中医科规章制度汇编.docx

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1、中医科规章制度汇编目录一、首诊负责制度1、凡急、危、重症患者来院就诊，首诊科室、医师必需认真负责地进行及时诊治或抢救，病情紧急时要简化手续，先抢救后办理其它手续，不得推诿。2、凡急、危、重症患者来院就诊，抢救过程中医师、护士、医技人员要积极配合。3、属于两科以上多种疾病的急、危重症患者，首诊科室应认真负责地进行诊疗，写好简要病历、做好必要的辅助检查，并依据病情必需要请其它科会诊。4、必需转科治疗的患者，必需经转入科室会诊同意。转科前由经治医师写转科记录及医嘱，转出科室必需派人陪送患者到转入科室，向转入科室人员交待有关状况。5、凡急、危、重患者，医师不得以任何理由拒诊，或因有它科疾病而推诿，病房

2、不得借故拒收。6、因技术力量、设备条件限制，本院不能诊治，必需转院的患者，须向患者或亲属（陪同人员）告知签字；正常工作时间经医务部、主管院长同意，夜间、节假日经总值班同意后方可执行；并提前与急救中心或相关医院联系。7、如估计患者在转院途中可能加重病情或死亡，应留院抢救，待病情稳定或危险过后再行转院；假设家属执意要求转院，要做好相关的医疗文书记载并要求家属签字认可。8、对已经挂号而非本专业的一般患者，接诊医师应向患者或家属解释清楚并在病历上记录后通知分诊护士,由分诊护士联系相应科室进行妥善安排。二、会诊制度为确保住院患者诊疗的连续性，确保医疗质量和医疗安全，凡碰到疑难病例、涉及它科疾患、住院患者

3、7日不能确诊时，应及时申请会诊。（一）、科内会诊1、门诊会诊：本科内疑难或三次不能确诊的病人，由经治医师提出，科主任或主任（副主任）医师主持并召集有关人员参加科内会诊。会诊时，由经治医师报告病历及诊疗经过，进行会诊讨论，明确诊疗看法。经治医师应准确、完整地做好会诊记录，并按照会诊看法处理。2、病房会诊：对本科内疑难危重病人或7日不能确诊病例，由主治医师提出，科主任或主任医师主持并召集有关人员参加。会诊时，由经治医师报告病历及诊疗状况，进行会诊讨论，进一步明确诊断和治疗看法。经治医师应准确、完整地做好会诊记录。(二)、科间会诊1、门诊会诊：(1)依据病情必需要其它科室会诊或转其它专科门诊时，须经

4、本科门诊年资较高的医师审签，经治医师与会诊科室联系，由护士持门诊病历，将病人送往被邀科室会诊。(2)会诊医师应将会诊看法具体记录在门诊病历上，并签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科疾病可回转给邀请科室或再请其它有关科室会诊。2、病房会诊：(1)申请会诊应由主治医师以上人员提出，经治医师准备相关资料。申请会诊科室必需提供简要病史、体检和必要的辅助检查所见，要求将初步诊断、会诊目的等填写在会诊单上，主治医师签字后，由护士送往会诊科室。(2)被邀请会诊科室按要求派出主治医师以上人员，在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊看法，共同研究治疗方案。(3)会诊医

5、师应认真检查病人，并将会诊检查结果、诊断及处理看法具体记录于病历上。(4)如遇疑难或病情复杂病例，应马上请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗具体看法，供申请会诊科室参照。不得推诿扯皮，延误治疗。(三)、急诊会诊1、对本科难以处理急必需其它科室协助诊治的急、危、重症的病人，由主治医师以上人员提出紧急会诊申请，应先联系并在申请单上注明“急字。在特别状况下，可邀请。2、会诊医师应在5分钟之内到达申请科室进行会诊。会诊时，会诊医师应及时、认真、仔细的检查病人，全面的提出会诊看法并记入病历，注明会诊具体时间。会诊时申请医师必需在场，配合会诊抢救工作。(四)、院内多学科联合会诊1、疑难病例必需多学科会诊时，由

6、科主任向医务部提出申请，同时提交病情三、三级查房制度医院执行住院医师、主治医师、科主任或主任医师(副主任医师)三级查房制度。（一）、住院医师查房制度1、住院医师每日至少上、下午各查房1次，同时参加专业组和全科业务查房。2、新入院患者到达病房后住院医师或值班医师应及时（要求10分钟内）接诊，特别状况下（如抢救病人、手术等）不能及时接诊，应尽快上报上级医师；及时完成查体（急、危、重症患者30分钟，一般患者1小时内）、制定诊疗计划、下达医嘱以及向上级医师汇报。对新入院急、危、重症患者30分钟内应将其病情向上级医师（或值班上级医师）汇报并请其查房指导。3、对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者要重点巡视

