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1、胶囊内镜评估急性上消化道出血风险的应用进展2024摘要：急性上消化道出血(acuteuppergastrointestinalbleeding,AUGlB)是指屈氏韧带以上的消化道出血。如有有效的风险评估方法，将急诊的AUGIB患者分为出血高危组和低危组，对高危组收入院密切监护，予以相关治疗，并于24h内行内镜检查，而对低危组予出院观察，则可降低入院率，提高医疗资源利用率。目前AUGIB风险评估方法主要包括急诊胃镜、鼻胃管吸引、风险评估评分系统等，近年来胶囊内镜也被尝试应用。本文旨在介绍常用的几种风险评估方法，并着重介绍胶囊内镜用于AUGIB患者急诊分层的相关研究,进而为急诊AUGIB患者风险
2、评估方法提供新的思路。急性上消化道出血(acuteuppergastrointestinalbleeding,AUGIB)是急诊常见消化系统疾病之一，指发生于屈氏韧带以上消化道的出血，包括食管、胃、十二指肠近端以及胆管、胰管等病变引起的出血。其全球发病率约为100/10万，再出血率约13%,死亡率约10%1oAUGIB主要临床表现为呕血(新鲜血液或咖啡样呕吐物)、黑便或便血，伴或不伴有血流动力学不稳定的症状(如头晕、乏力、晕厥等)。该类患者，尤其是大量出血的患者，往往首先就诊于急诊2,因此急诊医生对该类患者危险程度的正确识别和治疗，对其预后至关重要。根据出血的病因，AUGIB可分为非静脉曲张性
3、出血和静脉曲张性出血，前者占急性上消化道出血的80%90%3o对于有明确食管-胃底静脉曲张病史或有肝硬化等可能致食管-胃底静脉曲张的肝脏疾病的患者应当及时收治入院，按照相关诊疗流程及时补充血容量、预防性使用抗生素、使用血管升压素等相关药物以及内镜治疗和手术等治疗手段4。对于非静脉曲张性出血或肝病史及胃底-食管静脉曲张病史不明确的患者推荐使用有效的风险分级方法，将该类患者按危险程度分组。高危组收入院密切监护，予以相关治疗，并于24h内行内镜检查,而低危组则可出院观察5。危险分级方法主要包括急诊胃镜、鼻胃管吸引、风险评分等，近年来新发展起来的胶囊内镜(CaPSUIeendoscopyrCE)目前也
4、被尝试用于急诊对AUGIB患者分层，前景良好。现对各危险分级方法阐述如下。一、急诊胃镜急诊胃镜是对上述非静脉曲张性出血或肝病史及胃底-食管静脉曲张病史不明确患者危险分层的金标准，也是目前应用最广泛、最成熟的方法。据统计，T殳情况下，约86%的AUGIB患者需收治入院7,而如果在急诊进行胃镜检查(出血后12h内)，可安排约46%的AUGIB患者回家观察8。然而,目前并非所有医院都具备进行急诊内镜的条件。急诊值班医生更倾向于将患者均收治入院,在正常工作时间对其行胃镜检查9,这增加了医患负担。因此，一些操作难度相对较低、更普遍适用于急诊医生的分级方法显得尤为重要。二、鼻胃管吸引通过观察鼻胃管引流出的
5、血液颜色，可判断出血情况及是否高危，但该方法灵敏度(42%84%)和特异度(54%91%)均较低口0,11o即使鼻胃管吸引结果为阴性，也并不能排除消化道出血的可能口2。此外，虽然鼻胃管吸引可缩短患者入院至接受内镜检查的时间，但这并不会对患者的临床结果(包括死亡率、住院时间、接受内镜治疗或输血的比例)产生影响13,而且急诊患者对放置鼻胃管的体验感和耐受度非常差。Singer等14的一项横断面研究结果显示，鼻胃管吸引是急诊诸多操作(包括脓肿切开引流、骨折复位、尿道导管插入等15项操作)中患者认为最痛苦的操作。该操作并发症虽然少见，但不排除鼻出血、气胸、胸腔积液、脓胸、纵膈炎、肺炎、食管穿孔和声带麻
