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1、最新中国急诊成人镇痛、镇静与谙妄管理专家共识重点内容临床问题及推荐意见汇总临床问题推荐意见问题1：急诊常用的疼痛评估方法有哪些？推荐意见L能言语表达且无认知障碍的急诊成人患者建议采用数字评分法（numericratingscale,NRS）；无法言语或有认知障碍的成人清醒患者建议采用FLACC（facelegsactivitycryconsolability,FLACC）量表；昏迷或意识不清的患者建议采用疼痛量表（behavioralpainseale,BPS）o（2级，强烈推荐）问题2：哪些急诊患者需要镇痛？推荐意见2：疼痛在急诊患者中很常见，当患者存在疼痛时，应结合主诉和疼痛评分结果，给予
2、恰当的镇痛治疗。（3级，强烈推荐）问题3：急诊患者如何实施镇痛？推荐意见3.1：对于需要镇痛的急诊患者，建议在处理原发疾病的同时，给予非药物和（或）药物镇痛。（4级，中等强度推荐）推荐意见3.2：对于轻度疼痛（NRS/FLACC广3分、BPS46分），在非药物治疗基础上，首选对乙酰氨基酚或非留体类抗炎药；对于中度疼痛（NRS/FLACC46分、BPS7”9分），首选对乙酰氨基酚,如疼痛无缓解，可以联用非留体类、口服阿片类药物;对于重度疼痛（NRSFLACC710分;BPS1012分），首选静脉使用短效阿片类，或联合对乙酰氨基酚等药物的多模式镇痛（图1）。（2级,中等强度推荐）推荐意见3.3：对
3、于局部的创伤性疼痛或清创缝合、穿刺等操作时的镇痛，建议进行充分的局部麻醉（2级，强烈推荐）。推荐意见3.4：对于上下肢骨折、关节脱位或关节脱位的复位等，建议适当采用外周神经阻滞（PeriPheralnerveblockade,PNB）、骼筋膜间隙阻滞（fasciailiacacompartmentblock,FICB）等方式镇痛（3级，中等强度推荐）。问题4：急诊推荐意见4.1：急诊患者镇痛的主要目标是通过对患者的镇痛原发疾病的积极处理、合理的疼痛评估和镇痛治目标？疗，减轻患者的痛苦。（3级，强烈推荐）推荐意见4.2：对于急诊患者镇痛的具体疼痛评分目标值，没有明确的分值推荐。问题5：急诊推荐意
4、见5.1：建议对实施药物镇痛治疗的急诊患患者镇痛治者进行常规评估和监测，包括意识状态、呼吸功能疗期间如何和循环功能，并建议医护共同关注和参与。（3级，监测？强烈推荐）推荐意见5.2：建议初次给予镇痛药物后30min进行疼痛复评，之后每隔2h进行评估，病情有变化时随时评估。（4级，中等强度推荐）问题6：急诊镇痛有哪些并发症及预防措施？推荐意见6.1：对乙酰氨基酚的不良反应主要为肝肾功能损伤，每日摄入量不超过4g,长期服用的患者每日摄入量不超过3go非留体类抗炎药的常见不良反应是胃肠道反应，对于胃肠道损伤高风险的患者建议加用质子泵抑制剂。（3级，中等强度推荐）推荐意见6.2：阿片类药物的不良反应主
5、要包括嗜睡、呼吸抑制、胃肠道反应、成瘾等。应用阿片类药物时，建议以最小剂量、最短时间、滴定方式镇痛，避免阿片类药物联用，并做好呼吸循环支持的技术保障，对于严重的疼痛建议采用多模式镇痛。（3级，中等强度推荐）问题7：急诊有哪些常用的镇静评估方法？推荐意见7：对于需要实施镇静的急诊成人患者，建议使用Richmond镇静躁动评分（richmondagitationsedationscale,RASS）或镇静躁动评分（sedation-agitationscale,SAS）进行躁动评估（附表9、10）。（2级，强烈推荐）问题8：哪些急诊患者需要镇静？推荐意见8.1：建议遵循镇痛优先的原则，先完善疼痛评
