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1、迎省优质护理服务评价标准（总分120分，评分实行扣分制。）市（州）、县医院检查时间：年月日检查组长总分项目基本要求评价要点分值评价方法扣分及依据实得分（一）医院高度重视和支持护理工作（20分）1.领导重视1.1医院将优质护理服务工作作为“把手”工程，成立专门组织机构，制定切实可行的方案，明确各部门职责分工，实施目标管理1.1.1有在院长（或副院长）领导下的优质护理服务领导小组，制定切实可行方案。定期专题研究优质护理服务存在问题，制定可行措施，实施目标管理，医院各有关部门分工明确，支持措施有力。3抽查护理部工作人员对医院护理管理组织体系建设和职责分工的掌握情况，检查本年度以来的院长办公会会议记录
2、，抽查近年的护理工作发展规划目标管理和年度工作计划。抽查2位护理部工作人员对医院护理工作发展规划、目标管理、年度工作计划掌握情况）一项不合格扣0.5分。1.1.2有护理工作中长期规划和年度计划，规划中体现优质护理服务,特别是落实责任制整体护理和实施护理岗位管理的目标、规划；有年度计划、具体实施方案，有对规划、计划、方案落实情况的追踪分析,持续改进护理工作。L1.3相关人员知晓规划、计戈人方案的主要内容。护理员持证上岗。L1.4有措施保障落实优质护理、实施责任制整体护理和护理岗位管理、实现护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。1.1.5三级医院优质护理覆盖100%的病房；2017底，二级
3、医院中，开展优质护理服务占80%病房的地市级医院的比例不低于90%,县级医院不低于60%。同时，有条件的医院要积极开展优质护理服务占并在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务。2.护士数量2.1护士人力资源配备与医院功能、任务及规模2.Ll二级医院：临床护理岗位的护士数量占护士总数290%。医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4:葭ICU护士与实际床位比不低于2.5-3:1。手术室护士与开放手术间之比不低于3：1。2抽查技术要求高、风险较大、工作量大的科室，科室各班次的责任护士结构和项目基本要求评价要点分值评价方法扣分及依据实得分一致，满足护理工作需求2.1.2三级医院：符合上条标准要
4、求，且病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5：H床位使用率293%）。病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6:1（床位使用率296%,平均住院日小于10天）。数量是否搭配合理、科学；查护士花名册，是否数量配备合理；查看护理员上岗证和培训记录。一项不合格扣1分。3.人文环境3.1医院对护士实施“人文关怀”，护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务3.1.1护士有良好的工作环境，护士对工作环境满意。2查护士工作环境，职业防护与医疗保健措施；访谈护士，了解医院为护士提供防护、医疗保健措施情况；查相关制度、规范。一项不合格扣0.5分。3.1.2有护士相应岗位职业防护制度及医疗保
5、健服务的相关规定，并得到落实。3.1.3对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。4.仪器设备4.1护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态，有保障制度、流程、预案4.1.1护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态。3查各科护理工作所需的仪器设备配备情况,医院医工科对临床护士正确使用仪器设备的培训记录和定期维护记录：查护士日常仪器设备维护记录和操作正确性；有应急预案演练记录或仪器设备故障处理流程。项不合格扣0.5分。4.1.2有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。4.1.3护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。4.L4护士按照使用制度与操作规程熟练使用输
6、液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备。4.1.5对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施，符合处理预案的要求。4.1.6对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。5.后勤保障5.1后勤部门和辅助科室加大对5.1.1有后勤部门和辅助科室加大对护理工作的支持和保障的制度及落实情况。3查后勤部门和辅助科室为临床提供服务的相关和落项目基本要求评价要点分值评价方法扣分及依据实得分护理工作的支持和保障力度，形成全院工作服务于临床的格局5.1.2病房每床单元设备应符合医疗机构基本标准要求,后勤服务到病区，保证物资供应和设施完好。实情况；访谈病区护士,了解后勤部门、辅助科室服务临床的
7、及时性和有效性，访谈患者对给药服务和饮食服务的满意度。一项不合格扣0.5分。5.1.3设备科定期下临床保养、维修设备。5.1.4药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房。5.1.5医学影像科、消毒供应空、营养部等部门能主动为临床服务。5.L6对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。6.信息系统6.1医院信息系统能够为临床护理服务提供支持6.1.1有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台，有门诊预约挂号系统。2查信息系统的使用情况；访谈护士，了解信息系统使用是否便捷、安全、有效率。一项不合格扣0.5分。6.L2建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系
8、统，能满足临床护理和服务需求。6.1.3有护理质量管理、护理不良事件管理、排班等护理管理系统。6.1.4信息系统符合基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。7,护士薪酬7.1有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满意度较高7.1.1有符合国家规定护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，护士知晓相关制度、规定。5查医院薪酬、同工同酬落实情况；抽查医院护士工资、奖金情况一览表，护士离职率，护士满意度调查等相关资料。访谈护士对本职工作是否满意。一项不合格扣1分。（二）实施科学护理管理（25分）8.组织体系8.1建立扁平化8.