6、痹等比较严重的后果。这些情况都限制了该方法在临床中的应用,现有指南并不推荐此项检查用于AUGIB患者的风险评估15。三、风险评估评分风险评估评分是对AUGIB患者危险评估的另一类方法。风险评估评分系统主要分为内镜检查后评分和内镜检查前评分。内镜检查后评分包括PNED(ProgettoNazoinaleEmorragiaDigeStiVa)评分和FullRockall评分，这两种评分系统主要是用于预测再出血率和死亡率。内镜检查前评分更适合于对AUGIB患者进行入院风险评估，主要包括GlasgowBlatchford评分(GBS)、AdmissionRockall评分和AIMS65评分，后两者主要
7、用于预测再出血率和死亡率，而GBS主要用于评估AUGIB患者的危险性及需要入院接受干预治疗的情况口6o目前GBS在临床应用最为广泛，也是指南推荐使用的入院前危险分层方法5,16。相比于其他评分系统,这一评分系统预测介入治疗率的效能最高(RoC曲线下面积0.86,FullRockall评分0.70,PNED评分0.69,AdmissionRockall评分0.66,AIMS65评分0.68)。关于GBS系统临床应用的截点设置仍有争议，虽然多数专家推荐以GBS1分作为不收入院治疗的指标，其灵敏度高达98.6%,但其特异度仅为34.6%17,18这意味着通过GBS评分在临床上仅能把极低危的AUGIB
8、患者筛选出来，而很多GBS1的患者收入院治疗后行内镜检查，证实仍为低危患者。不仅如此，在实际临床工作中，即使对于评分结果提示为”低危”的患者，医生也更倾向于收入院进一步观察19,并于24h内行胃镜检查，以便能在内镜直观的视野下排除可能的“高危”病变，这就让GBS评分系统在临床中的应用价值大打折扣。四、胶囊内镜胶囊内镜作为一种的新型内镜检查手段，用于检测消化道出血的可行性已得到证实20。胶囊内镜用于AUGIB患者风险评估的优势有：可以直观的观察消化道出血情况，对出血原因(静脉曲张性或非静脉曲张性)、出血位置、严重程度、是否需要内镜介入治疗以及内镜检查的时间具有指导意义；(2)无需麻醉21；(3)
9、良好的患者耐受度22;(4)操作简便，不需要专业的内镜医生操作23。但胶囊内镜仍存在一些问题有待明确，主要包括其用于AUGIB患者风险评估的准确性、安全性、急诊可行性以及经济性。针对以上问题，先后有几项临床试验加以研究，分述如下。1 .准确性及安全性：准确性指与其他风险评估手段相比，使用胶囊内镜对AUGIB患者进行危险分层是否准确；而安全性是指以及经胶囊内镜判定为低危并出院治疗的患者，其不良事件发生率、再出血发生率和死亡率与标准的全收入院观察方案比较是否有差异。Rubin等24于2011年率先尝试在急诊对非呕血的AUGIB的患者行胶囊内镜检查,他们将24例就诊于急诊的可疑AUGIB患者随机分为
10、胶囊内镜组和标准评估组，胶囊内镜组患者如发现阳性结果，则在6h内进行紧急内镜检查，而无阳性结果及标准评估组则常规在24h进行内镜检查。结果显示泪交囊内镜检查可以显著缩短高危患者从入院到接受急诊内镜(24h)检查和治疗的时间(2.5h比8.9h,P=0.029)。而两组在死亡率、输血需求、住院时间上差异无统计学意义。2013年，Gutkin等25在一项纳入25例AUGIB患者的随机对照研究中表明，相比于普通胃镜，胶囊内镜在识别高风险损伤方面具有很高的灵敏度和特异度。Gralnek等26在另一项纳入49例AUGIB患者的自身对照研究中证实,胶囊内镜对AUGIB患者明显出血的检出率显著高于鼻胃管吸引
