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1、2024术后房颤的发病机制.预防和治疗要点术后房颤（POAF）是一种常见的继发性心房颤动（AF）,虽然近年来在其预防和治疗方面取得了一定的进展，但对于接受各种外科手术，尤其是心脏手术的患者，POAF仍然是一个重要的临床问题。POAF显著增加术后住院时间、住院费用以及术后数年内AF复发的风险。此外，POAF与多种不良心血管事件（包括卒中、心衰和死亡）相关。近期，发表综述概述了POAF的发病率、发病机制、预防和治疗等方面的研究进展。本文将主要内容进行整理，以飨读者。槐r*WMl ao EratrW fct vwttbclc MyZ w E ectopic aOMtr4 等、曾中心图POAF的定义和
2、发生率1 .P0AF的定义POAF通常被定义为术后立即发生的房颤，但对其定义的细节尚未达成共识。有学者将POAF定义为需要治疗的术后房颤（该定义忽略了自终止性心律失常患者和具有治疗禁忌证的患者，在美国估计约为9600例/年），包括任何持续时间30s的术后AF发作、任何术后新发AF或持续超过10分钟的术后AFo2 .POAF的发生率A心脏手术后POAF发生率总体而言，心脏外科手术后POAF的发病率约为30%o不同类型的心脏手术POAF发生率不同瓣膜置换术后PoAF发生率较高（50%）,冠状动脉旁路移植术（CABG）后POAF发生率较低（20%）。在接受主动脉手术的患者中，发生率约为30%o心脏移
3、植术后的POAF发生率低（约4%）。A经导管结构性心脏介入治疗后POAF发生率在PARTNER试验中，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）和外科主动脉瓣置换术（SAVR）患者的院内POAF发生率分别为4.3%和36.6%o在已发表的研究中,TAVR后POAF发生率为1%32%,经心尖入路的发生率高于经股动脉入路（分别为6%38%和1%-16%）A胸外科手术后POAF的发生率胸外科手术后POAF的平均发病率为10%20%。侵袭性较强的手术，如肺切除术、肺移植、食管癌切除术，术后发生POAF的风险较高，约为30%A其他类型手术后POAF的发生率非心脏和非胸外科手术后POAF的发生率较低，为0.4%15
4、%.在一项大型队列研究中，剖宫产术后POAF的风险最低，结直肠手术后POAF的风险最高。表1POAF的发生率IncidenceAftercardiacsurgery,Overall:30%CABG:20%,Valvesurgery:40%-50%,Aorticsurgery30%,Hearttransplant:4%Afterthoracicsurgery Overall:15%,Pneumonectomy:30%Afterothertypesofsurgery 0.4%-15%POAF的病理生理学PoAF的病理生理学机制包括心房结构改变、心包积液及炎症、缝隙连接解耦、心房周围脂肪组织代谢活动
5、、心肌缺血、离子通道修饰、自主神经调节以及肺静脉的折返和异位活动（表2,图1）。表2POAF的病理生理机制Mainpathophysiologicaltheories Atrialstructuralalterations Pericardialeffusionandinflammation Gapjunctionuncoupling Peri-atrialadiposetissuemetabolicactivity Myocardialischemia Ionchannelsmodifications AutonomicneuromodulationPeriatrial fat mUboli
6、c activity and autonomic nn channels modificationsGap Junctionuncoupling Re-entryandectopicactivityinthepulmonaryveinsReentryandctopicactivityinthepulmonaryveinsareaAtnnlstructuralalterationsPOSTOPERATIVEATRIALFIBRILLATION图1POAF的主要病理生理机制POAF与不良临床事件的相关性POAF通常发生在术后24天，无症状，可自行终止。然而，POAF的临床意义不仅在于心律失常发作本
7、身，还在于其与住院时间延长、卒中、心肌梗死、心衰和死亡率等近远期并发症风险增加的相关性(表3)。表3心脏或非心脏手术后PoAF患者的预后Table1SelectedstudiesOVaIUatinfoutcomesofpatientsd。VelCPinSPOAFaftercardiacornon-cardbcSUrteryStutfy.yr%ofMudyNumberoftinuSettingMainruluUP.2O14fUtrHtObttmtiOMlftudy49264CWhCWrllryPnwhPQAFhadahhrUnMlUiMicidCfGOruHty.mofbAy.hoptirdm*
