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1、附件:2024年广安市人民医院优质护理服务自评结果依据2024年版优质护理服务评价细则要求，于2024年10月对广安市人民医院优质护理服务工作的34个项目进行了自评，评价结果为:达到A档次13项（12）；B档次18项（14）；C档次3项（8）；D档次。项。详细状况见下表：1.医院高度重视和支持护理工作项目基本要求评价要点档次评价方法自评结果备注涉及的相关科室1-1领导重视医院将优质护理服务工作作为“一把手”工程，成立特地组织机构，制定切实可行的方案，明确各部门职责分工，实施目标管理各项指标符合要求：C实地查看优质护理服务的开展落实状况；访谈分管院长优质护理工作的开展状况，存在问题分析，对策，解
2、决进度：护士长以上护理管理者知晓优质护理服务的相关内容；S阅规划、支配、方案、总结，落实状况的检查考核、追踪分析和改进措施A1.有在院长（或副院长）领导下的优质护理服务领导小组，制定切实可行方案。定期专题探讨优质护理服务存在问题，制定可行措施，实施目标管理2.有护理工作中长期规划和年度支配，与医院总体规划和护理发展方向一样；规划中体现优质护理服务特殊是落实责任制整体护理和实施护理岗位管理的目标、规划；有年度支配、详细实施方案3.相关人员知晓规划、支配、方案的主要内容符合“C”，并：B1.有措施保障落实优质护理、实施责任制整体护理和护理岗位管理、实现护理工作中长期规划，有效执行年度支配并有总结2
3、.医院各有关部门分工明确，支持措施有力符合“B”,并：A1.有对规划、支配、方案落实状况的追踪分析，持续改进护理工作2.优质护理覆盖100%的病房，并在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务1-2护士数量护士人力资源配备与医院功能、任各项指标符合要求：C实地查看护士配置比例是否符合要求；1.护士人力资源配备与医院的功能、任务及规模一样（1）临床护理岗位的护士数量占护士总数290%查看技术要求高、风务及规模一样，满足护理工作需求(2)医院病房护士总数与实际开放床位比不低于0.4：1险较大、工作量大的科室，实际护士人力配置是否符合要求；科室各班次的责任护士结构和数量是否搭协作理、科学；C医院病房
4、护士总数与实际开放床位比约为0.4：1。(3)ICU护士与实际床位之比不低于2.53：1(4)手术室护士与开放手术间之比不低于3：1符合“C”，并：B访谈护士对科室护土人力配置是否了解；查阅护士花名册，是否数量配备合理；查看护理员上岗证和培训记录L基于护理工作量配置护士，满足护理工作需求2.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.5：1(床位运用率293%)3.病房护士总数与实际开放床位比不低于0.6：1(床位运用率296%,平均住院日小于10天)4.合理配置护理员，护理员持证上岗，数量、培训、管理符合有关规定符合“B”，并：A1.能够依据专业特点和岗位需求，合理配置护理人力资源，效果良好1-3
5、人文环境医院重视人文环境建设，对护士实施“人文关怀”，护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务各项指标符合要求：C实地查看护士工作环境，职业防护与医疗保健措施；访谈护士,了解医院为护士供应防护、医疗保健措施的落实状况；S阅相关制度、规范A1、院感科2、养分保健科L护士有良好的工作环境2.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定符合“C”，并：B1.上述制度和规定得到落实符合“B”，并：AL护士对工作环境满足2.对上述制度落实状况有追踪和评价，持续改进有成效1-4仪器设备护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，各项指标符合要求：C实地查看各科护理工作所需的仪器设备配
6、备状况，医院医工科对临床护士正A设备科L护理工作所需的必备仪器、设备等落实到位，处于完好状态2.有保障常用仪器、设备和抢救物品运用的制度与流处于完好状态，有保障制度、流程、预案程确运用仪器设备的培训记录和定期维护记录；查看护士日常仪器设备维护记录和操作正确性；有应急预案演练记录或仪器设备故障处理流程3.护士知晓运用制度与操作规程的主要内容符合“C”，并：BL护士依据运用制度与操作规程娴熟运用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、吸引器等常用仪器和抢救设备2.对运用中可能出现的意外状况有处理预案及措施符合“B”，并：A1.对各科室落实状况有追踪和成效评价，有持续改进2.仪器、设备意外状况的处理及措施符
