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1、2023儿童体位性心动过速综合征临床诊断进展摘要体位性心动过速综合征(PoTS)作为一种儿童时期常见的自主神经系统疾病，以体位突然改变或长时间站立时出现心率异常增快及慢性直立不耐受症状(如头痛、胸闷或胸痛、疲劳、叹气、黑蒙或晕厥)为常见的临床特征。儿童POTS的诊断标准与成人存在差异，仍然以直立试验和直立倾斜试验作为有效的诊断工具。近几年文献报道儿童PoTS诊断研究已取得显著进展，涉及人群年龄特点、疾病昼夜节律变化、基层医院适用开展的改良直立试验、利用生物学标志物对POTS进行鉴别诊断等。儿童POTS的早期快速诊断能帮助患儿进行及时干预，有利于预后的改善并提高其生活质量。体位性心动过速综合征(
2、PoStUraltachycardiasyndrome,PoTS)是以体位突然改变时(如从卧位或坐位或蹲位突然变成站立位)或长时间站立时出现心率异常增快及直立不耐受症状为特征的自主神经系统疾病川。1993年Schondorf和Low2首次提出成年人POTS概念，而儿童POTS的观点最早在1999年由Stewart等3提出。2005年北京大学第一医院杜军保团队在我国提出了儿童POTS的概念，开启了该疾病在国内的相关研究4。POTS人群发病率约0.2%,儿童发病率约6.8%5,多数患者在1525岁时发病，75%以上为女性。SteWart等7报道直立不耐受症状是儿科常见症状,40%的人在一生中会经历
3、至少1次晕厥其中半数会在青春期。15岁是第1次晕厥发生的高峰年龄。Chen等8在我国开展的多中心临床研究中分析888例518岁晕厥患儿的疾病谱,发现POTS和血管迷走性晕厥(VaSoVagalsyncope,VVS)是神经介导性晕厥最常见的血流动力学模式。POTS发作时可出现头晕、视物迷糊、胸闷、心悸、出汗、黑蒙等，严重者可出现晕厥，上述症状在平卧后可自行缓解9。POTS症状反复频繁发作或出现其他慢性全身症状如头痛、胸闷、胸痛、疲劳、叹气、黑蒙或晕厥等，也可引起患者身体机能、社会功能等方面明显受损，生活质量显著降低10。POTS的早期快速诊断并及时跟进有效的干预措施，对POTS患儿预后的改善及
4、生活质量的提高至关重要。近些年的临床研究也揭示了儿童POTS存在一些危险因素。Lin等5分析了718(11.93.0)岁POTS儿童600例(试验组)发生POTS的危险因素,另随机纳入197例718(11.32.3)岁POTS儿童为验证组。两组儿童的每日饮水量、每日睡眠时间、仰卧位心率、直立试验时心率增量及最大心率差异均有统计学意义(P0.05)。如果仰卧位心率增加10次min,发生POTS的可能性增加15831(95%C11.184-2.116zP0.01);如果儿童饮水量少于800mL/d,发生POTS的可能性增加3.8771(95%CI1.937-7.760zP0.001);如果儿童睡眠
5、时间少于8h,发生POTS的可能性增加5.905倍(95%Q2.972-11.733,P0.001)o由此认为仰卧位心率增高、饮水量少、睡眠时间不足是诱发POTS发作的独立危险因素。有学者发现POTS的心率变化呈现昼夜节律现象。Brewster等口1报道,POTS组(n=54)和健康对照组S=26)在入院当天晚上和次日早晨分别测量仰卧位和站立位5min时的心率和血压，站立平均心率在早晨高于晚上(1023Wmin比(932)次min,PO.OO1;两组站立平均心率早晨(1084)次min比晚上(IoO3)次min,P=0.012均高于对照组早晨(893Wmin比晚上(802)次min,P=0.0
6、05oPOTS患者随体位改变的血压则未见日间变化，达到POTS心率标准的受试者构成比上午多于晚(P=0.008)o可见，直立性心动过速存在明显昼夜变化，临床诊断POTS时应考虑这种心率的日间变异性。Moon等12报道113例晕厥患者(POTS组46例非POTS组67例)分别于入院当天下午(12:00-19:00)和次日上午(5:007:30)进行2次直立试验，各组站立后平均心率增量上午大于下午(均P0.001)z达到POTS诊断标准的受试者构成比上午占82.6%,下午占52.2%;大多数POTS组(65.2%)单次直立试验结果正常，仅45.7%的POTS患者出现站立不耐受症状,且多发生在早晨。
