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1、最新子宫内膜癌腹腔镜技术诊治指南2023子宫内膜癌以手术为主要治疗手段，腹腔镜已作为子宫内膜癌的标准手术方式予以推荐。近日，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会发布了子宫内膜癌腹腔镜技术诊治指南(2023年版),规范子宫内膜癌诊治过程中腹腔镜技术的应用。一、正确把握腹腔镜在子宫内膜癌的适应证与禁忌证1、适应证病灶局限于子宫，即临床I11期。2、禁忌证(1)病变超出子宫的临床I11IV期子宫内膜癌。(2)临床II期累及主舐韧带或宫颈病灶直径超过2cm不适合腹腔镜治疗者。(3)合并其他手术禁忌证如严重的心、肝、肺、肾功能异常和(或)其他严重内外科合并症，不能耐受手术、人工气腹及陡峭头低臀高体位者。(4)
2、子宫体积大于妊娠3个月、因阴道狭窄等原因不能经阴道完整取出子宫者。推荐意见：腹腔镜适合于病灶局限于子宫的临床I/II期子宫内膜癌的分期手术。病变超出子宫的晚期子宫内膜癌，子宫颈病灶累及子宫主能韧带或累及子宫颈的病灶直径超过2cm,以及不能完整取出子宫者，属腹腔镜技术的禁忌证。二、子宫内膜癌腹腔镜手术操作规范流程1、术前评估详细询问患者T殳情况、家族史、疾病史等，完善辅助检查和相关妇科检查，建议对所有确诊的子宫内膜癌进行林奇（Lynch）综合征筛查。2、术前准备做好术前准备，包括肠道准备、阴道准备等，明确穿刺部位。推荐意见：术前明确子宫内膜癌的组织学类型，超声或增强MRl检查可明确病灶大小、子宫
3、肌层浸润深度、子宫颈以及淋巴结是否受累或转移。根据术前MRI或CT结果判断盆腹腔血管走行及有无变异，可疑或者肿大淋巴结的位置，以及子宫大小等，选择合适的穿刺孔。3、手术体位：患者采取膀胱截石位。4、穿刺孔选择进镜孔：脐上1Cm处取1cm大小切口，拟做高位腹主动脉旁淋巴结切除时，进镜孔需要在脐上68cmo手术操作孔：左下腹反麦氏点相应位置和腹直肌则缘略低于脐水平23cm处取0.5cm和1cm大小切口。辅助孔：多在右下腹麦氏点取0.5cm大小切口。手术操作孔及辅助孑冰艮据操作者习惯可自行调整，没有绝对固定位置。推荐意见：术前明确子宫内膜癌的组织学类型，超声或增强MRl检查可明确病灶大小、子宫肌层浸
4、润深度、子宫颈以及淋巴结是否受累或转移。根据术前MRI或CT结果判断盆腹腔血管走行及有无变异，可疑或者肿大淋巴结的位置，以及子宫大小等，选择合适的穿刺孔5、手术范围及流程(1)进行全面分期手术，基本术式为筋膜外全子宫切除术+双侧附件切除术土盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结切除术，术中留取腹水或腹腔冲洗液送细胞学检查。(2)前哨淋巴结活检和系统性淋巴结切除T前哨淋巴结活检结合病理学超分期前哨淋巴结示踪和活检适应证：I11期中低危子宫内膜癌，排外任何高危因素或仅存以下1个高危因素：深肌层浸润、G2或G3、IA期非内膜样癌无肌层浸润。注意事项：术中发现淋巴结显影，切除最先显影的淋巴结。如果一侧盆腔