7、合处理预案的要求1-5后勤保障后勤部门和协助科室加大对护理工作的支持和保障力度，形成全院工作服务于临床的格局各项指标符合要求：C实地查看后勤部门和协助科室为临床供应服务的相关制度等状况；访谈病区护士，了解后勤部门、协助科室服务临床的刚好性和有效性，访谈患者对给药服务和饮食服务的满足度C1、目前药剂科未实施为住院病人单剂量摆药。2、后勤部门和协助科室需加大对护理工作的支持和保障力度。1、药剂科2、设备科3、医学影像科4、养分保健科1.有后勤部门和协助科室加大对护理工作的支持和保障的制度及落实状况符合“C”，并：B1.病房每床单元设备应符合医疗机构基本标准要求,后勤服务到病区，保证物资供应和设施完
8、好2.设备科定期下临床保养、修理设备3.药剂科主动为住院病人单剂量摆药，送药到病房4.医学影像科、消毒供应室、养分部等部门能主动为临床服务符合“B”，并：A1.对上述制度落实状况有追踪和评价，持续改进有成效1-6信息系统医院信息系统能够为临床护理服务供应支持各项指标符合要求：C实地查看信息系统的运用状况；访谈护士，了解信息系统运用是否便捷、平安、有效率B信息系统需进一步完善，以符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。微机室（信息科）1.有临床信息系统，建立基于电子病历的医院信息平台2.建立基于医院信息平台的护士工作站，包括医嘱处理、护理评估和护理记录等系统，能满足临床护理需求符合“C”,并：B
9、1.有门诊预约挂号系统2.有护理质量管理、护理不良事务管理、排班等护理管理系统符合“B”，并：A1.信息系统符合基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范2.信息系统不断完善，满足临床护理和服务需求1-7护士薪酬有全院护士的薪酬、待遇、保险等制度，落实同工同酬，护士对本职工作满足度较高各项指标符合要求：C实地查看医院薪酬、同工同酬落实状况：查阅人事处、财务处、护理部、科室护士薪酬的相关制度和记录，护士离职率，护士满足度调查等相关资料。访谈护士对本职工作是否满足B1、人力资源科2、财务科1.有聘用护士薪酬、待遇、保险的相关制度、规定，并符合国家有关
10、规定2.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度3.聘用护士知晓相关制度、规定4.护士每年离职率近10%符合“C”,并：B1.落实不同用工形式的护士同工同酬、同等福利待遇、社会保险等2.对临床护理岗位护士在奖金、晋升等方面有激励措施符合“B”，并：A1.定期开展护士满足度调查，护士对本职工作满足度较高2.护士每年离职率W5%2.实施科学护理管理项目基本要求评价要点档次评价方法自评结果备注涉及的相关职能科室2-1组织建立扁平化的护理管理各项指标符合要求：C实地查看病人陪检、治疗饮食、标本送检、1.依据护士条例和医院功能任务，实行扁平化体系组织体系，明确
11、并落实护理管理职主贝的护理管理组织体系药品物品送病区等落实状况，以评判其协调机制的有效性；查阅护理管理相关资料（护理管理组织构架图等）访谈各级护理管理人员，岗位职责是否明确；临床护士对护理管理的满足度C部分护士长为初级技术职称。2.各级护理管理岗位有岗位说明，职责明确符合tiCtt，并：B1.护理管理组织体系完善，有效运行2.各层级护理管理者仔细落实岗位职责，有考核3.护理部主任具有高级专业技术职称，组织协调实力强，熟识相关标准、规章制度，有较强的临床工作和教学、科研实力4.各护土长具有中级专业技术职称符合“B”，并:AL优质护理服务管理体系有效运行2-2相关制度依据责任制整体护理要求，健全并
12、定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准，并有效落实各项指标符合要求：C实地查看护理相关制度等如何落实、追踪、改进：查阅护理相关制度、规范及标准的培训记录A1.健全并定期更新护理管理制度、护理常规、服务规范和标准等2.有培训支配，定期开展培训符合tiCtt,并：BL公示相关制度、护理常规、服务规范和标准等，并能有效落实符合tiBtf,并：AL对培训后的制度等的执行效果，有追踪与评价，有持续改进2-3科学设岗依据科学管理、按需设岗、保障患者平安和临床护理质量的原则合理设置护理岗位，明确岗位职责和任职条件各项指标符合要求：C实地查看各岗位护士工作状况是否符合岗位工作标准；访谈护士岗位职责和任
13、职条件；查阅医院护理岗位名录，各岗位说明书BL依据科学管理、按需设岗、保障患者平安和临床护理质量的原则合理设置护理岗位2.依据岗位职责，结合工作性质、工作任务、责任轻重和技术难度等要素，明确岗位所需护士的任职条件3.相关人员知晓本部门、本岗位的职责和任职条件符合ttCft,并：BL护士的阅历实力、技术水平、学历、专业技术职称应当与岗位的任职条件相匹配实地查看病区护士长排班,病房护士数量和结构是否合理,是否以患者为中心实施人力资源弹性调配;访谈护士长其结合本专科特点、护士结构和数量、患者病情排班的思路,中长期、短期和特殊状况下的排班详细做法；查阅护理人力资源相关资料实地查看依据储备人员名单，随机