6、估并给予镇痛，在镇痛的基础上进行镇静评估并按需镇静。（3级，强烈推荐）推荐意见8.2：对于存在躁动、焦虑、惊恐、应激或不配合治疗而考虑非操作性镇静的患者，在充分镇痛的基础上，并综合评估患者病情，如RASS21分，建议给予镇静。（3级，中等强度推荐）推荐意见8.3：对于需要进行有创/无创操作、检查的操作性镇静患者，如RASS21分，或当前RASS4分或RASS21分推荐进行镇静治疗。进行镇静前需要对每位患者进行评估，以提供适当的镇静，同时应尽可能保持浅镇静，仅在有证据表明有益时才使用中深度镇静。在应用镇静剂之前，应尝试通过其他措施减少焦虑和躁动，包括维持患者舒适度、提供足够的镇痛、早期活动以及优
7、化环境以维持正常睡眠模式。机械通气患者在到达急诊后应立即开始适当的镇痛镇静，积极使用镇静药物作为充分镇痛的补充，而不是代替镇痛。在急诊区域进行某些操作时可能需要镇静，最常见的情况是骨折或关节脱位的复位、脓肿切开引流、伤口清创缝合、中心静脉置管、纤支镜检查、胸腹腔穿刺和直流电复律等。急诊烧伤患者除了足够的镇痛外，在执行各种操作（例如更换敷料）时也可能需要镇静。问题9：如何对急诊患者实施镇静？推荐意见9.1：对于存在躁动、焦虑、惊恐、应激或不配合治疗而需要非操作性镇静的患者，建议根据原发疾病选择适当的镇静深度。（2级，强烈推荐）推荐理由：镇静的深浅程度应根据患者病情和器官储备功能进行调整。对于器官
8、功能相对稳定、处于疾病恢复期的患者，应给予浅镇静。但对处于应激急性期、器官功能不稳定的患者，宜给予较深镇静以保护器官功能，这些适应证主要包括：（1）机械通气、人机严重不协调；（2）重度急性呼吸窘迫综合征早期进行短疗程神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时；（3）严重颅脑损伤有颅内高压；（4）癫痫持续状态；（5）需绝对卧床的外科患者；（6）任何其他需要应用神经-肌肉阻滞剂的情况，都必须以充分的镇痛镇静为基础。推荐意见9.2：浅镇静首选非药物治疗，其次为口服药物治疗（嗖毗坦、佐匹克隆或右佐匹克隆等）或静脉使用右美托咪定；中深度镇静首选咪达噗仑或丙泊酚，或联合用药。（2级，中等强度推荐）推荐意
9、见9,3：对于需要进行介入操作的患者，当存在人工气道时，建议首选静脉用丙泊酚。（1级，强烈推荐）推荐意见9.4:对于外出检查、非侵入性操作或其他急诊操作而无人工气道时，可选择低剂量咪达嗖仑肌肉注射。（3级，弱推荐）推荐理由：多项研究表明非药物治疗措施有助于镇静镇痛。当急诊患者出现不适、躁动、疼痛、恐惧时，应首先积极采取非药物措施，包括去除诱因、言语安抚、家属陪护、舒缓音乐等，从而减少镇痛镇静的药物剂量。若非药物措施不足以使患者达到配合治疗的程度，需考虑药物治疗，主要包括苯二氮类（咪达哇仑、地西泮、艾司噗仑、阿普嘤仑等）和非苯二氮类（丙泊酚、右美托咪定、氯胺酮、扎来普隆、噗毗坦、佐匹克隆、右佐匹
