天津市食品生产加工小作坊监督管理办法附件1-12.docx

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1、附件1食品小作坊许可申请书申请事项：口首次申请口许可变更口许可延续申请人名称：（盖章）申请日期：年月日按照天津市食品安全条例及天津市食品生产建工小作坊监督管理办法要求，本申请人提出食品小作坊许可申请。所填写申请书及其他申请材料内容真实、有效（复印件或者扫描件与原件相符）。特此声明。一、申请人基本情况申请人名称法定代表人（负责人）食品小作坊许可证编号（变更、延续申请时填写）统一社会信用代码住所生产地址联系人联系电话传真电子邮件变更事项（变更、延续申请时填写）备注二、产品信息表序食品类别类别编号类别名称品种明细备注说明：填写时请参照食品分类目录。三、食品生产主要设备、设施设备、设施序号名称规格/型

2、号数量使用场所检验仪器序号检验仪器名称精度等级数量使用场所四、食品安全管理人员序号姓名身份证号职务文化程度与专业专职/兼职情况专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员口兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员专职人员兼职人员说明：1.人员可以在内部兼任职务。2.同一人员可以是专业技术人员和管理人员双重身份，请据实填写。五、食品安全管理制度清单序号管理制度名称文件编号注：只需要填报食品安全管理制度清单，无需提交制度文本。六、食品小作坊许可其他申请材料清单

3、根据天津市食品小作坊管理办法，申请食品小作坊许可，申请人需要提交以下材料：1 .食品生产设备布局图（附后）；2 .食品生产工艺流程图（附后）。食品小作坊许可申请受理通知书（）受字（）第号申请人名称：你（单位）提出（食品类别）的食品小作坊许可申请和所提供（出示）的材料，符合食品小作坊许可申请条件。根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款第（五）项规定，决定予以受理。许可专用章年月日备注：本通知书应当即时或者在2个工作日内作出。许可受理工作尚未实施全程电子化的，本通知书一式两份，一份送达申请人，一份存档；许可受理工作实施全程电子化的，加盖电子印章后通过信息化系统直接反馈申请人。（本备注在正式使

4、用时不显示）食品小作坊许可申请不予受理通知书（）不字）第号申请人名称：你（单位）提出（食品类别）的食品小作坊许可申请，经审查，存在以下情况：口不需要取得食品小作坊许可；口不属于本机关职权范围；曾因隐瞒真实情况或者提供虚假材料申请食品小作坊许可，未满1年；曾以欺骗、贿赂等不正当手段取得食品小作坊许可，未满3年。根据中华人民共和国行政许可法第三十二条第一款第一项及天津市食品小作坊管理办法的规定，决定不予受理。如不服从本决定，你（单位）可以按照中华人民共和国行政复议法第二十条的规定提起行政复议（互联网申请渠道为：），或者按照中华人民共和国行政诉讼法第四十四条至第四十六条的规定提起行政诉讼。（许可专用

5、章）年月日备注：本通知书应当即时或者在2个工作日内作出。许可受理工作尚未实施全程电子化的，本通知书一式两份，一份送达申请人，一份存档；许可受理工作实施全程电子化的，加盖电子印章后通过信息化系统直接反馈申请人。（本备注在正式使用时不显示）食品小作坊许可现场核查通知书核查组、（申请人名称）：根据天津市食品小作坊管理办法规定，定于年月日对你（单位）申请的（食品类别）食品小作坊许可进行现场核查。现将有关事项通知如下：一、人员及联系方式核查组组长：联系电话：核查组成员：联系电话：企业联系人：联系电话：二、现场核查事项（为选择项，在选择项框内打）新申证 对照天津市食品小作坊管理办法中食品小作坊许可现场核查