14、抽取，依据培训要点或技术项目，考核其业务实力；访谈护士对护理应急调配的了解，设计一个紧急事务情境，请护士长回答如何申请人力支援的流程；查阅相关规定和方案，包括节假日、突发事务、科室之间支援等；储备人员资质设定、储备人员的数量和名单、培训考核记录实地查看护士培训与符合“B”，并：A1.对护士岗位管理工作有追踪和评价，持续改进有成效2-4护士调配2-4-1对护理人力资源实行弹性调配，动态管理各项指标符合要求：C1.有为实行护理人力资源弹性调配的人员储备2.有以患者为中心保障实施人力资源弹性调配的实施方案符合“C”,并:BL依据收住患者特点、护理等级比例、床位运用率，在部分科室或部分专业实施人力资源
15、弹性调配符合“B”，并：A1.护士由护理部门统一调配，效果良好2.科室排班能结合任务工作量、患者病情须要等，并兼顾护士需求。2-4-2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案各项指标符合要求：C1.各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定、有执行方案2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程符合“C”，并:BL有护士储备，可供紧急状态或特殊状况下调配运用2.对储备人员有培训、考核符合“B”,并：A1.有紧急状况下人力资源调配演练，持续改进2-52-5-1依据各项指标符合要求：C培训I与考核要求实施护士岗位培训及专科护士培训I1.医院有各级护士和专科护士
16、培训的方案或支配临床须要的结合程度，护士的实际工作实力和护士长的管理实力；访谈护士接受培训的状况；查阅护理部护士岗位培训的制度、培训内容、考核记录等，科B个别护士视察病情、操作技能及沟通沟通实力需进一步加强。2.有护士在职接着教化培训与考评制度3.有详细的培训支配、培训模块内容、经费保障和相关规定符合“C”，并：B1.培训与考评结合临床需求，注意实效，充分体现不同专业、不同岗位护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩2.有培训的实施记录符合“B”，并：A1.护士有较强的临床实际工作实力2.护士视察病情、操作技能及沟通实力能达到责任护士的要求2-5-2培育专科护士，能够体现专科特色，真正发挥专科护士
17、作用。各项指标符合要求：C实地查看日常训练相关设施、培训内容、结合临床，看专科护理人才的培育和运用状况，考察护士业务实力和护理效果：访谈相关科室人员培训状况：查阅护理部专科护士培育规划及运用制度，包括专科类别、数量、运用相关政策等B1.依据医院功能及须要，培育临床所需的专科护士2.医院有专科护士培育运用制度3.有开展专科护士口常训练所需的师资、设备设施等资源保障4.依据专科护士培训要求，有本院专科护士培训方案和培育支配符合tiCff,并：B1.依据临床须要，恰当培育和运用专科护理人才2.有培训效果的追踪和评价机制符合“B”，并：A1.依据评价结果，持续改进培训工作，效果良好2-6调动主动性建立
18、基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满足度等各项指标符合要求：C实地查看绩效考核的落实状况；访谈护士对绩效考核的知晓状况；查阅护理部、科室两级护士绩效考核相关资料B未达到每个班次夜班费250元。1.有基于护理工作量、质量、难度、风险度、技术要求、患者满足度等要素的绩效考核方案2.绩效考核方案制定应充分征求护士看法符合“C”，并：B1.绩效考核方案能够通过多种途径便利护士查询，要素的科学绩效考核和安排制度，调动护士主动性知晓率280%2.绩效考核结果与护士的评优、晋升、薪酬安排相结合符合ttBtf,并：A1.绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士主动性；每个班次夜班费25
19、0元3.改善临床护理服务项目基本要求评价要点档次评价方法自评结果备注涉及的相关职能科室3-1落实责任制整体护理3-1-1实施“以患者为中心”的责任制整体护理，护士分管患者，在正确评估患者的前提下，知晓并驾驭患者病情改变及护理重点，为患者供应专业、规范的护瓒艮务各项指标符合要求：C实地查看责任制整体护理的落实及持续改进状况；所管患者的护理措施落实状况，是否符合整体护理需求，依据需求供应专业照看、健康指导；责任护士平均分管患者人数是否多于8人；访谈相关管理人员指导与改进的机制；查阅检查资料B有效评估患者需求欠到位；针对性健康教化落实有待加强。1.依据“以患者为中心”的责任制整体护理模式，制定实施方
20、案2.每位护士平均负责患者人数8人符合“C”,并：BL护士驾驭相关学问，并结合患者特性化实际状况实施“以患者为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容2.科室对落实状况进行定期检查，对存在问题有改进措施3.主管部门对落实状况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，刚好反馈，并提整改建议符合“B”，并：AL娴熟评估患者需求，实行针对性的护理措施2.对各科室落实状况有追踪和成效评价，有持续改进3-1-2为患者供应心理与健康指导服务，出院指导各项指标符合要求：C实地查看选任护士是否落实心理护理和健康指导，指导符合患者特性化需求；治疗饮食由医院统一配制，护士了解所管患B医院暂未统