10、克隆等），常见静脉使用的镇静药物详见附表11。口服镇静催眠药主要有两类：一类是以地西泮、劳拉西泮、奥沙西泮、阿普嘤仑、氯硝西泮等为代表的苯二氮类药物，有镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥等治疗效应；另一类是以唾毗坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及扎来普隆等为代表的新型非苯二氮类药物，具有较强的镇静催眠作用而缺乏明显的抗焦虑、抗癫痫及肌肉松弛等作用。新型非苯二氮类药物起效快、半衰期相对短，药物依赖较传统镇静催眠药降低，安全性提高，因此，急诊口服镇静药物建议首选新型非苯二氮类药物。右美托咪定是一种高度选择性的中枢性Q2受体激动剂，具有抗焦虑、镇静催眠及一定的镇痛作用，且不易产生呼吸抑制，适用于急诊需浅镇静的非机械通
11、气患者。其对心血管具有多重保护作用，且与其他镇静镇痛药物联合使用时具有良好的协同效应。右美托咪定可能引起低血压和心动过缓，应用过程中需要严密监测。当需要深度镇静时，不宜选用右美托咪定。丙泊酚起效快(小于1min)、持续时间短(310min),尤其适用于需要快速镇静和快速苏醒的患者，比如无痛内镜检查。丙泊酚用于急诊操作或手术中深度镇静的安全性已得到国际认同。丙泊酚可减少脑血流量，有效降低颅内压，在神经系统病变患者中有独特的优势。丙泊酚还可与其他镇静药物联合使用，减少丙泊酚用量，避免镇静过深。然而，丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降，心动过缓，尤其见于心脏储备功能差易血容量的患者，因此
12、，使用前应充分评估相关风险并进行预防。苯二氮类如咪达唾仑是中枢神经系统丫-氨基丁酸受体激动剂,具有抗焦虑、遗忘、镇静、催眠和抗惊厥作用，临床应用广泛。咪达嗖仑低剂量给药(0.075mgkg)较为安全，中枢抑制作用不明显，可在严密监测下作为躁动患者的检查镇静剂。苯二氮类容易蓄积于脂肪组织，尤其是持续输注超过48h的患者，需注意调整剂量，避免因药物蓄积导致过度镇静。注意事项：急诊患者病情变化较快，医师要掌握患者的基础情况和病情，严格把握镇静指征。任何时候均应小剂量、递增使用镇静剂，密切关注患者的反应，避免不良反应。无论采取何种给药途径，均应保持静脉通路通畅直至无呼吸循环抑制风险。严格的急诊镇痛镇静
13、程序有利于改善患者就医体验，提高依从性，保障医疗安全。问题10：急诊患者镇静的目标是什么？推荐意见10.1：建议根据患者原发疾病的诊疗需求设定不同的镇静深度目标，首选浅镇静，目标RASST至0分。（3级，中等强度推荐）推荐意见10.2：对于严重呼吸衰竭、呼吸机拮抗、接受神经肌肉阻滞剂治疗、癫痫持续状态、严重脑损伤伴有颅内高压的患者，建议给予中深度镇静，目标RASS-3至-4分。（4级，中等强度推荐）推荐意见10.3：对于需要介入操作且存在人工气道的患者，建议给予中深度镇静，目标RASS-3至-4分；对于无人工气道的患者，建议浅镇静，目标RASS-1至0分。（3级，中等强度推荐）推荐理由：研究发现浅镇静（RASST至0分）对于大多数危重患者是足够的，同时与患者临床良好结局呈正相关。对于患者出现明显的躁动及焦虑症状，RASS目标建议T至O分。如果镇痛和浅镇静不能使患者达到平静与合作，应首先确定原因并进行纠正，再考虑采用中深镇静。对于严重呼吸衰竭、呼吸机拮抗、接受神经肌肉阻滞剂治疗、癫痫持续状态、某些需要严格镇静的外科手术状态、严重脑损伤伴有颅内高压的患者，中深度镇静仍