7、；对急、危、重症和特别患者，随时观察并及时记录病情变化、治疗措施，同时将病情变化、诊疗和其它问题及时向上级医师汇报并请其查房。4、在上级医师查房前应做好准备工作（如：病历、X光片、各项有关检查报告及所必需用的检查器材等）。查房时简要报告病历，提出必需要解决的问题，当日完成上级医师查房记录，并请查房上级医师在记录上签字。5、每日下班前应巡视病房，将重点患者状况向值班医师床旁交班并记录在交班本上。6、节假日休息超过2天时应安排来院查房。周末或节假日下班前应请上级医师重点查房，术后患者必需按诊疗常规要求进行观察、记录、换药，不得因周休日、节假日拖延。7、住院患者出院须经上级医师查房同意后方可下达出院

8、医嘱，出院志经主治医师签字后交主班护士放至病房内指定地点，患者或家属领取时签字备查。8、住院医师查房内容：（1）要重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查房时应全面、准确地了解掌握患者病情，进行细致的体格检查；分析辅助检查结果，提出进一步检查或治疗看法；（2）下达长期医嘱、临时医嘱，检查当天医嘱执行状况，书写病程记录；（3）向病人或家属履行检查、诊断及治疗等方面的告知；（4）主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的看法。（二）、主治医师查房制度1、业务查房每日至少1次，应有住院医师参加。并参加全科查房。2、对一般患者住院24小时以内，急、危、重症患者随时完成首次查房

9、。3、重点关注急、危、重症患者病情变化，随时查房。4、下班前巡视重点患者，与值班主治医师作好交接班。5、周末或节假日下班前重点查房，节假日休息超过2日应安排来院查房。6、值班主治医师每日查房至少一次。7、主治医师查房内容：(1)对所管病人分组进行系统查房；(2)对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论，认真听取医师和护士的汇报；倾听病人的陈述，了解病情变化，确定新方案；(3)检查病历并改正其中错误的记录，补充病史、检查体征、诊断及治疗方案；(4)及时解决下级医师提出的问题，侧重对诊断依据、鉴别诊断的分析，对诊疗计划进行评定和调整，并在查房记录上筌字，必要时亲自书写重要病程

10、记录；(5)书写确定诊断；(6)指导特别检查；(7)决定会诊、转诊及出院等事宜；(8)注重危重症、疑难病例的诊断和治疗，及时向上级医师汇报，提请上级医师查房；提出全科病例讨论，做好讨论前资料准备工作。(三)、科主任、主任医师(副主任医师)查房制度1、每周查房12次，要求下级医师及护士长必需参加，下级医师做好准备工作如：病历、X光片、并在查房记录上签字，主任依据状况做必要检查及分析，并作出明确指示。2、对新入院患者及时查房；一般患者48小时内查房；急、危、重症患者应及时查房并明确看法。确定急、危、重症和疑难病例的诊断、治疗原则，决定重大手术项目。3、周五下午带领科内值班医师及护士长对重点患者进行

11、巡视。较长的节日休假期间至少要安排一次查房。4、科主任、主任医师(副主任医师)查房内容：(1)解决疑难病例；检察对新入院、危重病人的诊断、治疗计划，决定重大手术及特别检查治疗。(2)听取医师、护士对诊疗护理的看法。检查医疗护理质量，抽检医嘱、病历、护理质量。(3)结合病例展开病例讨论和教学活动，结合急、危、重症和疑难病例，就疾病诊断的思维方法、检查手段、治疗措施的选择进行探讨，提升各级医师诊疗水平；(4)将国内外学术、科研最新信息，先进的检测、诊断信息传达给各级医师。(5)征求病人对医疗、护理等方面的看法，发现问题及时解决。树立优良的医德医风。四、疑难病例讨论制度为了确保医疗质量，使病人能够得

12、到及时、安全的诊疗，及早明确诊断，确定治疗方案，凡遇疑难病例均应进行疑难病例讨论。1、疑难病例的范畴：(1)、门诊病人三次就诊不能确诊者；(2)、住院病人七日不能确诊者；(3)、住院病人涉及多科疾病、病情复杂者；(4)、病情危重，必需积极抢救者；(5)、经较长时间治疗，疗效较差者。2、疑难病例讨论由主治医师提出，经科主任或主任(副主任)医师统一召开本科医护人员参加涉及多科疾病的必需报医务部，组织相关科室参加，医务部派人参加。3、召开疑难病例讨论会前，经治医师必需事先做好准备，负责将有关材料加以整理，尽可能做出书面五、危重病人抢救制度(一)、抢救范围：凡疾病处于危重阶段，有生命危险的为危重病人；