9、L1根据护士条例和医院功能任务，实行扁平化的护理管理组3抽查内、外科各1个病房，项目基本要求评价要点分值评价方法扣分及依据实得分的护理管理组织体系，明确并落实护理管理职责织体系。护士长1人，护士2人岗位责任制、护士岗位职责、工作标准，岗位管理等情况，能体现针对优质护理服务工作开展，修订护士岗位职责、工作制度及规范）一项不合格扣1分。8.1.2各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确，各层级护理管理者认真落实岗位职责，有考核。8.L3护理部主任组织协调能力强，熟悉相关标准、规章制度，有较强的临床工作和教学、科研能力。9.相关制度9.1按责任制整体护理要求,健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规
10、范和标准9.1.1健全并定期更新且公示护理管理制度、护理常规、服务规范和标准等，有培训计划，定期开展培训。2抽查外科、内科各1个病房的护理规章制度，护理常规、技术操作规程及临床护理服务规范、标准的建立和完善情况一项不合格扣1分。9.1.2对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持续改进。10.科学设岗10.1按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件10L1按照科学管理、按需设岗、保障患者安全和临床护理质量的原则合理设置护理岗位。2查各岗位护士工作情况是否符合岗位工作标准；访谈护士岗位职责和任职条件；查医院护理岗位名录，各岗位说明书。一项不合格扣0.
11、5分。10.1.2根据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件，相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件。10L3护士的经验能力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位的任职条件相匹配。10.1.4对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。IL护士调配11.1对护理人力资源实行弹性调11.1.1有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备。5查病区护士长排班，病房护士数量和结构是否合理，是11.1.2有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案。项目基本要求评价要点分值评价方法扣分及依据实得分配，动态管理11.1.3根据收住患者特点、护理等级
12、比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施人力资源弹性调配。否以患者为中心实施人力资源弹性调配；访谈护上长其结合本专科特点、护上结构和数量、患者病情排班的思路，中长期、短期和特殊情况下的排班具体做法；查护理人力资源相关资料。一项不合格扣1分。11.L4护士由护理部门统一调配，效果良好。ILL5科室排班能结合任务工作量、患者病情需要等，并兼顾护士需求。IL2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案11.2.1各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定、有执行方案。3查储备人员名单，随机抽取；查节假日、突发事件、科室之间支援等相关规定和方案，储备人员的数量和名单、培训考核记录。一
13、项不合格扣0.5分。IL2.2相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。11.2.3有护士储备并对储备人员有培训、考核，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。IL2.4有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。12.培训与考核12.1根据要求实施护士岗位培训及专科护士培训12.1.1有各级护士和专科护士培训的方案或计划及培训的实施记录5查护理部护士岗位培训的制度、培训内容、考核记录等，科室培训记录及护理部常规培训经费的预算和开支表检查近年的护士在职培训工作计划,抽查医院2名护士对医院护士在职培训的了解情况。一项不合格扣1分。12.L2有护士在职继续教育培训与考评制度及具体的培训安
14、排、培训模块内容、经费保障和相关规定。12.L3培训与考评结合临床需求，注重实效，充分体现不同专业、不同岗位护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。12.1.4护上有较强的临床实际工作能力。12.L5护士观察病情、操作技能及交流能力能达到责任护士的要求。项目基本要求评价要点分值评价方法扣分及依据实得分12.2培养专科护士,能够体现专科特色，真正发挥专科护士作用。建立护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等绩效考核和分配制度12.2.1根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士，有专科护士培养使用制度、专科护士培训方案和培养计划。5查日常训练相关设施、培训内容、结合临床，看专科护理人