11、(83.3%比33.3%,P=0.035)x且胶囊内镜对溃疡、炎性疾病的检出率和普通胃镜相比差异无统计学意义(67.5%比87.5%zP=0.10)o此外，Chandran等2刀的一项纳入83例AUGIB患者多中心自身对照试验发现，和普通胃镜相比，胶囊内镜在电量足够(十二指肠可视)的前提下,可以准确识别出92%低危的AUGIB患者，此类患者不必收入院治疗，可择期行上消化道检查；而如果使用Blatchford评分，仅14%的患者可纳入低危组。2016年，Sung等28通过一项纳入71例AUGIB患者的随机对照试验,证明将胶囊内镜用作对急诊AUGIB的患者危险分层可以显著降低入院率，而且常规治疗组
12、和胶囊胃镜组的患者在再出血和30d死亡率上差异无统计学意义。以上研究均无严重不良事件发生，提示胶囊内镜可以作为AUGIB患者风险评估的有效且安全的工具。2 .急诊可行性：急诊可行性指与专业的消化内镜医生相比，急诊科医生是否能对胶囊内镜所示高危出血图像做出准确判断以及患者对胶囊内镜的耐受情况。Meltzer等29证明，经过短期的培训课程，急诊医生在胶囊内镜检查时可准确地识别肉眼可见出血灶。与专业的消化科医生相比，其准确度和特异度分别为0.94(95%CI:0.910.96)和0.87(95%CI:0.800.92)。在另一项研究中，Meltzer等通过比较急诊科医生和专业内镜医生对25例AUGI
13、B患者出血灶的识别情况表明，经过短期胶囊内镜阅片培训后，急诊科医生对上消化道出血情况的判断和有经验的消化科医生具有较高的一致性。此外，AUGIB患者对胶囊内镜耐受度亦较高。3 .经济性：经济性是指在急诊使用胶囊内镜对AUGIB患者进行风险评估的花费与传统方法相比是否存在较大差异。Meltzer等30运用决策分析软件(TreeAge2013,Williamstown,MA),比较了急诊对AUGIB患者4种处理模式的经济消耗，这4种处理模式包括：胶囊内镜危险分级、GBS危险分级、鼻胃管引流危险分级和全收入院模式。这一研究发现在低危和中危患者中胶囊内镜对AUGIB患者危险分级均花费最少。Chandr
14、an等27也通过临床研究证实与传统方式相比，利用胶囊内镜对AUGIB患者进行筛选具有更优的经济效益。虽然以上研究证实胶囊内镜对AUGIB患者风险评估可行，但这些研究仍存在一定局限性：(1)以上临床试验样本量较小，关于胶囊内镜用于AUGlB患者风险评估的安全性及不良事件发生情况尚需要多中心、大样本、前瞻性的随机临床试验进行验证；(2)关于胶囊内镜用于AUGIB患者危险分层与其他方式的总体花费情况的比较研究较少，而且决策分析软件的结果某种程度上只能作为参考，与实际情况相比有所出入。关于胶囊内镜用于AUGIB患者危险分级的临床研究有待进一步充实完善。五、前景与展望在急诊对AUGIB患者的合理评估一直以来都是临床工作者钻研的方向。能准确识别出低危患者，不仅可以降低入院率，减轻急诊等医疗资源消耗,还可以避免患者不必要的入院治疗，减轻身心负担。胶囊内镜的出现为AUGlB患者的危险评估提供了良好的选择。近年来，新研发的磁控胶囊胃镜凭借体外磁场对胶囊进行控制能够更好地完成胃部检查31,这也意味着它对出血情况的判断较传统胶囊内镜更加精确，为AUGIB患者的风险评估提供了新的可能，但仍需要更多临床研究对该方法进行实践与深入探索O