6、评分记录表实施全项目核查； 试制食品检验报告。口变更或者口延续 生产场所； 设备设施； 设备布局和工艺流程； 人员管理； 管理制度； 试制食品检验报告。三、现场核查工作程序按照食品生产许可审查通则要求执行。1 .召开首次会议；2 .实施现场核查；3 .汇总核查情况；4 .形成核查结论；5 .召开末次会议。四、有关准备工作请申请人做好现场核查相关准备工作。提供合适的工作场所，配备适当的人员协助现场核查人员，以及做好其他与现场核查有关的准备工作，保障现场核查活动顺利进行。五、其他要求如对核查组人员有回避要求的，申请人应于本通知确定的现场核查日期2个工作日前提出。（部门公章）年月日天津市食品小作坊许

7、可现场核查评分记录表申请人名称：生产品种：生产场所地址：核查日期：附件5核查组成员姓名（签名）单位职务核查分工组长组员组员使用说明1 .本记录表依据中华人民共和国食品安全法、食品生产许可管理办法天津市食品安全条例及天津市食品小作坊管理办法等法律法规、部门规章以及相关食品安全国家标准的要求制定。2 .本记录表包括生产场所（18分）、设备设施（30分）、设备布局和工艺流程（9分）、人员管理（9分）、管理制度（27分）、产品包装标识（6分）以及试制产品检验合格报告（1分）等七部分，共34个核查项目。3 .核查组应当按照核查项目规定的“核查内容”“评分标准”进行核查与评分，并将发现的问题具体详实地记录

8、在“核查记录”栏目中。4 .现场核查结论判定原则：核查项目单项得分无0分且总得分率285%的，该食品类别及品种明细判定为通过现场核查。当出现以下两种情况之一时，该食品品种判定为未通过现场核查：（1）有一项及以上核查项目得0分的；（2）核查项目总得分率85%的。5 .当某个核查项目不适用时，不参与评分，并在“核查记录”栏目中说明不适用的原因。一、生产场所（共18分）序号核查项目核查内容评分标准核查得分核查记录1.1厂区要求1.生产场所周围应与有毒、有害场所以及粉尘、有害气体等其他污染源保持25米以上，保证不受污染源污染。符合规定要求。3有污染源防范措施，但个别防范措施效果不明显。1无污染源防范措

9、施，或者污染源防范措施无明显效果。O2.生产场所布局符合相应的生产加工流程要求，布局合理。生产区与生活区、办公区保持适当的距离或分隔，防止交叉污染。符合规定要求。3厂区布局基本合理，生活区、办公区与生产区相距较近或分隔不彻底。1厂区布局不合理，或者生活区、办公区与生产区紧邻且未分隔，或者存在交叉污染。O1.2厂房和车间1.应当具有与生产的产品品种、数量相适应的厂房和车间，并根据生产工艺及清洁程度的要求合理布局和划分作业区，避免交叉污染；厂房内设置的检验室应当与生产区域分隔。符合规定要求。3个别作业区布局和划分不太合理。1厂房面积与空间不满足生产需求，或者各作业区布局和划分不合理，或者检验室未与

10、生产区域分隔。O符合规定要求。3序号核查项目核查内容评分标准核查得分核查记录2.生产场所地面、墙面平整，采用无毒、无味、不渗透、耐腐蚀材料建造，墙壁应有高度不低于1.5米的瓷砖等硬质材质墙裙，易于清洁。门窗应当闭合严密，并有防止虫害侵入的措施。顶棚建造应防漏雨，防止灰尘积累、碎片脱落，容易清洁，防止冷凝水聚集、滴落。车间清洁程度以及顶棚、墙壁、地面和门窗或者相关防护措施略有不足。1严重不符合规定要求。01.3房求库要1.库房整洁，地面平整，易于维护、清洁，防止虫害侵入和藏匿。必要时库房应当设置相适应的温度、湿度控制等设施。符合规定要求。3库房整洁程度或者相关设施略有不足。1严重不符合规定要求。