21、一配制患者治疗饮食。L有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，便利护士运用2.护士知晓主要内容3.通过多种方式将上述内容传递给患者符合“C”，并：BL对指导内容刚好更新者饮食要求并指导；指导方式多样，资料便利运用；访谈护士对指导内容的驾驭状况；查阅相关资料2.能依据患者的需求供应相宜的指导内容和方式3.对指导效果进行分析评价，有记录符合“B”,并：AL指导效果良好3-1-3注意护理专业内涵建设，加强团队合作和患者沟通，促进患者尽早康复各项指标符合要求：C实地查看护士是否能够正确、规范履行护理职责,并落实到位。查看有关数据分析，是否形成“以患者为中心”的团队合作模式。访谈患者与
22、责任护士沟通沟通状况BL依据临床护理实践指南（2024版）等文件要求，护士能够正确、规范实施治疗、亲密视察、评估患者病情和专业照看等职责2.护士在履行上述职责过程中，能够体现护理专业内涵和专业价值符合“C”，并：B1.形成“以患者为中心”的合作团队，共同围绕患者病情，完成治疗支配、康复促进、健康指导等服务2.刚好询问患者，加强与患者沟通符合“B”,并：AL护理职责落实到位，促进患者康复加速，尽快复原健康3-1-4深化优质护理服务模式各项指标符合要求：C实地查看门（急）诊、手术室等部门开展优质护理状况,访谈患者感受。电话访谈出院患者是否获得健康教化、慢病管理及用药指导等服务。实地查看医院是否开展
23、延长护理服务,查阅相关数据资料体现延长护理服务发挥的作用B延长护理服务不到位。L在病房开展优质护理服务的基础上，在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务，提升患者满足度2.注意对患者的健康教化和指导，体现人文关怀符合“C”,并：B1.出院患者通过电话随访等形式能够获得健康教化、慢病管理及用药指导等服务符合“B”，并：A1.主动开展延长护理服务，对提升医院运行效率，降低医疗费用发挥作用实地查看护理措施是否具有专科特点，是否符合病人特性化的实际需求，是否开展出院病人电话随访及其记录，查看本病区每月随访比例不低于30%；访谈护士长或护士责任制整体护理模式内涵，小组制分工等相关内容；随机询问医师对优
24、质护理的看法及对护士的满足度：查阅医院优质护理相关资料；3年内市级以上第三方患者满足度测评结果B市级以上组织的第三方患者满足度低于90%医疗服务办评价方法自评结果备注涉及的相关职能科室实地查看护士对护理质量标准的执行状况；访谈护理管理人员对质控实施状况的了解；质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进；查阅临床护理质量限制的相关标准及资料A实地查看科室质量与3-2满足度评价病房管理有序，不依靠患者家属或家属自聘护工护理患者。患者对护理服务满足；医师对护士工作协各项指标符合要求：C1.病房管理有序，不依靠患者家属或家属自聘护工护理患者，全面落实优质护理服务措施2.有优质护理服务的目标和内
25、涵，相关管理人员知晓率280%,护士知晓率100%符合“C”,并：B1.依据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施2.开展满足度调查、电话随访工作3.定期听取患者及医护人员等多方看法和建议，持续改进优质护理服务符合“B”，并：IrrAC.1.优质护理服务措施落实有效，效果明显A2.患者与其他医务人员满足度高3.市级以上组织的第三方患者满足度90%以上4.持续引I进护理质量项目基本要求评价要点档次各项指标符合要求：1.有全院护理质量限制目标及各项护理质量标准C并实施4-1-1有健2.相关人员知晓上述内容并履行职责全的护理质符合tiCtf,并:4-1控体系，人1.护士长负责落实本科室
26、护理管理目标及并按标管理员职责明准实施护理管理B组织确，实行目2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量有定期的标管理检查、评价、分析、反馈，有整改措施符合“B”，并：1.对护理管理目标及各项护理标准落实状况有追踪和成效评价，有持续改进A4-1-2有护各项指标符合要求：C平安措施落实状况；访谈质量平安委员会成员，了解质控思路及管一理措施；查阅相关资料A实地查看护理质量相关监控指标的整改措施落实状况：访谈护士对护理质量相关监控指标的了解状况；-查阅监测质量监控指标的资料A实地查看危重患者护理常规、流程、应急预案、制度、措施的落实状况；访谈护士对危重患者护理常规、流程、预案的知晓；查阅危重患者常规，