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9、n*ttncertroMCdar,Ctidtmi2occurreddurlgteMeIdrnta5wereeludedInxntheVttgXR1.47.%01DJ-L11：aMj.aLfUtrW*cohortttudjr7iK360rwrfrytwntt2929S4noA11fcVtrfryf-*acn210KQMonuo102产2)40CardaCWrJefyPOAfweanoted*lty(OR1.tlt5%Cll.Se-Un*ro*(CM117.WOIQZ6Ml(01J8.95%G1M-1.54),z。Z&5(OR274.95%CI142-3.11)MwHMk11t-crmmotult
10、y(k1.S4.95%O1*4(M.WtroW.Ucetomet*araM,ISSSTSCrdacsurryLo11t4ennmoftftywvMtMCantherQpaUers*roonknden(HR1.25.W%CtU;F001).Inpoemswhandv4hMPOAF1y三rmortJty4%QR1.WiO1.1-l6POANyer-MXUfcy21S%nWC1t5%CH52-1MPQW10r*wt*yw29%026151.95%M14ftPQeoODSrcfaeoccrrdfourtmmmara*aM&SputwtbPOF(1%v4O409.95tO5Fj*d1rftyevpoaA
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12、VMedekofECmItyst小KrfogupFcEEesn142%rSjOMUwtyti24S8010CrdUcMnfdMPOAfIStoctatMnMthftrohewssvorerinMMsundergoingnocxardMtery11R2jOO:5%OLmjS)than*tnuWicrtoingrdtocUfDryIHK12ft9S%O1.07-13Mtalv120fUero(ptwOtoemUoraiWUdy3707MQXAcrxardbc,11ryPWH,HhPOKFMdhbEoUItTgudcddQuOOK17Xt5%0151MPOoOlJJyrFhdtuy(aMedrvtM
13、drwnccM0K95*2UXtoH3*eOOW)Indhrcoot(*d*ajdftarancA*M177.95%O3Mto*MSMlPOOOI)comparedto(MUemWthaMPOAF.Q.C0nMvetY*tHR.hknrtfrMioc*fcienKI*MteoaMarcg(XMletePO2.AttBecgMilaJon.1 .心脏手术后与POAF相关的临床事件a一项纳入76536例心脏手术患者的队列研究结果显示，POAF和心衰住院间具有很强的统计学关联(HR=I.33;95%CI:1.25-1.41)oA对57项研究（246340例患者）进行的荟萃分析发现，POAF与围术期死
14、亡、卒中、心肌梗死、急性肾功能衰竭以及长期死亡风险相关。A在一项包含32项研究（155575例患者）的荟萃分析中，即使校正混杂因素后，与对照组相比，POAF患者的长期死亡风险仍显著较高，1年死亡率为6%vs4%z5年死亡率为15%vs10%z10年死亡率为29%vs23%02 .非心脏手术后与POAF相关的临床事件A在一项纳入2929854例非心脏手术患者的研究中，POAF与心衰住院密切相关（HR=2.02;95%CI:1.94-2.10）。一项纳入28项研究（2612816例）的荟萃分析发现，非心脏手术后POAF与1个月时卒中风险增加近3倍相关,与12个月随访时卒中风险增加4倍相关。A在另一
15、项纳入35项研究（2458010例）的荟萃分析中，与接受心脏手术的患者相比，接受非心脏手术的POAF患者与卒中的相关性更强。A在370447例接受重大非心脏手术患者的回顾性分析中，POAF患者的死亡率较高、住院时间延长、医疗成本更高。POAF的预防受体阻滞剂2020年ESC房颤诊断和治疗指南推荐（I,A）,B受体阻滞剂是心脏手术患者围术期PoAF预防的主要药物。然而，现有数据显示，在临床实践中，B受体阻滞剂的使用不完善,高术后停药率高达25%）限制了其治疗。在非心脏手术中，预防性应用受体阻滞剂与严重术后不良事件风险增加相关，2020年ESC房颤诊断和治疗指南不推荐使用受体阻滞剂（皿，B）。2
16、.胺碘酮胺碘酮可通过多种机制减少POAF的发生，包括抑制异位触发和折返活动。在PAPABEAR试验（601例）中，口服胺碘酮可显著降低术后快速性房性心律失常的发生率（16.1%vs29.5%;HR=0.52;95%CI:0.34-0.69;P0.001）,但术后并发症或院内死亡率无显著差异。一项Cochrane荟萃分析显示，与安慰剂相比,胺碘酮可有效降低POAF发生率（OR=O.43;95%CI:0.34-0.54）和住院时间（-0.95天；95%Q:-1.37-0.52天），但卒中发生率或死亡率无显著差异。3 .索他洛尔一项包括14项随机对照试验（5205例患者）的荟萃分析显示，与安慰剂和受