7、这种血流动力学参数和诱发症状的日间变异性显著地挑战了POTS的诊断。1诊断方法POTS的诊断主要依据临床表现及实验室检查。其中直立试验和直立倾斜试验(headuptilttest,HUTT)能对诊断提供重要的客观依据。Li等13分析了儿童POTS诊断成本，2007至2010年较2002至2006年诊断费用有所下降，但排他性诊断费用仍是其主要组成部分。1.1 直立试验具有操作简单、危险性小等优点，广泛用于儿童晕厥或直立不耐受症状的基础病因初筛，无明确禁忌证。1.1.1 试验环境环境安静，光线暗淡，温度适宜，避免分散受试者注意力。1.1.2 试验步骤受试者安静平卧诊断床上休息10minz记录基线心
8、率、血压和心电图，然后使受试者处于直立位，在站立Iomin内，动态监测并记录直立过程中的心率、血压和心电图14。1.1.3 临床意义直立试验过程中应密切观察受试者是否出现晕厥先兆症状（如头晕、头痛、胸闷、心悸、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、视物模糊、听力下降或腹痛）或晕厥表现。仰卧位时监测心率、血压及心电图，心电图描记电极不移动位置时，变成直立位后10minz观察直立不耐受症状和心率、血压及心电图，比较卧位与立位血压及心电图波形变化。若卧位与立位心电图T波形态出现明显变化则有助于自主神经功能判断。Wang等15观察POTSJLe100例POTS组，男50例，（11.02.4）岁,匹配71例健康
9、儿童为对照组的卧位与立位心电图变化，发现立位与卧位心率增幅15次min时，V5导联T波幅差值0.15mV,V4、V6导联T波幅差值O.10mV,预测诊断儿童POTS的敏感性和特异性分别为35.0%和88.7%o1.2 HUTT在上述检查室环境下，备好HUTT激发试验用药硝酸甘油片,急救药品肾上腺素、阿托品等及氧气、心脏除颤器等设备。倾斜试验床要求有支撑脚踏板，两侧有护栏，胸部和膝关节处有固定带，防止受试者膝关节屈曲而跌倒。倾斜试验床电动变位应平稳迅速，要求15s内达到头高脚低位倾斜60o16。技术人员应详细询问并了解受试者出现晕厥先兆或晕厥时的临床表现，熟悉HUTT操作步骤及抢救程序，给受试者
10、及法定监护人详细讲解HUTT程序，消除其焦虑心理，保证受试者配合完成试验全过程。检查前需向受试者及法定监护人详细说明HUTT目的及风险，并签署书面知情同意书。受试人员在检查前停用心血管活性药物至少5个半衰期以上,停用可能影响自主神经功能的饮食（如咖啡等），禁食禁饮4h。检查时间安排在上午。POTS的诊断只需要观察基础HUTT10min内的心率、血压及心电图变化9。受试者安静平卧于倾斜试验床上Iomin,膝关节避免屈曲，束带固定，监测并记录基线血压、心率及心电图。然后取头高足低位站立在倾斜试验床上倾斜60。，在倾斜试验过程中密切监测血压、心率、心电图及临床表现，直至出现阳性反应。1.3 诊断标准
11、PoTS诊断需结合昼夜节律变化17,平卧位时心率在正常范围，在直立试验或HUTT的IOmin内，上午时段（7:00-9:00）心率较平卧位增加40次min和（或）心率最大值达到标准（612岁130次min,1318岁125次min）,下午时段（15:00-17:00）心率较平卧位增加30次min,或晚上时段（20：00-22：00）心率较平卧位增加25次min,同时收缩压下降幅度20mmHg（1mmHg=0.133kPa）,舒张压下降幅度10mmHgo儿童POTS诊断标准随着对疾病的认识逐渐加深而逐步得到完善。成人POTS诊断标准为HUTT的IOmin内心率增加30次min,或最大心率超过12
12、0次min18o2009年中华医学会颁布的”儿童晕厥诊断指南”中儿童POTS的诊断标准也是参考成人的这一数据19。但有学者认为儿童POTS诊断标准中若以心率增加30次min并不合适为此探讨适用于儿童POTS的心率标准的临床研究逐渐报道。冉静等20回顾性分析了HUTT的IOmin内最大心率120次min的417岁POTSJLB105例（男56例）的心率变化。POTS儿童基础心率正常，随着HUTT时间延长，心率增加差值逐渐加大。HUTT的Iomin内最大心率增加值（指10min内最大心率与平卧位基线心率差值，即Wmin内心率改变最大值）平均为（42.719.97Wmin,因此儿童POTS心率改变取