15、才的培养和使用情况，考察护士业务能力和护理效果；访谈相关科室人员培训情况；查护理部专科护士培养规划及使用制度，包括专科类别、数量、使用相关政策等。抽查医院2个病房的绩效考核制度和有关激励措施及落实情况一项不合格扣1分。12.2.2有开展专科护士R常训练所需的师资、设备设施等资源保障。12.2.3有培训效果的追踪和评价机制，根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。12.2.4有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满意度等要素的绩效考核方案并充分征求护士意见，护士能够通过多种途径查询，知晓率280%。12.2.5绩效考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，绩效考核方案能够体现优
16、劳优得，多劳多得，调动护士积极性；每个班次夜班费50元。3.改善临床护理服务（25分）13.落实责任制整体护理13.1实施“以患者为中心”的责任制整体护理，护士分管患者，在正确评估患者的前提下,知晓并掌握患者病情变化及护理重点，为患者提供专业、规范的护理服务13.1.1根据“以患者为中心”的责任制整体护理模式，制定实施方案结合医院实际，细化分级护理标准，并向患者和社会公示。5查医院内、外科各2个病房护理分级的公示情况。抽查内科、外科各2个病房，病房护士长、护士各1人对责任制分工掌握情况。对照病历，抽查内科、外科各2个病房，病房责任护士各2人对所负责患者情况的掌握程度。实地检查内科、外科系统各1
17、个病房的1名患者，护理级别与病情、自理13.1.2每位护士平均负责患者人数8人。13.L3护士掌握相关知识，并结合患者个性化实际情况实施“以患者为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容.13.1.4科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。13.L5主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。项目基本要求评价要点分值评价方法扣分及依据实得分能力是否相符。一项不合格扣1分。13.2为患者提供心理与健康指导服务，出院指导13.2.1有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用且护士知晓主要内容。5查责任
18、护士是否落实心理护理和健康指导，指导符合患者个性化需求：治疗饮食由医院统一配制，护士了解所管患者饮食要求并指导；，访谈护士对指导内容的掌握情况；查相关资料。一项不合格扣1分。13.2.2指导内容及时更新，通过多种方式将上述内容传递给患者。13.2.3能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。13.2.4对指导效果进行分析评价，有记录，效果良好。13.3注重护理专业内涵建设，加强团队合作和患者沟通，促进患者尽早康复13.3.1根据临床护理实践指南（2011版）等文件要求，护士能够正确、规范实施治疗、密切观察、评估患者病情和专业照顾等职责。5查护士是否能够正确、规范履行护理职责，并落实到位。查有关
19、数据分析，是否形成“以患者为中心”的团队合作模式。访谈患者与责任护士沟通交流情况。一项不合格扣1分。13.3.2护士在履行上述职责过程中，能够体现护理专业内涵和专业价值。13.3.3形成“以患者为中心”的合作团队，共同围绕患者病情，完成治疗计划、康复促进、健康指导等服务。13.3.4及时询问患者，加强与患者交流。13.3.5护理职责落实到位，促进患者康复加速，尽快恢复健康。13.4深化优质护理服务模式13.4.1在病房开展优质护理服务的基础上，在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务，提升患者满意度。6查门（急）诊、手术室等部门开展优质护理情况，访谈患者感受。电话访谈出院患者是否获得健康教育
20、、慢病管理及用药指导等服务。查13.4.2注重对患者的健康教育和指导，体现人文关怀。13.4.3出院患者通过电话随访等形式能够获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务。项目基本要求评价要点分值评价方法扣分及依据实得分13.4.4积极开展延伸护理服务，对提升医院运行效率，降低医疗费用发挥作用。看医院是否开展延伸护理服务，查相关数据资料体现延伸护理服务发挥的作用一项不合格扣1分。14.满意度评价14.1患者对护理服务满意；医师对护士工作配合满意14.1.1病房管理有序，全面落实优质护理服务措施。4查随访记录及护士长或护士掌握整体护理内涵，随机询问医师对护士的满意度；查优质护理相关资料；抽查本年度患者