13、对危重病人的紧急救治属于抢救范围。(二)、抢救分类及要求：1、一般抢救：由科内主任(副主任)医师组织抢救并报告医务部，同时填写“病情危重通知单。2、科级抢救：由科主任组织科内有关专业人员成立抢救小组并报告医务部。3、院级抢救：由病人所在科室主任提出，医务部组织有关科室组成抢救小组共同参加抢救,并报告院长。(三)、抢救准备：1、各病房抢救室(或监护室)、手术室、急诊抢救室应常备抢救药品、器械及设备。2、各种急救药品、器械、设备等应定位放置，专人保管，定期检查，保持完好状态。3、各科室应对常见危重疾病制订出抢救常规，备有抢救预案。平常应强化训练、考核，要求医护人员熟练掌握常用抢救技术及仪器使用。（

14、四）、抢救要求：1、参加抢救的医护人员要遵照各种疾病的抢救常规，及时准确地进行抢救治疗。2、在危重病人的抢救过程中，所有参加抢救人员必需要听从指挥，严正认真、分工协作、积极救治、严密观察；抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。3、抢救过程中医护人员要密切配合，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。各种急救药物的安瓶、输液、输血空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对，并及时补记医嘱。4、抢救时应安排人员及时向病人家属或单位人员交待病情及预后，以取得家属和单位配合如病人家属或单位人员不在医院，主管医师应向科主任汇报，并报告医务部（节假日、夜间报告总值班）。对抢

15、救病人的病情、抢救经过、效果及主持抢救工作医师的看法和向家属交待的状况等均应做好记录，要求抢救记录及时、准确、具体、清楚、完整并记录执行时间。5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并按院感管理要求做好消毒，保持整齐清洁。6、新入院或病情突变的危重病人、应及时通知医务部或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务部，另一份贴在病历上。7、抢救工作期间，药剂科、检验科、放射科、超声科等其它科室，应满足临床抢救必需要，不得以任何借口拖延、拒绝；总务部应保证水、电、气等供应。8、每次抢救完毕，要按规定做好科室抢救登记（日期、病历号、病人姓名、诊断、简要抢救经过，效果）。9、抢救结束后

16、应认真总结经验。危重病人抢救结果，应报告医务部。六、术前病例讨论制度为确保医疗质量，确保病人手术安全，制定本制度。1、凡大、中型手术(相当于乙类以上)、复杂手术、新展开手术均必需严密准备，进行术前讨论。2、讨论内容:(1)明确诊断、手术适应症、手术方案、麻醉方式，术中注意事项、术中可能发生的问题及对策，确定术者及助手，术后观察事项、护理要求等；以及向病人或其亲属知情告知的事项。(2)关于新展开、疑难的手术须进行充分的讨论，除上述内容外，对手术方式的选择、术中可能出现的问题、术后可能发生的状况要有一个较为准确的猜测,形成手术操作看法。3、常规手术术前讨论会可由主任(副主任)医师主持，组织主治医师

17、、住院医师及护士长、护士及有关人员参加；凡重大、疑难手术或展开新技术的术前讨论会，应提前准备病历资料，报告科主任，由科主任确按时间、地点，进行全科讨论，科主任主持，科室全体医师、护士、麻醉师参加，必要时邀请相关科室医护人员及医务部参加。4、经治医师应将讨论状况具体记录，内容包括：时间、地点、主持者及参会人员的姓名、职称，发言记录、讨论结论、紧急预案，经上级医师审阅后，记录医师签字。整理后记入病历。5、对风险较大的手术、新技术项目须由科室主任将讨论结果报请主管院长批准。6、简单手术不作术前讨论，住院医师书写术前小结，并由上级医师对术前诊断、术前准备、术式、术中及术后注意事项、麻醉等予以确认签字。

18、七、死亡病例讨论制度1、在医疗过程中患者死亡后，须填报死亡病例报告卡，对死亡案例进行死因医学诊断并由诊治医生填报死亡医学证实书。2、医务部组织有关专家对死亡病例进行实地调查核实，采集病史，并在死亡证实书上加盖公章。3、诊治医生在开具死亡证实书后3天内，病案室应完成死因编码工作。4、网络直报人员在开具死亡证实书后7天内完成网络直报工作。在进行直报时要认真填写基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位；死亡信息：死亡日期、死亡原因(直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因)。关于不明原因死亡病例，要在医学死亡证实书背面调查记录一栏填写病人症状、体征。5、病案室