11、02.原辅料、半成品、成品等物料应当依据性质的不同分设库房或分区存放。清洁剂、消毒剂、杀虫剂、润滑剂、燃料等物料应当与原辅料、半成品、成品等物料分隔放置。库房内的物料应当与墙壁、地面保持适当距离，并明确标识，防止交叉污染。符合规定要求。3物料存放或标识略有不足。1原辅料、半成品、成品等与清洁剂、消毒剂、杀虫剂、润滑剂、燃料等物料未分隔存放；物料无标识或标识混乱。0二、设备设施（共30分）序号核查项目核查内容评分标准核查得分核查记录2.1产备生设1.应当配备与生产的产品品种、数量相适应的生产设备，设备的性能和精度应当满足生产加工的要求。符合规定要求。3个别设备的性能和精度略有不足。1生产设备不满

12、足生产加工要求。O2.生产设备清洁卫生，直接接触食品的设备、工器具材质应当无毒、无味、抗腐蚀、不易脱落，表面光滑、无吸收性，易于清洁保养和消毒。符合规定要求。3设备清洁卫生程度或者设备材质略有不足。1严重不符合规定要求。O3.生产设备维修保养良好，并做好记录。用于监测、控制、记录的设备应当定期校准、维护。停用的设备需标注清晰，不影响正常生产。符合规定要求。3维修保养、记录略有不足，或者个别检查测设备未校准。1无维修保养记录，或者检测设备无法满足规定要求。O2.2供排水设施食品加工用水的水质应当符合GB5749的规定。应具备生产需要的供水设施和污水排放设施，保证供水安全和排水良好。排水设施应有防

13、鼠、防虫等装置。符合规定要求。3供水或排水设施略有不足或排水设施防虫害有缺陷。1严重不符合规定要求。O2.3清洁符合规定要求。3序号核查项目核查内容评分标准核查得分核查记录消毒设施应配备相应的食品、工器具和设备的清洁设施，必要时配备紫外灯等相应的消毒设施。清洁、消毒方式应当避免对食品造成交叉污染，使用的洗涤剂、消毒剂应当符合相关规定要求。清洁消毒设施略有不足。1清洁消毒设施严重不足，或者清洁消毒的方式、用品不符合规定要求。02.4废弃物存放设施应当配备带有盖子或可封闭、防止渗漏、易于清洁的存放废弃物的专用设施。且应当标识清晰，不得与盛装原辅料、半成品、成品的容器混用。符合规定要求。3废弃物存放

14、设施及标识略有不足。1废弃物存放设施设计不合理，或者与盛装原辅料、半成品、成品的容器混用。02.5个人卫生设施应设必要的洗手设备、干手和消毒设施、更衣设施等个人卫生设施。符合规定要求。3个人卫生设施略有不足。1个人卫生设施严重不符合规范要求。02.6通风照明设施应当配备能满足生产和操作需要适宜的通风及照明设施，必要时应当安装空气过滤净化或除尘设施。通风设施应当防止虫害侵入。符合规定要求。3通风或照明设施略有不足。1通风或照明设施严重不足，或者通风口不能防止虫害侵入。02.7温控符合规定要求。3序号核查项目核查内容评分标准核查得分核查记录设施应当根据生产的需要，配备适宜的加热、冷却、冷冻以及用于

15、监测温度和控制室温的设施。温控设施略有不足。1温控设施严重不足。O2.8检验设备设施自行检验的，应当具备与所检项目相适应的检验室和检验设备。符合规定要求。3检验设备性能略有不足。1检验设备数量、性能、精度不能满足检验需求。O三、设备布局和工艺流程（共9分）序号核查项目核查内容评分标准核查得分核查记录3.1设备布局生产设备应当按照工艺流程有序排列，合理布局，便于清洁、消毒和维护保养，避免交叉污染。符合规定要求。3个别设备布局不合理。1设备布局存在交叉污染。O3.2工艺流程L应当具备合理的生产工艺流程，防止生产过程中造成交叉污染。工艺流程应当与产品执行标准相适应。执行企业标准的，应当依法备案。符合