21、调查问卷和医院对患者投诉的调查处理记录。一项不合格扣1分。14.1.2有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率280%,护士知晓率100机14.L3开展满意度调查、电话随访工作，患者与其他医务人员满意度另1。（四）持续改进护理质量（50分）15.管理组织15.1有健全的护理质控体系，人员职责明确，实行目标管理15.1.1有全院护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施，相关人员知晓内容并履行职责。2查护士对护理质量标准的执行情况；访谈护理管理人员对质控实施情况的了解；质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进：查临床护理质量控制的相关标准及资料。一项不合格扣0.5分。15.1.2护
22、上长负责落实本科室护理管理目标及并按标准实施护理管理。15.1.3主管部门对科室护理管理目标、护理质量有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。15.1.4对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。15.2有护理质量与安全管理组织，职责明确，15.2.1在医院质量与安全管理委员会下设护理质量与安全管理组织，人员构成合理、职责明确。2查科室质量与安全措施落实情况；访谈质量安全委员会成员，了解质控思路及管15.2.2有年度护理质量与安全工作计划并落实到位。项目基本要求评价要点分值评价方法扣分及依据实得分有监管措施15.2.3设专职人员负责护理质量与安全管理，定期召开会议。
23、理措施;一项不合格扣1分。15.2.4对各科室质量与安全措施落实的成效有评价与再改进的具体措施。15.3定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改15.3.1定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出）的质量监控指标。5查护理质量监控指标的资料及整改措施落实情况；访谈护士对护理质量相关监控指标的了解情况；一项不合格扣0.5分。15.3.2对改进后的监控指标数据有评价，制订改进措施并落实，有考核记录，改进有成效。16.有效落实16.1有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，风险评估和安全防范措施16.1.1有危重患者护理常规及技术规
24、范，工作流程及应急预案。护士知晓.并掌握。5查特殊、疑难、危重患者定义、管理制度、查房制度、护理常规、转运交接管理制度，工作流程及应急预案，预防并发症管理制度等的掌握情况。访谈护上对危重患者护理常规、流程、预案的知晓：一项不合格扣0.5分。16.1.2有危重患者风险评估、安全护理制度和措施并有效实施，记录规范。16.1.3根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。16.1.4定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提整改建议,持续改进。16.1.5护士具备对危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力。516.L6护士正确实施危重患者护理常规、规范、
25、流程及应急预案。16.L7有护士培训、危重患者护理实施的考核评价机制。护上危重患者护理理论和技术培训考核合格16.2有围手术期的护理常规及技术规范，工作流16.2.1有患者围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，执行并记录。3查责任护士是否将围手术期常规、规范、流程、预案落实到位；查主管部门监查16.2.2对患者及家属做好术前、术后的健康教育工作，有记录。项目基本要求评价要点分值评价方法扣分及依据实得分程及应急预案，并有效执行16.2.3主管部门定期开展围手术期护理质量评价，改进相关工作。资料。一项不合格扣1分。16.3执行查对制度，能准确执行治疗、给药等护理服务16.3.1执行查对制
26、度与处理流程,提供符合相关操作规范的护理服务。护士知晓。4查责任护士落实查对制度、用药护理的过程，如有问题追溯三级护理质控过程；查相关资料。一项不合格扣0.5分。16.3.2有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。护士知晓。16.3.3遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应。16.3.4有监督与评价机制定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提出整改建议，记录完整。16.4.1有护理安全输血制度、输血查对制度、输血技术操作规范、输血流程、输血器的使用规定及流程。规范实施临床输血治疗。4查责任护士输血过程，看输血规范、流程、制度是否落实到位：访谈护士