19、做好原始死亡医学证实书的储存与管理，协助区疾病预防控制中心展开相关调查工作。6、医务部要定期检查死亡报告状况，并对医务部网络直报工作进行定期督导，发现问题及时解决。7、死亡医学证实书填写要求：(1)基本信息：姓名、性别、年龄、职业、发病日期、诊断日期、报告日期、报告单位。(2)死亡信息：死亡日期、死亡原因(直接死因、根本死因、与传染病相关的死因及不明死因)。(3)关于不明原因死亡病例，要在医学死亡证实书背面调查记录一栏填写病人症状、体征；如果是呼吸系统不明原因死亡病例，须填写体温是否超过38(,是否有咳嗽、呼吸困难、抗生素治疗无效及肺炎或SARS的影象学特征，以及白细胞是否正常。(4)医学死亡

20、证实书，一式三联。第二、三联给死者家属注销户口和火化用，第一联先由医院进行登记后，交由网络直报员负贲上网报告，录入完成后，交由医院档案室管理。(5)填写死亡证实书时，一定要注意工整填写，使第三联的字迹能够识别。(6)死亡证实书缺少“发病日期与“诊断日期两项，临床医生在填写时要在死亡证实书的空白处填上，以便进行网络直报。八、值班、交接班制度1、科室值班人员负责非正常工作时间及节假日的工作。值班人员必需遵守岗位，履行使命，确保医疗工作不间断，确保科室安全，并认真填写值班记录。2、值班医师每日在白班下班前接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病房，了解危重病人状况，并做好床前交班。3、正常班医

21、师在下班前应将危重病人的病情及诊疗状况记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对危重病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4、值班医师负责全科病人的临时性医疗工作和病人临时病情的处理，严密观察重危、手术后病人的病情变化，做好病程记录负责科间急会诊；负责新入院病人的及时检查、处理，书写病历及首次病程记录；同时负责检查指导护士工作。5、值班医师遇医疗疑难问题，应及时请示上级医师处理。6、值班医师夜间必需在值班室留宿，不得擅自离开。如有会诊等医疗工作离开科室，必需向值班护士说明去向并保持通讯畅通。值班医师不得离开医院。7、值班医师遇有紧急、重要事宜或不能解决的医疗纠纷须报告医院总值班。8

22、、科室天天上午上班后集体交接班，科主任主持，全体在班人员参加。值班人员报告病人流动状况和新入院、重危、手术前后、特殊检查等病人的病情变化、处理；科主任布置当日工作，传达院周会精神。交接班一般不超过15分钟。重危病人应进行床头交接班，特别状况各别交班。九、病历管理制度（一）、病历管理制度为了强化医院病历管理，确保病历资料客观、真实、完整，制定本制度。1、医院建立门诊病历及住院病历（除综合门诊、急诊），由医院负责保管；综合门诊、急诊使用门诊病历手册，由病人自行保管。2、门诊病历和住院病历执行编号，门诊病历和住院病历应当标注页码。3、门诊和住院病人应有完整的病历。医院设立病案室，负责全院病案的收集、

23、整理和保管工作。4、门诊病历，由医院指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，由接诊护士送达后续就诊科室。5、在患者每次诊疗活动结束后24小时内，收回其门诊病历。门诊患者的检验报告单、医学影像检查等报告单在检查结果出具后24小时内归入门诊病历档案。6、患者住院期间，住院病历由所在病房负责保管，各病房一律使用带锁病历柜，由护士长负责管理；住院病历只同意相关医师、护士在诊疗过程中使用，不得随意带离所属病房。本院职工或家属住院，病历不得私自储存。7、患者必需到其它科室诊疗时，主管医师应具体、规范书写申请单。医技科室如必需深入了解病情，可咨询或到病房阅读病历，特别状况可由病房护士将病历送至相关

24、科室。因特别状况必需将病历带离病房，须经科主任同意，并指定专人携带和保管，返回病房后及时向科主任汇报。8、病房应在收到住院患者的检验报告、医学影像检查报告等检查结果后24小时内归入住院病历。9、住院病历在患者出院当日由经治医师总结、整理，住院病历返回病案室前应填写齐全首页项目，病房主治医师、主任审核签字，将出院志交主班护士后，由病案室专人负责收回并按时归档。科主任如因特别状况未能及时签字，应在患者出院后一周内到病案室补签。10、病案室人员对归档病历进行整理、登记、疾病编码。病历质控管理人员对病历进行质量检查，将每份归档病历的书写质量进行评分评级。11、发现丢失病历，应立即积极采用补救措施，同时

