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1、CQTJ-TZBS305-2014/0自动扶梯与自动人行道（安装）监督检验资料自查、审查表使用单位项目名称/编号地址联系人/电话注册代码邮政编码制造单位提升高度m安装单位联系人/电话检验项目、内容与要求见证材料自查情况（1）制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供自动扶梯与自动人行道的相应参数：（盖有制造单位鲜章）许可证号：TS（2）自动扶梯勺自动人行道整机型式试验合格证书或者报告书，其内容能够覆盖所提供的自动扶梯号自动人行道的相应参数；（盖有制造单位徉章）证书编号:TX（3）产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、该自动扶梯与自动人行道的产品出厂编号、主要技术参数，含有电子元件的安全电路和
2、（或）可编程电子安全相关系统（如果有）、梯级、踏板、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型号，以及含有电子元件的安全电路和（或）可编程电子安全相关系统（如果有）、驱动主机、控制柜的编号等内容，并且在证明文件上有整机制造单位公章或者检验合格章以及出厂日期（原件和复印件）质量证明文件号：（4）含有电子元件的安全电路（如果有）、可编程电子安全相关系统（如果有）、梯级、踏板、驱动主机、控制柜等安全保护装置和主要部件的型式试验合格证；对于玻璃护壁板，还应当提供采用了钢化玻璃的证明；（盖有制造单位鲜章）安全电路型试证号：TX电子安全系统型试证号：TX梯级、踏板型试证号：TX梯级踏板链型试证号：TX驱
3、动主机型试证号：TX滚轮型试证号：TX扶手带型试证号：TX控制屏型试证号：TX（5）驱动或者转向站及总体布置图；（原件）驱动或者转向站布置图号：总体布置图号：（6）电气原理图，包括动力电路、连接电气安全装置的电路：（原件）动力电路图号：电气安全装置电路图号：（7）安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急救援等方面操作说明的内容；（原件）安装使用维护说明书（8）安装许可证和安装告知书，许可证范围能够覆盖所施工电梯的相应参数：（复印件应盖安装单位鲜章）安装许可证号：TS（9）施工方案，审批手续齐全；（原件）施工方案（10）施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证：（复印件应盖安装单位鲜章）证书编号：（三）电梯监督检验申请书；（申请单位鲜章）监督检验申请书（12）制造单位与安装单位不致时，安装单位应提供制造单位的安装委托书。（原件和盖安装单位群章的复印件）安装委托书备注：施工单位自查意见我单位已按规定对上述资料进行了自查，符合国家安全技术规范及相关规定，自查合格。并对提供资料的真实性负责。（施工单位签章）自查人员签名：年月日检验部门审查意见审查结果：（监督检验机构签章）审查人员：年月日注：1每台电梯至少填写两份，施工单位与检验机构各一份；2.监检单位审查意见栏填写“合格”或“不合格”，判定为不合格的应在“备注”栏内说明不符合项。