27、对输血规范、流程、制度的知晓：查输血记录与输血质控资料。一项不合格扣1分。16.4遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务16.4.2有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程，执行输血制度、规范、流程及应急预案。16.4.3在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误。16.4.4有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程，有持续改进。17.风险控制17.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施17.1.1实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护上主动报告的激励机制及教育培训。3查统计表或统计图，描述每季度护理不良事件分布，每季度、每年不良事件与历年同期比较及护理不良事件上报系统
28、，不良事件有-分析-责任确认-系统17.1.2有多种途径便于护士报告护理安全（不良）事件。报告系统敏感,有效，并持续改进。17.1.3护士对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%o项目基本要求评价要点分值评价方法扣分及依据实得分整改-落实反馈等完整流程和制度；查一项不合格扣1分。17.2有针对护理安全（不良）事件案例原因分析及改进机制17.2.1护理安全（不良）事件有原因分析。2查改进的制度、流程落实情况；查资料，了解通过不良事件追溯质量安全环节的过程，修订的流程、制度案例。一项不合格扣0.5分。17.2.2应用护理安全（不良）事件案例原因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培
29、训。17.2.3修订后的工作制度或流程执行情况有督查。17.2.4定期对护士进行安全警示教育。对各科室落实的成效，有评价与持续改进。17.3有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等17.3.1有患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等安全工作程序和措施。3抽查内科、外科系统各2个病房的保障患者安全制度和措施的落实情况，各种标识清晰、符合标准（防跌倒、压疮、过敏、感染、高危药品等）。一项不合格扣1分。17.3.2有全院统一的病区药品管理制度，病区药品帐物相符，高危药物、高浓度电解质等单独存放，标识清楚。执行查对制度避免用药错误、技术操作错误等。17.3.3有安全用
30、药工作流程，护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施，预防坠床、跌倒、压疮措施落实。17.4执行护理技术操作常见并发症的预防及处理规范17.4.1有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范，发至对应岗位的人员。5查各项预防措施落实情况：低年资护士本院组织临床能力实境考核的相关制度和实施情况：查护理部相关资料。一项不合格扣05分。17.4.2有护理技术操作培训计划并落实到位。定期进行临床常见护理技术操作考核。17.4.3护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。17.4.4对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规项目基本要求评价要点分
31、值评价方法扣分及依据实得分范”的成效有评价与持续改进。17.5有重点环节应急管理制度，紧急意外情况的应急预案及演练17.5.1有重点环节：用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理应急管理制度及应急预案，应急管理措施落实到位。5查制度、预案的落实情况；查预案培训及演练的相关资料。一项不合格扣05分。17.5.2相关岗位护士均知晓且有培训或演练。17.5.3护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。17.5.4有院内紧急意外事件（停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等）的护理工作应急预案和处理流程，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。18.护理文书18.1护理文书书写质量18.1.1认真落实卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知，结合本单位实际，完善医院护理文书书写规范、质量控制和考核标准。2查1.护理记录信息化（查护理记录评估单、护理记录）。2.护理文件的表格化，以表格形式代替大量文字性的描述。访谈护士对医院护理文书的看法。一项不合格扣1分。18.L2护士书写负担减轻，有更多时间回归到临床和患者身边，为患者提供护理服务。
