以简写，但简写时必须是大家熟悉的企业。9 .【生产批号】项：填写商品的实物批号。10 .【有效期】项：填写商品实物标签标注的有效期。标注到日的直接填写标注的日期，标注到月的填写标注的月份最后一天。效期填写至少用8位数字表示，形式如：20200101.2020.01.OK2020/01/01等。11 .【效期剩余时间】项：系指填表日期距离商品实物标注的有效日期的时间,按
24、月计。12 .【处理结果】项：填写上报效期后，门店的后续处理情况。已销售的填写销售日期和小票号，退货的填写退货单号。13 .【制表人】与【店长】项：本表填好后，必须由制表人（门店质量负责人或养护员）和店长审核签字，以示确认。日期店内码品名规格生产批号产地数量质量状况处理结果操作人员备注中药饮片清斗记录门店代码：门店名称：某药店店当93冽1 .本表是门店在进行不同批号的中药饮片装斗前，对斗内少量饮片清斗时所做的质量记录，要求每次作饮片换批清斗时均须有记录。本表由清斗操作人负责填写。2 .【门店名称】项：填写本门店在公司系统中的名称，如：某药店昆明金地昆悦小区连锁店。3 .【日期】项：具体至年月曰
25、，至少用8位数字表示，形式如：20200101.2020.01.OR2020/01/01等。4 .【店内码】项：填写商品系统中的实际商品编码，此项不得省略。5 .【品名】项：中药饮片的正名正字，不得简写或省略。6 .【规格】项：须按中药饮片的合格证或配送单的规格填写，如生、炙、炒等。如无规格则画横线或“无”，不填写其他内容。7 .【生产批号】项：填写合格证上标示的生产批号。8 .【产地】项：系指中药饮片的的产地，见合格证，必须填写。9 .【数量】项：每次清斗的数量，计量单位用克(g)或千克(kg)。10 .【质量状况】项：如清斗的饮片无质量问题，则统一填写为“正常”；存在质量问题的，按实际情况
26、填写。如：被污染、变质、生虫、泛油等。11 .【处理结果】项：根据清斗时的实际质量状况，对斗内余下的少量中药饮片注明处理结果。质量合格继续销售的填写“正常销售”，质量不合格的填写“报损”或者“退回物流”。12 .【操作人员】项：中药饮片清斗的实际操作人员，每次操作后均要签字确认。13 .【备注】项：发生退货的，应在此项填写退货单号；产生报损的，则填写报损单号。日期店内码品名规格生产批号产地数量质量状况操作人员备注门店代码：门店名称：某药店店当95同中药饮片装斗复核记录填写说明1 .本表是门店在进行中药饮片装斗、补充斗内中药饮片时所做的质量记录，要求每次装斗时均需有记录。本表由装斗操作人负责填写
27、。2 .【门店名称】项：填写本门店在公司系统中的名称，如：某药店昆明金地昆悦小区连锁店。3 .【日期】项：具体至年月日，至少用8位数字表示，形式如：2020010K2020.01.OK2020/01/01等。4 .【品名】项：中药饮片的正名正字，不得简写或省略。5 .【店内码】项：填写商品系统中的实际商品编码，此项不得省略。6 .【规格】项：按照中药饮片的合格证或配送单的填写，如生、炙等。如无规格则画横线或“无”，不填写其他内容。7 .【生产批号】项：填写合格证上标示的生产批号。8 .【产地】项：系指中药饮片的的产地，见合格证，必须填写。9 .【数量】项：每次装斗的数量，计量单位用克(g)或千
28、克(kg)。10 .【质量状况】项：装斗或补充中药饮片时的实际质量状况，并检查斗内饮片有无如串斗、错斗现象，无异常情况则填写“正常”。11 .【操作人】项：中药饮片装斗或补充中药饮片的实际操作人员，每次操作后均要签字确认。12 .【备注】项：在装斗地过程中出现的有异常情况或串斗、错斗等情况的处理方法和结果，如无异常则不填写。店内码药品名称规格生产企业生产批号有效期数量不合格原因处理结果记录人日期不合格药品登记表门店代码：门店名称：某药店店当97洛不合格药品登记表填写说明1 .本表用于门店在经营管理过程中发现不合格药品后采取控制措施的记录，由店长或门店质量负责人建立。2 .【门店名称】项：填写本
29、门店在公司系统中的名称，如：某药店昆明金地昆悦小区连锁店。3 .【店内码】项：填写商品系统中的实际商品编码，此项不得省略。4 .【药品名称】项：填写药品的通用名称，不得缩写或简写，且不得填写商品名。5 .【规格】项：一般填写商品最小销售包装规格，可参照商品外包装或说明书上的包装规格。6 .【生产企业】项：尽量按照包装盒上的生产厂商填写全称，也可以简写，但简写时必须是大家熟悉的企业。7 .【生产批号】项：填写商品的实物批号。8 .【有效期】项：填写商品实物标签标注的有效期。标注到日的直接填写标注的日期，标注到月的填写标注的月份最后一天。效期填写至少用8位数字表示，形式如：20200101.202
