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省直医保定点医疗机构申报门诊统筹定点服务申请表省医保中心：我机构医保编号（_级_等）自（）年（）月正式营业，并于（）年（）月成为省直医保定点医疗机构，现申报省直职工门诊统筹定点机构并提供相关服务，同时确认以下信息并提供印证材料：1.申请前1年内未被行政处罚和暂停医保定点服务，且年终考核结果合格，为（）分；2 .计算机软硬件实现接入医保信息系统，能够完成医保业务支撑类接口全量改造；3 .具备支持医保电子凭证应用、电子处方流转、药品进销存管理、药品可追溯的条件；4 .能够执行医保部门规定的药品和医用耗材价格政策和采购规定。提供互联网+门诊医疗服务所依托的实体医疗机构应为统筹地区医保定点医疗机构。我机构对以上申报内容负责。附：医疗机构执业许可证及营业执照复印件医保负责人：（签名）联系方式：申报承诺时间：
