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人身伤亡事故调查报告书事故部门名称：一、事故名称：二、发生事故日期：一年月一日时分部门三、事故类别：主要原因分析：四、本次事故伤亡情况：死亡人、重伤一人、轻伤人姓名伤害情况（死、重、轻）工种性别年龄本工种工龄受过何种安全教育估计财物损失附注、事故的经过和原因、事故暴露出的问题、预防事故重复发生的措施、执行措施的负责人、完成期限及执行情况的检查人、对事故的责任分析及对责任者的处理意见、事故调查组成员名单序号姓名部门/职务调查组职务123十、附件清单（包括图纸、资料、原始记录、笔录、试验和分析记录资料、事故照片、录像等）部门负责人：调查组长：年月日