30、0.OLOK2020/01/01等。9 .【数量】项：系指不合格药品的实际数量，以公司商品最小销售包装计。10 .【不合格原因】项：根据药品破损、变形、沉淀、吸潮、发霉、生虫等质量问题，准确填写造成不合格的原因。11 .【处理结果】项：填写不合格药品的处理结果，如报损、退回物流等，但必须注明相应的处理雅据号。退货的填写退货单号，报损的填写报损单号。12 .【记录人】项：由具体负责处理不合格药品的人员在此项签名确认。13 .【日期】项：具体至年月曰，至少用8位数字表示，形式如：2020010K2020.OLOK2020/01/01等。首次报告口跟踪报告口编码：报告类型：新的口严重口一般口报告单位
31、类别：医疗机构口经营企业口生产企业口个人口其他口患者姓名：性别：况出生日期：年月日或年龄：民族：体重（kg）：联系方式：面串省病医院名称：尿思沃讷：病历号/门诊号：既往药品不良反应/事件：有口无口不详口家族药品不良反应/事件：有口无口不详口相关重要信息：吸烟史口饮酒史口妊娠期口肝病史口肾病史口过敏史口其他口药品批准文号商品名称通用名称（含剂型）生产厂家生产批号用法用量（次剂星、途径、日次数）用药起止时间用药原因怀疑药品不良反应/事件名称：不良反应/事件发生时间：年月日不良反应/事件过程描述（包括症状、体征、临床检验等）及处理情况（可附页）：不良反应/事件的结果：痊愈口好转口未好转口不详口有后遗
32、症口表现：_死亡口直接死因：死亡时间：年月曰停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是口否口不明口未停药或未减量口再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？是口否口不明口未再使用口对原患疾病的影响：不明显口病程延长口病情加重口导致后遗症口导致死亡口关联性评价报告人评价：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：报铃单位评价：肯定口很可能口可能口可能无关口待评价口无法评价口签名：报告人信息联系电话：职业：医生口药师口护士口其他口_电子邮箱：签名：报告单位信息单位名称：联系人：电话：报告日期：年月日生产企业清填写信息来源医疗机构口经营企业口个人口文献报道口上市后研究口其他口备注药品
33、群体不良事件基本信息表发生地区：使用单位：用药人数：发生不良事件人数：严重不良事件人数：死亡人数：首例用药日期：年月日首例发生日期：年月日怀疑药品商品名通用名生产企业药品规格生产批号批准文号器械产品名称生产企业生产批号注册号本栏所指器械是与怀疑药品同时使用且可能与群体不良事件相关的注射器、输液器等医疗器械。不良事件表现：群体不良事件过程描述及处理情况（可附页）：报告单位意见报告人信息电话：电子邮箱：签名：报告单位信息报告单位：联系人：电话：药品不良反应相关记录填写说明1 .药品不良反应/事件报告表用于门店在日常经营活动中收集到所售出药品的不良反应反馈信息的记录；药品群体不良事件基本信息表用于门
34、店同一药品使用过程中，相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件的记录，对每一病例还应当及时填写药品不良反应/事件报告表。以上表格均由门店驻店药师对记录进行分析调查并确认后上报。!2 .【报告类型】项：根据不良反应的发生情况和影响情况判别选择新的、严重的还是一般的不良反应。新的、严重的药品不良反应应于发现或者获知之日起3日内报告质量管理部，或7日内报当地药监不良反应监测机构，其中死亡病例须立即报告，其他药品不良反应7日内报告质量管理部。！3 .【报告单位类别】项：门店统一勾选经营企业。4 .患者信息尽可能填写完整，如实记录患者的姓名、性
35、别、出生日期、体重、联系电话、原患疾病、家族药品不良反应史、既往药品不良反应等情况。5 .怀疑药品是指患者使用的怀疑与不良反应发生有关的药品。并用药品指发生此药品不良反应时患者除怀疑药品外的其他用药情况，包括患者自行购买的药品或中草药等。如实完整填写上述药品的相关信息。6 .【不良反应/事件名称】项：如可以判定不良反应的类型则填写，如不能判定则空出，可不用填写。7 .【不良反应/事件过程描述】项：详细记录不良反应引起的症状和表现、临床的化验数据和检验项目、出现不良反应后采取的措施（如停药，入院治疗等）以及经过处理后的结果等情况。8 .【群体不良事件过程描述及处理情况】项：详细记录事件发生的过程
36、、事件发生后所采取的措施以及采取措施后的情况。9 .【报告单位意见】项：门店报公司质量管理部，由公司质量管理部代为在线报告的，由公司质量管理部填写，门店可不填。10 .【报告人信息】项：填写报告人（驻店药师）的联系电话，报告人职业统一勾选“药师”，必须由报告人在签名处签名确认。11 .【报告单位信息】项：单位名称统一填写“某药店药业集团股份有限公司XXX连锁店”，联系人填写公司质量管理部负责人，电话填写公司质量管理部电话，报告日期按具体上报的日期填写。12 .【器械】项：是指与怀疑药品同时使用且可能与群体不良事件相关的注射器、输液器等医疗器械，如不涉及不填写。门店代码：门店名称：某药店店退货日期顾客姓名店内码药品名称规格生产企业批号有效期退回数量退货原因质量情况处理结果经办人连锁门店销后退回药品验收记录填写说明1 .本表