16、规定要求。3个别工艺流程略有交叉，或者略不符合产品执行标准的规定。1序号核查项目核查内容评分标准核查得分核查记录工艺流程存在交叉污染，或者不符合产品执行标准的规定，或者企业标准未依法备案。O2.应当制定所需的产品配方、工艺规程等工艺文件，明确生产过程中的食品安全关键环节和控制措施。符合规定要求。3工艺文件略有不足。1工艺文件严重不足。O四、人员管理（共9分）序号核查项目核查内容评分标准核查得分核查记录4.1人员要求及培训应当配备食品安全管理人员，制定并实施培训计划，对职工进行食品安全及卫生相关培训；食品安全管理人员上岗前应当经过培训，并考核合格；自行检验的，检验人员应具备相应的检验能力。符合规

17、定要求。3培训内容及记录略有不足。1无食安管理人员或无培训计划。O4.2人员健康管理制度应当建立从业人员健康管理制度，从事接触直接入口食品工作的食品生产人员应当每年进行健康检查，取得健康证明后方可上岗工作。符合规定要求。3制度内容略有缺陷，或者个别人员未能提供健康证明。1序号核查项目核查内容评分标准核查得分核查记录无制度，或者人员健康管理严重不足。O4.3人员着装卫生要求从业人员应保持个人整洁，不留长指甲、不涂指甲油、不喷洒香水、不得佩戴手表和外露饰物。不携带与食品生产无关的个人用品进入生产加工场所。符合规定要求。3个别人员卫生或着装略有不足，个别生产加工场所存在个人用品。1严重不符合规定要求

18、。O五、管理制度（共27分）序号核查项目核查内容评分标准核查得分核查记录5.1进货查验记录应当建立进货查验记录制度，如实记录购进食品原料、食品添加剂、食品相关产品的名称、规格、数量、生产批号、生产日期、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。符合规定要求。3制度内容略有不足。1无制度，或者制度内容严重不足。O5.2生产过程控制应当建立生产过程控制制度，制定所需的操作规程或作业指导书，明确原料控制（如领料、投料等）、生产关键环节符合规定要求。3个别制度内容或执行记录略有不足。1序号核查项目核查内容评分标准核查得分核查记录控制（如生产工序、设备管理、贮存、包装等）等，并记录产品加工过程（工艺

19、参数、环境监测等）。制度内容或执行记录严重不足。O5.3出厂检验放行应当建立出厂检验放行制度，综合考虑产品特性、工艺特点、原料控制等因素明确出厂检验项目，保存相关检验和留样记录；并规定食品出厂时，记录食品的名称、规格、数量、生产日期或者生产批号、保质期、销售日期以及购货者名称、地址、联系方式等信息，保存相关记录和凭证；委托检验的，应当委托有资质的机构进行检验。符合规定要求。3制度内容或执行记录略有不足。1制度内容或执行记录严重不足。O5.4运输与交付管理应当建立并执行运输和交付管理制度，规定根据产品特点、贮存要求、运输条件选择适宜的运输方式，并做好交付记录。委托运输的，应当对受托方的食品安全保

20、障能力进行审核。符合规定要求。3制度内容或执行记录略有不足。1制度内容或执行记录严重不足。O5.5食品安全自查制度应当建立食品安全自查制度，保证生产前自查食品加工场所、设备、原料、人员、包装、贮存与运输等各方面的情况符合相关规定。有发生食品安全事故潜在风险的，应当立即停止食品生产活动，并向所在地县级市场监督管理部门报告。符合规定要求。3要求内容略有不足。1无要求，或者要求内容严重不足。O序号核查项目核查内容评分标准核查得分核查记录5.6不安全食品召回应当建立不安全食品召回制度，如实记录召回时间、产品名称、规格、不安全项目、回收原因、回收数量、销毁时间、销毁地点、销毁数量、销毁方式、处理情况等内

