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1、神经内科脑动脉盗血综合征疾病诊疗精要一、概述脑动脉盗血综合征（brainarterystealsyndrome）是各种原因导致的主动脉弓及其附近大动脉近段明显狭窄或闭塞，其远端动脉内压力明显下降，产生虹吸作用，导致临近动脉的血流逆流来补偿病变动脉的供血，导致供血区内的脑组织缺血产生的一组症状。如果有血流逆流盗血，但无症状,可称盗血现象。二、病因和发病机制（一）病因动脉粥样硬化是最常见的病因，极少数属于先天性，罕见于胸部外伤、无脉征、巨细胞动脉炎、栓塞或瘤栓。1 .先天性动-静脉畸形、主动脉弓狭窄或闭塞等。2 .继发性动脉粥样硬化、大动脉炎（结核、梅毒性主动脉炎、多发性大动脉炎）等。3 .医源性
2、手术结扎、血管内栓塞、放射性损伤等。4 .外伤性车祸使胸部受伤，在锁骨下动脉上，椎动脉起始处的近心侧发生挫伤性血栓形成，从而导致本病。5 .其他如风湿性心脏病并发左锁骨下动脉第一段栓塞，无脉征,转移性癌栓和巨细胞动脉炎。(二)发病机制盗血是虹吸作用所引起的，在正常的生理情况下，颅内动脉的动脉压低于主动脉弓或其分支的压力，以保持正常的颅内供血，但是，重要解剖部位的梗阻，使这种压力梯度发生颠倒，使血流发生逆流，从而导致盗血。不同部位的梗阻可以产生不同的“盗血”方式，在所有盗血的过程中，异常血流的流量和方向取决于以下方面。(1)椎动脉颅内段的解剖。(2)梗阻部位。(3)肢体血流的需求与脑血管床对血流
3、的需求之间的平衡。病变的解剖和部位不同，且血管床之间血液相互需求是不断变化的，这就使逆流的血流量不断波动。由于Willis环的完整性，大约50%的患者通常不产生临床症状。临床症状出现与否与血管窄或闭塞程度及侧支代偿有关。侧支代偿完全，即使血管狭窄程度重或闭塞亦可不表现症状；反之，侧支代偿不良就会引起严重血流动力学障碍，出现盗血症状。三、临床表现（一）锁骨下动脉盗血综合征锁骨下动脉盗血综合征（SUbdaVianSteaISyndronIe）是指在锁骨下动脉或头臂干上，椎动脉起始处的近心段，有部分的或完全的闭塞性损害，由于虹吸作用（盗血）引起患侧椎动脉中的血流逆行，进入患侧锁骨下动脉的远心段，导致
4、椎-基底动脉缺血性发作和患侧上肢缺血性的症状。男性多于女性，左侧多于右侧，主要临床表现分为以下三方面。1.椎-基底动脉供血不足症状和体征，如眩晕、昏厥、视物模糊、复视、共济失调、构音障碍、吞咽障碍、头痛、肢体感觉或运动异常等。后循环TIA常见，而梗死比较少见，也可出现颈内动脉供血不足的症状，如常发生头臂干动脉（无名动脉）狭窄或双侧锁骨下动脉远端狭窄，严重时颈内动脉血流经后交通动脉逆流，如偏瘫、偏身感觉异常、失语等。2 .上肢缺血症状和体征，如上肢活动后无力而休息后好转、发冷感、疼痛、感觉异常、皮肤苍白或发紫，上肢抬高时症状加重;患侧梯动脉、肱动脉或锁骨下动脉搏动减弱或消失，患侧血压较健侧低20