13、整数以增加40次min较为合适,这与Skinner等21、Singer等22及Li等23报道的结果一致。健康人立位与卧位心率增加在1015次min,收缩压变化很小或无变化,舒张压增加约IommHg且通常在1min内重新达到直立稳定状态24。Zhao等14横断面研究了1449例618岁儿童心率变化分612岁(I组，n=844)和13-18岁(11组,n=605)两组。在主动站立试验时记录心率和血压。从仰卧位到直立位心率差(AHR)的第95百分位数(P95)为38次min,1组和II组的最大直立心率分别为130次min和124次/min。当从仰卧位到直立位AHR38次min(为便于记忆取40次mi
14、n),或最大心率130次min(612岁)和125次min(1318岁)伴有直立不耐受症状时，建议作为儿童PoTS诊断参考标准。POTS的心率存在昼夜节律变化。Cai等17前瞻性研究了78例914岁出现直立性不耐受症状儿童。POTS组(AHR40次min)43例，非POTS组(AHR40次min)35例健康对照组26例。所有受试者分别在上午(7:009:00)、下午(15：00-17：00)和晚上(20:00-22:00)完成3次直立试验。符合POTS诊断标准的患者上午为100%,下午为44.2%,晚上为27.9%AHR取上午为40次min,下午为30次min,晚上为25次min,诊断PoTS
15、具有较好的敏感性、特异性和准确性。因此提出了基于昼夜节律变化的儿童POTS诊断补充标准。临床上，POTS诊断标准主要是观察直立试验或HUTT的Iomin内的心率和血压变化。由于部分儿童特别是学龄前儿童要保持较长时间的直立体位依从性相对较差，为了适应基层医院能及时筛选或诊断儿童POTS,刘扬等25报道了将经典的直立试验方法进行改良（称改良直立试验），即由原来观察直立Wmin改为观察直立3min内的心率变化，并与HUTT时3min的心率进行对照研究。收集616岁经HUTT诊断为POTS儿童31例（男17例）在完成HUTT前或后1d内同一受检者安静平卧Iomin,监测基线心率、血压和常规心电图，然后
16、处于直立位，直立3min内动态监测心率、血压和心电图，试验过程中密切观察患儿是否出现晕厥先兆症状甚至晕厥发作。31例POTS儿童在HUTT的3min内血压未见明显变化，心率变化达诊断POTS标准者74.19%（2331例），改良直立试验在直立3min内达诊断POTS标准者32.26%（1031例）。以改良直立试验或HUTT的3min时的心率增量诊断POTS的敏感性是43.48%,特异性是72.41%o可见，儿童POTS虽然在HUTT的3min内阳性率高于改良直立试验，但后者阳性率已接近1/3,且方法更为简单和安全，受试者容易接受和配合，在基层医院可作为一种POTS的初筛方法。临床上对于不能耐受
17、直立试验或HUTT的晕厥儿童，卧坐位试验也有助于POTS诊断。Cai等26报道9-16岁30例POTS儿童和31例对照组，分别进行了主动卧坐位试验和HUTToPoTS儿童和对照组在HUTT的3-10min的体位变化中产生的心率增量和血压增高明显大于卧坐位试验。卧坐位试验10min内心率差22次min的最大增幅可被建议用于预测诊断POTS,敏感性和特异性为83.3%和83.9%o30例POTS患者中只有6例（20%）在卧坐位试验中心率增幅达到了240次min的标准，且不存在坐位不耐受症状。因此，在不能耐受直立试验或HUTT的人群中，主动卧坐位试验是评估POTS的一种合理的替代方法。2临床诊断PO