27、具有可操作性，危重护理质量监测指标B个别护士未较好驾驭危重病人护理常规、制度、流程、应急预案；或不能有效落实护理措施。理质量与平安管理组织，职责明确，有监管措施1.在医院质量与平安管理委员会下设护理质量与平安管理组织，人员构成合理、职责明确2.有年度护理质量与平安工作支配符合tiCtt,并：B1.护理质量与平安管理委员会定期召开会议2.护理质量与平安工作支配落实到位3.设专职人员负责护理质量与平安管理，有考核记录符合“B”，并:A1.对各科室质量与平安措施落实的成效有评价与再改进的详细措施4-1-3定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改各项指标符合要求：C1.定期监测医院内跌倒、坠床、压
28、疮、择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出）的质量监控指标符合“C”，并:B1.对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实符合“B”，并：AL对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效4-2有效落实4-2-1有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和平安防范措施各项指标符合要求：CL有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案2.有危重患者风险评估、平安护理制度和措施3.护士知晓并驾驭相关常规、流程、预案的内容符合iiCff,并:B1.有危重患者病情改变风险评估和平安防范措施并有效实施，记录规范2.依据专科特点，运用恰当的质量监测指标并实施
29、监测3.主管部门对落实状况进行定期检查，评价、分析，对存在问题刚好反馈，并提整改建议实地查看护士对危重患者的照护实力；责任护士实力与所管危重患者病情是否相符合；病区护士人力配置是否合理；查阅培训及监查的相关资料B实地查看疔任护士是否将围手术期常规、规范、流程、预案落实到位；查阅主管部门监查资料B1、护理记录及健康教化单上未较好体现对患者及家属术前、术后的说明和教化工作。2、未定期开展围手术期护理质量评价，需完善。实地查看比任护士落符合“B”，并：A1.质量监测指标有监测、评价，并持续改进危重患者护理质量4-2-2护士具备护理危重患者的相关学问与操作技能各项指标符合要求：C1.护士经过危重患者护
30、理理论和技术培训并考核合格2.护士具备的技术实力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置实力等符合“C”，并：B1.由具备上述技术实力的护士对危重患者实施护理2.护士正的确施危重患者护理常规、规范、流程及应急预案3.主管部门有护士培训、危重患者护理实施的考核评价机制符合“B”，并：A1.依据考核评价状况持续改进危重患者护理工作4-2-3有围手术期的护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，并有效执行各项指标符合要求：C1.有患者围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案2.对患者及家属做好术前、术后的说明和教化工作，有记录符合“C”，并：B1.执行围手
31、术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，有记录2.主管部门定期开展围手术期护理质量评价，改进相关工作符合“B”，并：AL落实国手术期护理工作，持续改进，效果良好4-2-4执行各项指标符合要求：C实查对制度、用药护理的过程，如有问题追溯三级护理质控过程；查阅相关资料A_实地查看责任护士输血过程，看输血规范、流程、制度是否落实到位；访谈护士对输血规范、流程、制度的知晓；查阅输血记录与输血质控资料A实地查看护理不良事务上报系统，护理不良事务报告有上报-分析-责任确认一系统A查对制度，能精确执行治疗、给药等护理服务1.有医嘱核对与处理流程2.有查对制度并供应符合相关操作规范的护理服务，有记录3.有
32、视察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程4.护士知晓并驾驭上述制度与流程的内容符合“C”，并：B1.执行查对制度、医嘱核对制度与处理流程2.遵医嘱正确供应治疗、给药等护理服务，视察、了解和处置患者用药与治疗反应3.主管部门对落实状况进行定期检查，评价、分析，对存在问题刚好反馈，并提出整改建议符合“B”，并：AL有监督与评价机制，有分析、改进措施，相关记录完整4-2-5遵照医嘱为患者供应符合规范的输血治疗服务各项指标符合要求：C1.有护理平安输血制度、输血查对制度、输血技术操作规范、输血流程、输血器的运用规定及流程2.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程符合iiCff,并:B1.执行输