25、报告科主任、病案室和医务部。医院对责任人及科室进行处罚。12、严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。13、除涉及对患者实施医疗活动的临床医师及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学必需要查阅病历的，必需按照病历借阅制度经医务部同意后查阅。不得泄露患者隐私。14、患者必需复印、复制运行病历时，科室须指定专人携带病历到医务部办理相关手续后复印、复制（见复印病历管理规定15、发生医疗纠纷争议时，患者或其代理人要求封存病历，由医务部工作人员或总值班在患者或者其代理人在场的状况下，必需将病历复印后封存（为工作必需要）。封存的病历也可以是复印件

26、，封存的病历由医务部保管。16、门诊病历档案储存时间自患者最后1次就诊之日起不少于15年，住院病历档案应至少储存30年。（二）、病历借阅管理制度严格管理和储存病历，并为临床医疗、科研、教学工作必需要，制定病历借阅管理制度。1、病历档案仅限本院临床医务人员、院领导、医务部及病历质控人员查阅，其他人员不得查阅病案。2、临床医师为医疗、科研、教学等工作必需要查阅病历，应遵守病案室借阅制度，在病案室内查阅病历，不得私自带出、缺页及损坏。3、特别状况必需将病历借出应经医务部同意后办理借出手续。借出病历只限借出人使用、管理，用毕即刻归还，特别状况借出不得超过1周，未使用完时必需到病案室办理续借手续。4、病

27、历借出期间，凡因该病历管理引发的纠纷，后果由借阅医师负责。5、病案室负责借阅病历的登记、按规按时间追还病历；向医务部报告不能按时返还病历的借阅人名单。6、可能涉及纠纷的病历档案一律不外借，纠纷病历由医务部保管。7、住院患者转院治疗，可携带病历十、查对制度(一)、护理查对制度在进行各种护理操作时要严格执行“三查八对制度：三查治疗、操作、发药前查；治疗、操作、发药时查，治疗、操作、发药后查。八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期。1、医嘱查对制度(1)处理医嘱时必需认真查对，有疑问或书写不清楚的医嘱必需问清楚后方可执行。(2)执行医嘱时须认真核对，执行人在医嘱单上记录执行时间及

28、签全名，夜间临时医嘱须与值班医生核对后执行。(3)当日医嘱处理完毕后，必需有两名以上护士进行核对。(4)每日主班护士负责核对前日大夜班护士所处理过的医嘱内容，并做好登记。小夜班护士负责查对白班护士处理的医嘱，大夜班护士负责查对小夜班护士处理的医嘱，并做好登记。(5)护士长定期参加医嘱大核对，核对结果记录在专用登记本上。(6)一般状况下不执行口头医嘱，抢救及手术过程中必需执行口头医嘱时，护士应马上与医生核对复述一遍，得到医生确认后方可执行，并马上记录。用后的空安瓶等暂时保留，便于核查。2、发药、注射、输液查对制度严格执行“三查八对制度。(2)备药前要检查药品的名称、有无变质、针剂有无裂痕、瓶口有

29、无松动、裂缝、药液有无混浊、过期、有效期和批号等，如不符合或标记不清不得使用。(3)给药前注意询问病人有无过敏史，多种药物同时使用，要注意配伍禁忌。(4)盘点药品和使用药品时，应检查药品质量、标签、失效日期和批号，如不符合要求不得使用。(5)病人有疑义时，要再次认真核对，确认无误后方可执行。(6)使用毒、麻、限、精神、剧药物时，要经反复核对，用后保留安瓶，做好各项登记。(7)使用已开封的无菌液体时，应检查开瓶日期和时间。超过有效期不得使用。(8)用药后注意观察有无药物反应发生。3、手术查对制度(1)病房或急诊护士为患者手术前准备时应核对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位与划线部位