21、容况。符合规定要求。3制度内容略有不足。1无制度，或者制度内容严重不足。O5.7食品安全事故处置应当建立食品安全事故处置方案，并规定食品安全事故处置措施及向相关食品安全监管部门和卫生行政部门报告的要求。符合规定要求。3方案内容略有不足。1无方案，或者方案内容严重不是。O5.8食品添加剂使用建立食品添加剂使用制度及台账，如实记录使用食品添加剂的时间、名称、用量、与其它原辅料配比情况等内容。符合规定要求。3要求内容或个别添加剂使用台账略有不足。1无要求或缺少食品添加剂使用台账或记录严重偏离实际情况。O5.9原辅料使用制度制定原辅料使用制度，规定原辅料符合国家有关规定和相关标准的要求，严禁使用并有效

22、区分过期、变质、不洁、回收及受到其他污染的原辅料。符合规定要求。3制度内容略有不足或过期、回收等原辅料缺少标识区分。1无要求，或者使用过期、变质、不洁、回收及受到其他污染的原辅料。O六、产品包装标识（共6分）序号核查项目核查内容评分标准核查得分核查记录6.1品装产包包装容器和材料为清洁、无毒、无害且符合食品用包装材料标准的有证产品；一次性使用的包装容器和材料不得循环使用；重复使用的包装物或容器必须备有清洗设备进行定期清洗、消毒，保持清洁卫生。符合规定要求。3包装容器和材料缺少证明材料或重复使用容器材料清洗消毒略有不足。1严重不符合规定要求。O6.2标签标识应当对生产加工的食品进行包装，并在包装

23、上贴注标签，标明食品的名称、生产日期、保质期、贮存条件；食品生产加工小作坊的名称、地址、联系方式；小作坊许可证编号；成分或者配料表，所使用的食品添加剂在国家标准中的通用名称。对生产加工的食品进行预包装的，还应当符合食品安全法律法规和食品安全标准对预包装食品标签的要求。符合规定要求。3标签标注的事项不完整。1无标签，或者虚假标注相关内容。O七、试制产品检验合格报告（共1分）序号核查项目核查内容评分标准核查得分核查记录7.1试制产品应当提交符合发证要求的试制产品检验合格报告。符合规定要求。1检验合格报告非食品安全标准规定的检验项目不全。0.5无检验合格报告，或者食品安全标准规定的检验项目不全。0食

24、品小作坊许可现场核查报告核查组于年月日至年月日对（申请人名称）进行了现场核查，结果如下：一、现场核查结论（一）现场核查正常开展，经综合评价，本次现场核查的结论是序号食品类别别称类名品种明细执行标准及标准编号核查结论12（二）因申请人的下列原因导致现场核查无法正常开展，本次现场核查的结论判定为未通过现场核查： 不配合实施现场核查； 现场核查时生产设备设施不能正常运行； 存在隐瞒有关情况或提供虚假申请材料； 因申请人的其他主观原因：O（三）因下列原因导致现场核查无法正常开展，中止现场核查：口因不可抗力或其他客观原因： 因申请人涉嫌食品安全违法被立案调查或者涉嫌食品安全犯罪被立案侦查。核查组组长签名

25、：申请人意见：核查组组员签名：申请人签名（盖章）：年 月日年月日二、食品小作坊许可现场核查得分及存在的问题食品类别及类别名称：核查范围核查项目分数实际得分生产场所18（分）（分）设备设施30（分）（分）设备布局和工艺流程9（分）（分）人员管理9（分）（分）管理制度27（分）（分）产品包装标识6（分）（分）试制食品检验合格报告1（分）（分）总分：100（分）（分）核查得分率：%;单项得分为O分的共项现场核查发现的问题核查项目序号问题描述核查组组长签名：申请人意见：核查组组员签名：申请人签名（盖章）：年月日年月日注：1.申请人申请多个类别名称的，应当按照类别名称分别填写核查得分及存在的问题：2 .