33、血制度、规范、流程及应急预案2.在输血前严格执行双人查对签名制度，确保精确无误3.规范实施临床输血治疗，亲密视察输血反应4.有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程符合“B”，并：A1.对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进4-3风险限制4-3-l有主动报告护理不良事务制度与激励措各项指标符合要求：C1.实行非惩处性护理平安（不良）事务报告制度，有护士主动报告的激励机制2.有护士主动报告护理平安（不良）事务的教化培施训整改-落实反馈等完整流程和制度；相关制度与流程是否有利于主动报告；查阅全院护理不良事务上报状况3.有多种途径便于护士报告护理平安（不良）事务符合tiCtt，并：B1.
34、有护理平安（不良）事务与医疗平安（不良）事务统一报告网络，统一管理2.护士对护理平安（不良）事务报告制度的知晓率100%符合“B”，并：A1.护理平安（不良）事务报告系统敏感，有效，并持续改进4-3-2有针对护理平安（不良）事务案例缘由分析及改进机制各项指标符合要求：C实地查看改进的制度、流程落实状况；查阅资料，了解通过不良事务追溯质量平安环节的过程，修订的流程、制度案例A1.护理平安（不良）事务有缘由分析2.定期对护士进行平安警示教化符合“C”,并:BL应用护理平安（不良）事务案例缘由分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训符合“B”,并：AL修订后的工作制度或流程执行状况有督查2
35、.对各科室落实的成效，有评价与持续改进4-3-3有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等各项指标符合要求：C实地查看以危重患者和特殊患者为重点，视察责任护士是否落实护理风险防范措施；药品的管理；访谈护士对护理风险防范措施知晓状况；查阅相关规定B1.重点制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等各环节的平安工作程序和措施2.有全院统一的病区药品管理制度，病区药品帐物相符，高危药物、高浓度电解质等单独存放，标识清晰符合ttCff,并:B1.有平安用药工作流程，护士驾驭特殊检查和治疗后的视察及处理措施，预防坠床、跌倒、压疮措施落实。符合“B”,并:A1.执行查对制度
36、避开用药错误、技术操作错误等4-3-4执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理规范各项指标符合要求：C实地查看各项预防措施落实状况；低年资护士本院组织临床实力实境考核的相关制度和实施状况；查阅护理部相关资料B缺乏对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效评价与持续改进。1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范2.有护理技术操作培训支配并落实到位3.护士娴熟驾驭口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程符合“C”，并:B1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员2.主管部门定期进行临床常见护
37、理技术操作考核符合“B”，并：A1.对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进4-3-5有重点环节应急管理制度，紧急意外状况的应急预案及演练各项指标符合要求：C实地查看制度、预案的落实状况：查阅预案培训及演练的相关资料B1、微机室2、保卫科L有重点环节应急管理制度2.对重点环节：包括患者用药、输血、治疗、标本采集、国术期管理、平安管理等有应急预案3.相关岗位护士均知晓符合ttCff，并：B1.应急预案有培训或演练2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位3.有院内紧急意外事务（停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等）的护理工作应急预案和处理流程符合“B”，并：A1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外状况的应急预案及演练成效明显，并持续改进4-4护理文书医院护理文书书写质量各项指标符合要求：C查阅护理文书资料，护士能够依据患者病情改变的主要问题进1.仔细落实卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知，结合本单位实际，完善医质量院护理文书书写规范、质量限制和考核标准行记录，护士书写负担减轻。访谈护士对医院护理文书的看法符合“c”，并：BL护士书写护理工作量下降、护士书写负担减轻符合“B”，并：AL护士有更多的时间回来临床和患者身边，为患者供应护理服务B