30、是否相符。(2)手术室护士接患者时，应再次核对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位与划线部位是否相符，禁食状况，术前用药状况，药物过敏试验结果，X片和病历。(3)检查无菌包内的灭菌指示卡是否达标，并将其粘贴在手术护理记录单的背面。(4)胸腹腔或深部组织的手术，手术开始前，器械护士与巡回护士共同盘点纱垫、纱布、缝针、器械等数目，关闭胸腹腔之前再次盘点，关闭胸腹腔之后第三次盘点，患者出手术室之前，第四次盘点并做好记录。(5)妥善保管手术标本，及时登记并核对科别、姓名、部位和标本名称。送往病理科的标本，与病理科认真核对并做好登记。4、供应室查对制度(1)每日盘点科内无菌物品基数，检

31、查无菌物品灭菌日期，确保各种无菌物品均在有效期内。(2)回收待消毒物品时，要查对数量、性质及清洁处理，要查状况，收送双方在登记本上签字。(3)准备待消毒物品时对品名、数量、性质及清洁度。(4)物品灭菌结束后，检查消毒效果。(5)发放无菌物品时要查对名称、灭菌标记和消毒日期。收送双方在登记本上签字。(二)、医疗查对制度1、临床科室(1)开医嘱、处方时应对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号(或门诊号)进行查对；(2)检查、治疗时要应查对病人姓名、性别、年龄、床号、(或门诊号)，特别是男科、体检要查对男性婚否或有否性生活史；(3)麻醉医师、手术医师术前应查对病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名

32、称、手术部位。2、医技科室(1)药剂科配方时应查对处方内容、药物包装、配伍禁忌；发药时应查对药物名称、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对姓名、性别、年龄等，避免发错。检验科采集标本时，查对科别、床号、姓名检验项目；收集标本时，查对科别、床号、姓名、性别、标本数量和质量；检验时查对试剂、项目、结果双查双签，一人工作时重复查对一次；发报告时查对科别、姓名、性别、检验项目。(3)放射科投照时查对科别、姓名、性别、年龄、部位、片号；诊断时查对科别、姓名、性别、年龄、部位、片号及临床诊断。发报告时查对科别、姓名、性别、年龄、部位、片号。(4)B超室检查时查对科别、姓名、性别、年龄、婚否或有否性生活

33、史、检查部位。诊断时查对科别、姓名、性别、年龄、部位、临床诊断。发报告时查对科别、姓名、性别、年龄、部位。(5)病理科收集标本时查对科别、姓名、性别、年龄、标本、固定液。制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时查对编号、标本种类、临床诊断。发报告时查对科别、姓名、性别、年龄、标本种类、病理诊断。十一、分级护理制度(一)、特级护理：1、病情危重，随时必需要进行抢救的病人。2、各种复杂或新展开的大手术术后的病人。3、严重外伤和大面积烧伤的病人。临床护理标准：1、依据医嘱由监护护士或特护人员专人护理。2、严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道及各种管路的通畅，准确记录2

34、4小时出入量。3、制定护理计划或护理重点，认真、具体、据实填写危重患者记录单。4、为患者做好生活护理，做到“六洁、“四无，即脸、头发、手足、皮肤、会阴、床单位清洁，无褥疮、坠床、烫伤、交叉感染的发生。5、备齐抢救药品和器材，严格执行无菌操作规程，用物按规按时间改换。（二）、一级护理1、重症患者，各种手术后必需严格卧床休息或有意识障碍的病人。2、生活不能完全自理，且随时有发生意外的可能者。3、病情相对稳定，生活不能自理者。临床护理标准：1、每1530分钟巡视一次病房，密切观察病情变化，观察特别治疗或特别用药后的反应。2、依据医嘱及护理常规执行各项治疗性操作。3、按要求完成基础护理、专科护理，必要

35、时制定护理计划。4、掌握患者病情、诊断、治疗、护理、阳性体征、异常化验检查结果，以及患者的情绪。5、满足患者的基本生活必需要，做到“六洁、“四无。6、对患者的客观状况及各项护理措施及效果进行认真记录。7、依据患者必需要做好健康宣教。（三）、二级护理1、因年老体弱必需搀扶下地活动，必需协助完成各项生活护理者。2、疾病恢复期，同意活动，有部分生活自理能力者；临床护理标准：1、12小时巡视一次病房，观察和掌握患者病情，有变化时随时记录。2、了解主要的化验和检查结果。3、按常规监测患者的生命体征变化。4、协助患者进行生活护理，催促、检查、指导患者做到“六洁。5、做好健康宣教和康复指导。（四）、三级护理