17、体阻滞剂相比，索他洛尔显著降低了心脏手术后POAF的发生率。在REDUCE试验中，随机接受胺碘酮或索他洛尔治疗的160例心脏外科患者，POAF风险无显著差异。4 .其他抗心律失常药物一项纳入41项研究（3327例）的荟萃分析显示,钙通道阻滞剂对心脏手术患者术后室上性心动过速的发生风险无显著影响。亚组分析显示非二氢毗陡类药物降低了心律失常的发生率，而二氢口比陡类药物增加了心律失常的发生率。在心肌缺血、合并使用正性肌力药、电解质紊乱、血流动力学不稳定、肝肾功能异常等情况下，抗心律失常药物的不良反应可能会加剧，因此术后应谨慎使用。5 .镁关于静脉注射镁预防POAF的疗效，目前的数据存在矛盾。在一项纳
18、入389例心脏手术患者的随机对照试验中，与安慰剂相比，静脉注射镁并没有降低POAF的发生率。在一项纳入20项中小型随机对照试验（2490例患者）的荟萃分析中，静脉注射镁治疗与POAF发生率降低相关，但对住院时间或死亡率没有影响。在一项纳入5项高质量随机对照试验的荟萃分析中，静脉注射镁治疗与POAF的显著降低无关。6 .秋水仙碱目前支持秋水仙碱预防POAF的证据好坏参半。在END-AF试验中，低剂量秋水仙碱不能预防心脏手术患者的POAFo在COPPS研究的POAF子研究中，1个月秋水仙碱治疗降低了POAF的发生率以及患者的住院时间和康复时间。正在进行的COP-AF试验将提供秋水仙碱预防POAF疗
19、效的重要信息。7 .他汀类药物糖皮质激素和多不饱和脂肪酸他汀类药物、糖皮质激素和多不饱和脂肪酸（PUFA）因其抗炎（他汀类药物、糖皮质激素）和电生理（PUFA）作用而被提议用于预防POAFo然而，其现有疗效数据有限，目前指南不支持其常规使用。8 .心房超速起搏多项随机对照试验显示，心房超速起搏可预防POAFo一项纳入21项试验（2933例参与者）的Cochrane荟萃分析显示，POAF发生率由无起搏组的32.8%下降至起搏组的18.7%o在一项包含14项随机对照试验（1727例参与者）的荟萃分析中心房起搏与CABG术后POAF发生率显著降低相关。9 .左后路心包切开术一项纳入10项随机对照试收
20、1829例CABG患者的荟萃分析显示，后路心包切开组术后POAF发生率显著降低。一项单中心随机对照试验评估了后路心包切开术的效果，证实该干预可显著降低POAF的发生率。1O其他(1)心外膜脂肪去除术心房周围脂肪介导的脂肪因子和细胞因子的自主调节和旁分泌在心房节律的调节中发挥重要作用。然而，一项纳入7项随机对照试验(991例冠状动脉搭桥术患者)的荟萃分析显示，前脂肪垫去除与POAF风险降低无关。(2)肉毒毒素注射肉毒毒素注射预防POAF的疗效在动物模型和小型随机对照试验中显示出了有前景的结果(POAF发生率：干预组和对照组分别为7%和30%;P=0.024)。即将进行的NOVA试验和正在进行的B
21、oTAF试验的结果预计将更清楚地说明这种策略在预防POAF方面的作用。一项先导试验显示，标测和消融自主神经节丛可使POAF发生率降低32%oWang等人的研究结果显示，将CaCI2注射至四个主要的心房神经节丛后，POAF减少了63%(P=0.001)o现有证据表明，系统性肺静脉消融对心脏外科患者POAF的预防作用不大。在一项研究中，175例CABG患者随机接受双侧射频肺静脉消融和CABG或单独CABG治疗，两组间POAF发生率无差异。正在进行中的PULVAB试验将提供POAF预防策略的更多信息。POAF的治疗1 .心率和节律控制POAF的治疗差异较大，包括心率控制、心脏电复律和使用抗心律失常药
22、物。当心脏手术后患者发生POAF时，血流动力学不稳定的患者需要立即复律并恢复窦性心律；血流动力学稳定的患者，可以通过心率控制或节律控制来治疗POAFe射血分数保留的心衰患者可使用B受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛控制心率。射血分数降低的患者可使用B受体阻滞剂或地高辛控制心率。在尝试药物复律时，LVEF正常的患者应首选IC类或III类抗心律失常药物，LVEF降低的患者应首选胺碘酮。既往支持心率控制或节律控制的证据有限，主要来自观察性研究。2003年发表的一项试验提示，控制心律或可缩短住院时间。心胸外科试验网络的一项随机对照试验未发现仅心律控制或仅节律控制的优势。2 .预防卒中大量随机对照试验数据
23、支持AF患者进行口服抗凝治疗。然而在POAF患者中使用口服抗凝剂预防卒中存在争议。根据ESC现行指南，考虑到患者偏好，在合并非心脏手术（11A,B）和心脏手术（IIB,B）的PoAF患者中，长期口服抗凝剂预防卒中是合理的。目前美国指南建议,对POAF患者进行抗凝治疗（11A,B）。表4总结了目前欧洲和美国指南中关于POAF管理的建议。表4欧洲和美国指南中关于POAF管理的建议Table4Summaryofthrecommendationsforthemanagementofpostoperativeatrkalflbrilatk)nfromthcurrentEuropeanSocietyoCardiology(ESOandAmeriomHeartAssockatiofVAmeHcanCollegeofCardIoIogyXHeartRhythmSociety(AHA/ACC/HRS)MdeiineSiw尽管POAF的预防和治疗取得了进展，但对于接受各种外科手术（尤其是心脏手术）的患者，POAF仍然是一个重要的临床问题。经典的预防措施（B受体阻滞剂或胺碘酮）已被证明非常有效，可作为标准治疗。随着对POAF病理生理学了解的深入,新的治疗策略不断涌现,这些策略在初步研究中显示出较高的疗效，但必须在大型确证性随机对照试验中加以验证。