5、未检出前哨淋巴结，则该侧需行系统性淋巴结切除术。推荐对前哨淋巴结进行病理超分期。I期、低级别、无肌层浸润的子宫内膜癌不需切除淋巴结，不推荐前哨淋巴结活检。T系统性淋巴结切除推荐意见:1/11期中低危子宫内膜癌选择前哨淋巴结活检替代系统性淋巴结切除，切除最先显影的淋巴结；若一侧或双侧盆腔未检出前哨淋巴结,则行系统性淋巴结切除术。I期高中危/M危组和II期患者应行系统性淋巴结切除。I11期子宫内膜癌盆腔淋巴结受累者，只需切除肿大的盆腔淋巴结，但仍需行达到肾血管水平的系统性主动脉旁淋巴结切除。(3)筋膜外全子宫+双侧附件切除筋膜外全子宫切除术手术范围包括子宫体、子宫颈、子宫颈筋膜，部分推开膀胱和直肠
6、，少量环形切除阴道，无须暴露和外推输尿管，紧贴子宫切断主舐韧带，然后依次处理附件、双侧圆韧带、血管等。(4)对诊刮病理学检查结果为子宫内膜浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤和未分化癌的患者，应切除大网膜。(5)对于符合保留卵巢内分泌功能适应证的患者组织学Gl级子宫内膜样腺癌，不存在组织学的其他高危因素，肿瘤病灶直径2cm;年龄40岁(个别情况可酌情放宽到45岁)有保留卵巢的迫切需求；无遗传性高风险癌瘤家族史；术中探查卵巢外观无异常，排除卵巢转移；腹腔冲洗液细胞学阴性，可保留卵巢，建议在子宫切除的同时，切除双侧输卵管。(6)对先前接受不完全分期手术的中高危或高危患者，应考虑进行再分期手术。推荐意见：腹
7、腔镜子宫内膜癌手术基本术式为筋膜外全子宫切除术+双侧附切除术土盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。子宫颈转移的肿瘤是腹腔镜手术的相对禁忌证。对于符合保留卵巢内分泌功能适应证的患者，可保留卵巢，但应切除双侧输卵管。(7)关闭腹腔，重视术后近远期管理。三、主要并发症与处理膀胱输尿管损伤、胃肠道损伤、血管损伤、闭孔神经损伤、淋巴漏、穿刺孔肿瘤转移是常见的并发症。手术医U币熟悉解剖结构、注意操作细节、避免组织热损伤。正确放置穿刺器，有效防止穿刺孔肿瘤转移；避免套管反复出入腹腔；手术时凝闭双侧输卵管防止肿瘤细胞扩散；淋巴结装袋取出；取出穿刺器前,先将腹腔内气体排出，防止烟囱效应。四、子宫内膜癌腹腔镜手术的局限
8、性1、腹腔镜子宫内膜癌手术弊端对腹腔镜设备和器械高度依赖是子宫内膜癌腹腔镜手术的制约因素。2D手术视野限制了术者对深度的感觉；3D腹腔镜则需要特殊设备，手术学习曲线较长，要求术者有较为丰富的经验。某些肥胖、合并心肺功能异常患者，长时间头低臀高位会增加相关并发症的发生。在行高位腹主动脉旁淋巴结切除等某些狭窄区域手术时操作困难。对于子宫体积大于妊娠3个月、盆腹腔粘连较重的病例，腹腔镜操作空间狭小，应慎重选择。2、子宫内膜癌腹腔镜手术尚存争议早期子宫内膜癌首选腹腔镜手术。高危病理类型子宫内膜癌患者比例低、恶性程度高，腹腔镜手术似乎也是安全的，术中无瘤原则至关重要。有观点认为临床11期子宫内膜癌累及主舐韧带，或子宫颈病灶直径超过2cm者，可能不适合腹腔镜治疗。3、举宫器、气腹与预后手术中举宫器的使用与肿瘤结局差有关，举宫时需不断调整子宫方向，与肿瘤接触摩擦，挤压肿瘤，造成肿瘤破碎，导致破碎肿瘤在切开阴道时外溢，增加肿瘤播散的机会。C02气腹因腹腔膨胀的机械压力及化学损伤,可能引起腹盆腔创面种植。来源：中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会.子宫内膜癌腹腔镜技术诊治指南(2023年版)J.中国实用妇科与产科杂志,2023z39(3):303-309.