26、”现场核查发现的问题”应当详细描述申请人扣分情况；核查结论为“通过”的类别名称，如有整改项目，应当在报告中注明；核查结论为“未通过”的类别名称，应当注明否决项目：对于无法正常开展现场核查的，应当注明具体原因；3 .现场核查报告一式两份，申请人、核查组各留存一份；4 .现场核查结论为“通过”的，申请人应当自作出现场核查结论之日起1个月内完成现场核查中发现问题的整改，并将整改结果向日常监管部门书面报告。准予食品小作坊许可决定书（）许字）第号申请人名称：你（单位）于年月一日向本机关提出的食品小作坊许可申请，食品类别为,经审查，符合法定条件。现决定对（食品类别）准予行政许可，并向你（单位）颁发食品小作

27、坊许可证（编号：澧坊）O许可专用章年月日备注：本决定书作出之日起按规定送达。许可受理工作尚未实施全程电子化的，本决定书一式两份，一份送达申请人，一份存档；许可受理工作实施全程电子化的，加盖电子印章后通过信息化系统直接反馈申请人。（本备注正式使用时不显示）不予食品小作坊许可决定书（）未许字1）第号申请人名称：你（单位）于年月一日向本机关提出的食品小作坊许可申请，食品类别为,经审查，不符合法定条件。现决定对（食品类别）不予行政许可。理由:O如不服从本决定，你（单位）可以按照中华人民共和国行政复议法第二十条的规定提起行政复议（互联网申请渠道为：），或者按照中华人民共和国行政诉讼法第四十四条至第四十六

28、条的规定提起行政诉讼。许可专用章年月日备注：本决定书作出之日起按规定送达。许可受理工作尚未实施全程电子化的，本决定书一式两份，一份送达申请人，一份存档；许可受理工作实施全程电子化的，加盖电子印章后通过信息化系统直接反馈申请人。（本备注正式使用时不显示）32食品小作坊许可证注销申请书许可机关名称：我（单位）因原因,决定终止生产食品。按照天津市食品小作坊管理办法第二十七条的规定，特申请注销我（单位）编号为的食品小作坊许可证。我（单位）自愿承担因注销食品小作坊许可证所引起的一切后果。申请人（单位）：（盖章）负责人签字：年月日食品小作坊许可流程登记表申请人名称:邮编:生产场所地址:联系人：联系电话:小

29、作坊许可申请受理部门申请受理日期申请受理人签字审查组织部门名称申请材料接收日期申请材料接收人签字核查组长申请材料接收日期申请材料接收人签字现场核查日期核查结论核查组长签字审查组织部门名称审查组织部门接收审查材料日期审查材料接收人签字审查组织部门签署审核文件日期许可机关接收审查组织部门签署的审核文件及审查材料日期许可机关接收审查组织部门签署审核文件及材料签收人签字许可机关作出准予（或者不准予）食品小作坊许可决定日期许可证书或不予许可决定书发送人签字许可机关发放食品小作坊许可证日期发送人签字小作坊名称:法定代表人: （负责人）生产地址：食品类别：天津市食品小作坊许可证式样（正本）许可证编号：统一社

30、会信用代码：投诉举报电话：12315发证机关：（印章）发证日期：年月日（二维码位置）有效日期至：年月日此证有效期届满30个工作日前，食品小作坊应当向原发证机关提出换证申请。天津市食品小作坊许可证式样（副本）小作坊名称：许可证编号：法定代表人：统一社会信用代码：（负责人）投诉举报电话：12315生产地址:序号食品类别类别编号类别名称品种明细备注发证机关：（印章）发证日期：年月日（二维码位置）有效日期至：年月日此证有效期届满30个工作日前，食品小作坊应当向原发证机关提出换证申请。食品小作坊许可证编号说明食品小作坊许可证编号由XZF（“小作坊”的缩写）和10位阿拉伯数字组成。数字从左至右依次为:3位食品类别编码、2位行政区域代码、4位顺序码、1位校验码。具体表示形式如下所示。XZFXXXXXXXXXX校加码顺序码行政区域代码食品类别编码区行政区域代码如下:区县代码区县代码区县代码和平区01东丽区10滨海新区16河东区02西青区11宁河区17河西区03津南区12静海区18南开区04北辰区13蓟州区19河北区05武清区14红桥区06宝城区15