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电梯核查工作委托书市特种设备检验院：兹有我单位所属由（设备制造单位，应写全称）生产的口电梯；口自动扶梯；口自动人行道,（产品编号为）因设备出现故障需要进行维修，拟使用专项维修资金。根据市住宅专项维修资金管理办法（市政府令第195号）有关规定，现委托贵院对维修方案、设备状况及工程预算进行核查并出具报告。电梯是否已停止运行：口是口否本次核查是否属于应急使用：口是口否（应急使用的委托报告仅供质量技术监督部门使用，如应急使用未被质量技术监督部门认可，需按照正常使用或授权使用重新提交委托申请。）委托单位名称（盖章）：年一月B委托单位联系人：；委托单位联系电话：；联系人电子邮箱：