18、TS临床诊断包括:年长儿多见；(2)多有体位突然改变、长时间站立、闷热环境等诱发因素，也有一些危险因素如仰卧位心率增加超过10次min、饮水量小于800mL/d、睡眠时间少于8h/d27;(3)站立后常出现头晕、头痛、疲劳、视物模糊、胸闷、心悸、过度通气、手颤，严重时可出现晕厥或晕厥先兆等直立不耐受症状28;(4)直立试验或HUTT达到阳性标准；(5)除外其他疾病。3鉴别诊断临床上POTS需要与心源性晕厥及其他血流动力学类型的自主神经介导性晕厥进行鉴别。某些生物学标志物对儿童晕厥的病因鉴别可提供帮助29。3.1 POTS与心源性晕厥的鉴别Yang等30报道了改良的CaIgary评分小于-3.0
19、分可鉴别儿童心源性晕厥与POTSo其研究了219岁晕厥儿童213例其中心源性晕厥101例，POTS儿童112例。改良Calgary评分中位数心源性晕厥评分与POTS有显著差异(-5.0分比0.0分,P0.01)o鉴别两者评分小于-2.5的敏感性和特异性为96.3%和72.7%o取改良Calgary评分是整数，当其小于-3.0时考虑诊断为心源性晕厥。3.2 POTS与VVS的鉴另!鉴别VVS和POTS的生物学标志物报道较多。体质指数(bodymassindex,BMI):Lin等31报道PoTS儿童111例、VVS儿童154例、对照组82例，测量身高和体重,计算BMIoBMI在POTS组明显低于
20、VVS组和对照组(18.33.4)kgm2比(20.34.2)kgm2比(20.52.9)kgm2,P0.001oBMI取19.30kgm2临界值，鉴别POTS和VVS的敏感性和特异性为57.1%和28.8%(2)心率变异性频域指数：Wang等32报道716岁VVS或POTS儿童85例(试验组)，健康儿童18例为对照组，采用动态心电图检测3组心率变异性频域指数。研究发现VVS组白天超低频功率、夜间超低频功率、白天极低频功率、夜间极低频功率均高于POTS组(P0.05)取白天超低频功率临界值36.2ms2鉴别PoTS和VVS的敏感性为71.4%,特异性为75.0%,准确性为73.0%o(3)加速
21、度指数(accelerationindex,AI)、从仰卧位到站立位后第30次心动周期RR间期与第15次心动周期RR间期的比值(30/15比值):Tao等33报道76例儿童自主神经介导性晕厥，52例VVS,24例POTS,外部验证46例。与WS组I;瞰，POTS组患儿AI显著升高，但30/15比值降低(33.4958.472)比(23.4408.693),P0.001;(0.9620.067)比(1.0250.084),P=0.002取AI临界值28.180,鉴别WS和POTS的敏感性为79.2%,特异性为73.1%30/15比值截断值为1.025,鉴别VVS和POTS的敏感性为87.5%,特
22、异性为61.5%联合使用AI和30/15比值时,鉴别VVS和POTS的敏感性提高到95.8%,特异性提高到80.8%血浆硫化氢水平：Zhang等34报道血浆硫化氢水平可鉴别POTS与VVSoPOTS组60例，VVS组17例，健康对照组28例。血浆硫化氢水平在WS组和POTS组均高于对照组(95.33.8)molL比(IOo.92.1)molL比(82.66.5)molL,P0.05取血浆硫化氢水平为98molLz鉴别VVS和POTS具有较高的敏感性(90%)和特异性(80%)。血清铁：李佳蔚等35报道417岁晕厥儿童57例，POTS40例，VVS17例。血清铁在POTS组高于VVS组17.4(
23、13.521.8)molL比8.9(7.517.6)molLzP0.01o当血清铁11.8molL时，鉴别VVS与POTS的敏感性和特异性为92.5%和64.7%PoinCa壮散点图横轴(T)与纵轴(L)比值(T/L比值):Yuan等36报道了VVS或POTS儿童PoinCar省散点图T/L比值的鉴别作用，取T/L比值截断值为0.3时，鉴别VVS和POTS的准确性、敏感性和特异性分别为81.8%、87.2%和77.6%。综上所述，儿童POTS的诊断标准在成人的基础上做出了适应性的修正，直立试验和HUTT仍是诊断POTS的有效工具。儿童诊断POTS的临床研究取得显著进步，涉及人群年龄特点、疾病昼夜节律变化、基层医院适用开展的改良直立试验、利用生物学标志物对POTS进行鉴别诊断等。儿童POTS的早期快速诊断能帮助患儿进行及时干预,有利于预后的改善并提高其生活质量。