5、mmHg以上。3 .其他症状和体征，如锁骨上区、锁骨下动脉区域可闻及收缩期血管杂音，Javidtest阳性（在压迫颈总动脉后椀动脉搏动减弱)。(二)颈动脉盗血综合征左右颈内动脉是供应脑部和眼睛血液的主要血管。当一侧颈内动脉狭窄或闭塞时，另一侧颈内动脉或椎-基底动脉的血液会代偿性供应。如果另一侧的血液供应本来就不佳,此时再分出部分血液供给对侧，就会产生供血不足的现象,称为颈动脉盗血综合征(Carotidstealsyndrome)0颈动脉盗血综合征可分为前交通动脉盗血综合征、后交通动脉盗血综合征。还可既从健侧颈内动脉又从椎-基底动脉系统得到血液代偿，造成两个供血区的脑组织缺血，出现相应的症状和体
6、征。当两侧颈内动脉狭窄或闭塞时，代偿性供血可来自椎-基底动脉系统和颈外动脉系统而出现这两个系统供血区的临床表现。TlA与分水岭梗死最常见。(三)椎-基底动脉盗血综合征椎-基底动脉盗血综合征(Vertebrobasilarstealsyndrome)是指椎一基底动脉狭窄或闭塞时，一般可以通过血管网络从颈内动脉系统“盗血二如果脑内血管网络健全，脑动脉又无弥散性疾病，患者可无症状；如果颈内动脉的血液供应本身有问题，不能满足推动脉“盗血”时，则患者可出现轻度偏瘫、失语等脑供血不足的症状。(四)大脑半球动脉盗血综合征此种较少见，可发生在脑血管畸形、脑肿瘤以及脑梗死急性期不适当的治疗时，局部脑组织血液被“
7、盗窃”而产生一系列精神和神经症状。四、辅助检查（一）超声多普勒检查对于闭塞性病变，多普勒检查可以发现远端锁骨下动脉血流流速减慢以及椎动脉的反向血流，提示椎动脉窃血。对于狭窄性病变，可发现狭窄远端血流流速加快，有时亦可通过压力试验诱发椎动脉盗血。彩色多普勒诊断椎动脉盗血的准确性超过95%o另外，介入治疗术后也应该做超声多普勒检查对患者进行随访，观察血管的通畅性及椎动脉血流。对锁骨下动脉盗血患者可根据狭窄同侧椎动脉血流频谱和方向的改变，盗血程度可划分为：无盗血（椎动脉血流频谱和方向正常）；盗血I期（椎动脉收缩期有一下降切迹）；盗血11期（椎动脉双向血流即收缩期反向，舒张期正常）；盗血11I期或完全
8、盗血（椎动脉血流完全反向，且频谱波动性增强呈高尖波型）。束臂试验可提高诊断符合率，避免漏诊。束臂试验：先测量患者血压，在患侧上臂加压至高于健侧收缩压3OmmHg,嘱患者做握拳运动，持续约3min,加压过程中患者椎动脉（VA）反向血流速度降低，突然松开袖带，反向血流速度突然升高，高于束臂前。缓慢松开袖带，使血压计放气减压，反向血流速度变化受放气的影响，为束臂试验阳性，试验前后血流无变化为阴性。该试验可提高诊断符合率，避免漏诊。（二）颈动脉超声一种无创、迅速、较准确的方法，是目前性价比最高的颈动脉检查技术，可以分析颈动脉斑块的大小、形态、稳定性，但它仅仅能够评价颈动脉的颅外段，不能评价颅内脑循环，
9、难以鉴别堵塞动脉及高度狭窄动脉，其敏感性很大程度上依赖检查者的经验。（三）CTA及MRACTA和MRA检查是明确诊断的重要手段，可以清晰判断病变部位、狭窄程度以及闭塞远端血管的情况，对于钙化病变的诊断优于DSA动脉造影，其诊断的特异性达到99%,同时对动脉的发育情况可做出明确判断，为下一步治疗方案的制订提供重要参考。（四）DSADSA检查可以检查局部病变，明确诊断，同时可以进行颅内血供的详细评估，但由于其有创性，患者常不易接受,一般不作为常规诊断手段。但在可疑的病例及介入术前判断证实椎动脉窃血逆流有重要价值，应进行检查。五、治疗脑盗血综合征的治疗根据患者的病情、病变部位及病因而定。(一)内科治