36、1、病情稳定的恢复期患者。2、生活能完全自理者或择期手术患者。临床护理标准：1、每34小时巡视一次病房，2、按常规监测患者的生命体征变化。3、催促、检查患者做到“六洁。4、病情有变化随时记录。5、做好健康指导。(五)、分级护理质量标准1、病情观察(1)按护理常规要求，对患者进行有针对性和特异性的观察。(2)依据护理级别要求，严密监测患者生命体征。(3)认真、据实记录护理记录单。(4)依据医嘱准确留取各项标本。2、基础护理(1)准确实施各项护理措施。(2)保持患者头、面部、口腔、指甲清洁，无异味、无污垢。(3)保持患者全身皮肤、会阴清洁，无不可抗拒的状况下做到无压伤。(4)新入院患者24小时内完

37、成个人卫生。3、病房环境及床单位(1)病房干净、清洁、整齐，物品按必需放置。(2)每周改换被服，如有污迹随时改换。(3)床头柜桌面整洁，物品摆放有序。十二、病人安全管理制度为进一步强化护理安全管理，提升护理质量，杜绝减少护理缺陷，提出以下预案：进一步强化护理安全体系建设：执行责任护士一护士长一护理部主任负责制，各级指控人员使命明确，一级对一级负责，并执行问责制和责任追究制。2、落实完善护理安全规划，做到有章可循。各级护理人员在诊疗护理活动中，必需严格遵守护理法律法规、部门规章和诊疗规范，遵守职业道德规范。(1)、强化岗位管理，明确岗位使命。(2)、严格交接班制度，尤其急危重症做好床头交班。严密

38、观察病情变化，做好护理记录。(3)、健全护理管理制度，尤其毒、麻、精神、药品及抢救物品的管理，随时保持性能优良。(4)、做好消毒隔离，进一步完善控制院内感染。(5)、对护理缺陷严格执行登记报告制度，轻中度缺陷24小时内报科主任、护理部。重度缺陷及时上报科主任，护理部、分管院长。24小时内有书面材料上报有关部11.3、继续强化安全教育，防范差错隐患，每月进行一次护理安全教育并做好记录，各科室依据本科特点，制定护理缺陷防范和处置预案。4、强化职业道德，改善服务态度，培育医院精神，确立爱医院、爱岗位、爱病人观念。展开温馨护理活动，提升服务意识，树立优良的护士形象。以上预案，各护理单元要认真执行，护理

39、部将定期进行护理安全检查，催促落实，并对违规者进行相应处罚。十三、重大手术报告、审批制度1、手术报告和审批程序：即手术医师将患者可选择的手术治疗方案、手术治疗的必要性及手术风险等状况,向患方告知，经全科会诊讨论手术风险及并发症，同意手术，患方接受手术并由科主任签字，填写重要手术审批单，上报医务部。2、我院界定的重大手术为：(1)、邀请院外专家参加的手术。(2)、预知预后不良或危险性很大的整形美容手术。(3)、可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。(4)、外宾、港、澳、台、知名人士的手术。(5)、大型破坏性手术(6)、可能导致毁容或致残的手术。3、医务部工作人员首先查阅重要手术审批单，

40、包括病情介绍是否完整、术前检查的结果是否齐全、术前诊断、手术适应症、科室会诊状况、科室主任审批状况。审批后一式两份，存于病历一份，医务部备案一份。4、全员有关手术科室必需遵照本重大手术审批制度执行。十四、新技术新业务准入管理制度为确保新技术、新业务展开，满足医院发展的要求，提升医疗水平，早期识别在新技术、新业务展开过程中可能出现的问题，规避医疗风险，特制定新技术、新业务准入制度。1、新技术、新业务的范围(1)、凡是近年来在在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的新成果)，本学科领域中尚属首创，医院拟在学科领域内展开的技术、业务项目。(2)、在学科领域内已展开的新技术、新业务，在

41、本院尚未展开过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段。2、医院积极倡导并支持卫生技术人员展开新技术新项目，促进医院发展，为社会提供优质的医疗服务，不断提升社会效益和经济效益。3、展开新技术、新业务只适用于实际操为本院职工，其最终目的是将新技术、新业务在院内全面落实。外院专家仅可介入开发过程早期的传、帮、代工作，新技术业务的最终推广实施必需由本院人员完成。4、拟展开新技术、新业务的科室在完成初期的调研、评估及开发策划工作后，应制定具体的可行性工作报告，应包括如下内容：(1)、新技术、新业务的特点、复杂程度、在同行业中的发展状况及本科室具备的人员设备状况。(2)、依据基本状况明确划分展开过程中的各

