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XX省临时救助申请审核审批表急难型支出型申请人姓名联系电话户籍地经常居住地有效居住材料及相关证件号码代理人姓名代理人联系电话代理人与申请人的关系代理人身份证件号码家庭困难类别口低保家庭口低收入家庭特困家庭口凯难家庭子女助学口遭遇水灾、火灾、交通等5I儿家庭及事实无人抚养儿童重病家庭重残家庭困年发事件口其他庭员况家成情姓名与申请人关系性别年龄现工作（就读）单位健康状况身份证号码户籍所在地请助由申救事上次领取临时救助金时间上次领取临时救助金额（元）声明保证本人保证以上填写内容和提交的相关资料均属实，授权委托临时救助其收入及家庭财产状况进行调查、核实，并如实反映情况。如有隐瞒、伪造亘人自愿退回本次所领取的临时救助款物，自愿接受纳入信用信息共享平台W应法律责任。申请人（代理人）签名：目核审批部门，可以对本人家庭戈篡改事实等欺骗行为发生，本E施联合惩戒等措施，并承担相年月日时助取式临救领方口转账开户人姓名开户银行银行账号口现金元，分次发放口实物审核意见口经审核，由于,申请人不符合临时救助条件。口经审核，申请人符合临时救助条件，核定发放临时救助金元（大写）,物资。经办人：审核人：分管领导：单位（盖章）：年月a审批意见口经审核，由于，申请人不符合临时救助条件。口经审核，申请人符合临时救助条件，核定发放临时救助金元（大写）,物资O经办人：审核人：分管领导：单位（盖章）：年月日