10、疗内科保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状，降低脑卒中的危险，很好地控制现患的疾病，内科保守治疗包括以下几个方面。(I)降低体质量，戒烟，限制酒精消耗。锁骨下动脉盗血综合征症状轻者一般不需要治疗，只需注意上肢运动的强度和幅度，运动时间不宜过长，睡眠时枕头宜低。(2)抗血小板聚集治疗。许多随机的、前瞻性的大型临床试验证实，抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率，临床上常用的药物为阿司匹林、嘎氯匹定等。(3)积极控制高血压、糖尿病、动脉硬化等疾病的发展，改善脑缺血的症状。同时，需要定期的超声检查，动态监测病情的变化。有学者认为，颈内动脉狭窄或闭塞引起颈内动脉盗血应针对病因治疗，在治疗过程中
11、应避免使用扩血管药物，以免加重盗血。可给予抗血小板聚集、扩容、保证脑组织灌注压力等治疗，预后较良好。因此，对于颈内动脉狭窄或闭塞后的患者，可认为血压增高为其血流代偿所致，应慎重扩血管及降压治疗。(二)介入治疗对50%99%脑血管狭窄患者来说，尽管采用积极的抗凝或抗血小板治疗，仍有较高的狭窄动脉供血不足及脑卒中事件发生。特别是锁骨下动脉重度狭窄和颈内动脉重度狭窄一旦引起盗血症状，药物治疗效果差，而血管内支架成形术是近年来国内外在缺血性脑血管病防治研究中的一个热点，颈动脉支架植入术的治疗效果已较为肯定，而在治疗脑动脉重度狭窄引起的盗血综合征上，支架植入术也为该类患者提供T一个较为安全有效的治疗方法
12、。目前多采用经皮腔内血管成形术(PTA),经皮腔内血管成形支架植入术(PTAS)和球囊扩张术。研究发现，在锁骨下动脉盗血综合征介入治疗中盗血的椎动脉越粗，介入治疗后后循环供血改善得越好，即盗血椎动脉越粗的患者越应该选PTAS+PTAo其原因可能为：近端狭窄严重的动脉远端由于缺少血液机械压力和血供导致血管萎缩、塌陷，之后管腔变窄，早期给予近端狭窄处再通可使远端血管管腔完全恢复正常，但萎缩塌陷严重动脉的损害常不可逆，即使血流再通，血管腔也不再扩大，远端供血也很难恢复。轻度锁骨下动脉狭窄对血流动力学影响不大，但重度锁骨下动脉狭窄导致同侧椎动脉血压下降，当同侧椎动脉血压低于对侧椎动脉颅内段压力时，血流
13、出现逆流，使同侧椎动脉成为盗血椎动脉。盗血椎动脉内始终保持一定的血流和血压，这样使其出现血管萎缩塌陷管腔变窄的同时又不会完全闭塞，但病变越久，管腔缩窄越明显，因此，重度锁骨下动脉狭窄的患者早期PTAS+PTA不失为一种理想方法。由于各患者之间对侧椎动脉的情况以及前循环向后循环代偿的情况均存在差异，PTAS+PTA对各患者后循环影响可能也存在差异，但可以肯定的是，盗血椎动脉越粗，PTAS+PTA对后循环供血的改善疗效越好。动脉重度狭窄采用单纯球囊扩张式支架虽可取得良好的近期疗效，但易发生再狭窄。据文献报道，术后1237个月的复发率为13%,而支架成形术后中远期效果良好。选择支架时,应注意选择近端和远端超过狭窄段各Icm的支架,自膨式支架的直径应以超过血管直径的10%为宜。术中应注意，支架植入过程中有发生颅内动脉栓塞的可能，因此，有学者主张应用辅助保护伞加以保护。术后长期应用抗血小板、强力降血脂、降低危险因素等综合治疗措施，减少术后支架内再狭窄的发生，从而明显提高远期疗效。