42、个阶段以及各阶段预期实现的目标，应从人员的技能水平、学科建设、经济效益、等方面加以论述。(3)、应规定在该技术、业务项目中各个部门及人员在各阶段的使命和权限。(4)、为使新技术、新业务在实施过程中有效衔接，信息得到及时、准确的交流。对开发过程中所涉及的相关部门及科室的配合要求予以阐明。(5)、对潜在风险的评估及相应的应急预案、知情同意文件等。5、科室向医务部领取新技术、新业务申请表，按要求逐项填写，并将可行性工作报告附于表后一并提交医务部。6、医务部对申请表进行初审，基本确认后提交专家学术委员会进行专题论证，超过半数以上专家的同意予以通过。7、对评审中专家提出的建议，科室应制定整改措施予以整改

43、，在规定期限内完成，并通过专家验证予以确认。8、医务部对所有形成文件进行汇总，报院长审批后即可实施。9、在应用新技术新项目过程中主要负责人应认真负责，及时总结经验和不够，确保新技术新项目按时顺利完成。如发现存在严重问题或副作用，应及时中止，并报告医务部。10、凡形成的文件，包括可行性报告、新技术、新业务申请表、专家学术委员会评审会议记录、专家评审书面材料、整改措施的实施验证材料等均在医务部备案。11、未通过批准严禁私自展开新技术、新项目，严禁利用医院的设备、试剂、药品进行未通过批准的科研项目，由此引起的医疗纠纷及损失由责任人承当，并给予处罚。十五、病历书写制度1、门（急）诊病历和必需复写的资料

44、可以使用兰色或黑色油水的圆珠笔书写，住院病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。2、病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。应使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。3、病历书写应字迹清楚、表述准确、语言通顺。书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。5、对须取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人或其法定代理人等签署知情同意书。6、上级医务人员有检察、修改下级医务人员书写的病历的责任。7、病历内容应按照规定内容书写，并由相应医务人员

45、签全名。8、中医病历应严格按中医病历书写基本规范要求书写。9、中医病历书写应体现望、闻、问、切之检查结果，应有神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等描述，诊断依据应包括中医辩病、辩证依据，治疗计划中应体现中医治疗措施及中医调护等。其余同西医病历书写要求。中医科工作制度1、在院长领导下执行科主任负责制，科主任全面负责科内的医疗护理和行政管理工作，依据医院的工作安排制定本科的工作计划，并组织监督实施。2、认真执行医院制定的各项规章制度和技术操作规程，认真落实首诊负责制，不断提升医疗质量和护理水平。尊重病人的隐私权和治疗护理选择权，依法行医，杜绝医疗事故，避免差错发生。3、努力钻研业务技术，不断更新知

46、识，积极展开新工作。具有优良的医德医风和团队精神，在工作中严禁推诿扯皮。4、持证上岗，遵章守纪，衣帽整洁，诊室清洁卫生，在工作中严禁从事与本岗工作无关的事。5、一切以病人为中心，在工作中保持望、闻、问、切，辩政施治，服务热情，态度和气，耐心解答病人的咨询，尽量简化就诊秩序。6、严格按中医病历书写基本规范、中医处方格式及书写规范书写病历和医疗文书中医科门诊工作制度1、安排有一定经验的医护人员担任门诊工作。科主任应强化对门诊的业务和行政管理。2、每日开诊前，认真做好开诊前准备工作，开诊后做好预检分诊工作，维持好门诊秩序。3、门诊全体医护人员对就诊病人应热情、主动、耐心、认真负责地做好接诊工作，做到

47、礼貌待客、态度和气、关怀体贴病人、耐心解答问题。尽量简化手续，有计划地安排病人就诊。4、对70岁以上老人、危、重症病人应提前安排门诊。5、门诊医师对病人应详询病史，望、闻、问、切，辩政施治并按规定书写门诊病历等有关医疗文书。6、对疑难病人、两次复诊仍不能确诊或经较长时间治疗疗效不显然的病人，应及时请上级医师会诊。7、科主任、主任医师应定期对门诊疑难病人进行会诊，解决疑难病例。8、门诊医师应合理检查、合理用药、合理治疗，确保疗效。9、门诊手术应依据条件缩短预约时间，方便病人；科室应强化对换药室、治疗室的检查指导。10、门诊应与住院处及病房应强化联系，依据病人病情及床位使用状况有计划地收病人住院治疗。11、门诊应保持环境清洁整齐，严格执行消毒隔离制度，诊室、诊桌、诊椅、诊查床每日均应消毒一次，医疗器械按规定消毒灭菌，防止交叉感染。12、门诊医师应按要求及时做好传染病疫情报告。13、做好门诊