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1、2024第三产程之预防产妇和新生儿不良结局的循证实践一引言第三产程始于胎儿分娩后，以胎盘娩出为结束。第三产程期间使用的干预措施主要旨在加速胎盘娩出并增强子宫收缩，以预防产后出血（PPH）。积极管理第三产程（AMTSL谩一组旨在达到这一目的的干预措施。然而,研究表明，其中一些最初的组成部分可能并不有效。在本综述中，通过探讨第三产程的生理学，评估预防PPH以及促进母婴健康相关的证据，审查当前的全球指南和实践建议，提出了新的见解。二、第三产程的生理学01正常的第三产程在第三产程期间，子宫收缩导锄台盘的分离和娩出。胎盘分离的典型特征包括子宫的收缩，阴道中有血液的涌出，以及脐带的延长。第三产程的早期描述
2、报告称，通常在胎儿分娩后的6到10分钟内，经历2到3次子宫收缩后，胎盘会被娩出。在一项关于单胎足月分娩的大型研究中，第三产程的中位长度为6分钟（四分位数范围为4到10分钟），胎盘在30分钟未娩出时并发症的发生增加。根据孕龄的不同，第三产程的持续时间也会有所不同，随着孕龄的增加而减少。02正常产后失血分娩后的正常出血量差异很大。大多数妇女可以容忍高达IOoOml的出血而不会对健康产生影响，只有当出血量超过产前血容量的25%时，她们可能才会开始经历血液动力学的变化。产后贫血可能导致包括认知功能障碍、情绪困扰、产后抑郁症、死亡等重大后果,还可能影响照顾新生儿的能力。03产后出血的病因、定义和预防产后
3、出血（PPH）发生在高达10%的分娩中；其发生率因患者群体、诊断标准和测量技术而异。根据世界卫生组织（WHO）对产妇死亡全球原因的分析，27%的死亡是由于出血引起的。产后出血最常见的原因是子宫收缩乏力。收缩乏力的危险因素包括子宫扩张（多胎妊娠、巨大儿或羊水过多）、子宫腔畸形（子宫肌瘤）、持续使用缩宫素、绒毛膜羊膜炎或使用全身麻醉。胎盘异常，如副胎盘、异常胎盘形成，或既往子宫手术是胎盘残留的危险因素。PPH的其他原因包括生殖道创伤和凝血疾病。生殖道创伤更容易在手术分娩或急产时发生。获得性凝血疾病的风险因素包括胎盘早剥、妊娠高血压疾病、严重感染、出血、抗凝血药物的使用和羊水栓塞。尽管已知PPH的危
4、险因素，但预测工具的临床效用受到限制，因为存在没有危险因素但出现PPH的妇女。因此,无论是否存在危险因素，在所有妇女分娩后都要使用有效预防PPH的干预措施。产后出血（PPH）最常见的定义是出血超过特定的阈值。世界卫生组织（WHO）将其定义为分娩后24小时内出血量超过500mlz而在该时间范围内出血量超过WOOmI被定义为严重PPH0有其他关于PPH的定义提出，包括血红蛋白/红细胞比积下降、生命体征变化（心率、血压、休克指数）或不良临床结果的存在。美国妇产科医师学会最近更新了他们对PPH的定义,将其定义为分娩后24小时内失血量达到10Ooml或与低血容量的体征和症状同时出现，而不管分娩方式如何。
5、对于PPH的诊断阈值在国际临床指南中各不相同。在测量失血量时，推荐使用客观方法而不是主观方法来量化血液流失。客观量化方法的示例包括使用专门设计用于收集和测量血液流失的容器，或者称重饱和的分娩物品。然而，普遍采用客观方法存在一些障碍，如需要额外的人员时间和资源。积极管理第三产程（AMTSL）,该方法最早由Prendiville等人在三十多年前首次提出并研究。AMTSL包括一组干预措施,包括给予促宫缩药物、立即夹闭和切断脐带、控制脐带牵引以及外部子宫按摩。另一种选择是期待性管理，在此期间不采取任何干预措施来加速胎盘的排出或促进子宫收缩。尽管AMTSL已在全球范围内实施，但将AMTSL与期待性管理作
6、为一组进行比较的研究结果相互矛盾。在2019年的Cochrane综述中，证据被评为非常低质量,作者得出结论称积极管理可能会减少出血500ml、治疗性促宫缩药物的使用以及出血10OOmIo积极管理还可能导致明显的后产血压升高、呕吐、疼痛、因出血返回医院以及新生儿出生体重较低等后果。当多个干预措施作为一个整体进行评估时，很难区分哪些组成部分是有益的、有害的或不必要的。由于某些干预措施条件性的使用，世界卫生组织(WHO)已建议不应使用捆绑包(bundle)来预防PPH;相反，应该采用独立的、循证的干预措施。三关于预防产后出血和促进母婴健康的干预措施的证据01子宫收缩剂子宫收缩剂的使用被认为是AMTS
7、L最重要的临床干预措施。表1显示了综述中用于预防PPH的药物的用药途径和剂量。表1预防产后出血药物：用药途径及用量药物途径剂量缩宫素静脉，肌注10U卡贝缩宫素静脉，肌注oog麦角新碱肌注0.2mg米索前列酌颊，舌下，口服，直肠400Rg氨甲环酸静脉100Ojng为了预防，这些药物均一次性给药。1.1 缩宫素当其合成类似物作为推注静脉内（IV）给药时，其作用几乎是立即的，并且尚未发现引起不良血流动力学变化。肌内注射后,起效时间为3至7分钟。静脉给药被发现是安全的，也是阴道分娩后预防性使用的最有效给药途径。尚未发现脐静脉注射可改善预后，因此不推荐使用。尚未发现剂量10单位（U）与PPH的进一步降低
8、相关，并且副作用是剂量依赖性的。缩宫素的副作用比其他药物少，其中最常见的包括恶心和呕吐;更罕见的副作用包括低钠血症和低血压。使用缩宫素可能会观察到心电图变化。一项关于阴道分娩的CoChrane综述发现与不使用子宫促宫缩药物相比,缩宫素（最常为5-10U,肌注或静脉注射）可以降低出血量500ml、出血量1000ml和需要额外使用子宫促宫缩药物的情况；证据被评为低到中等质量。最近评估缩宫素剖宫产的荟萃分析发现，推荐剖宫产时缩宫素给药的具体途径、剂量或时间的证据有限，但早期推注剂量可能会减少失血量，并且需要额外的宫缩剂情况。1.2 卡贝缩宫素卡贝缩宫素是一种较新的合成缩宫素类似物，可通过肌肉内或静脉
9、内给药,并且其半衰期较缩宫素长（40分钟VS1-6分钟）。在一项涵盖29,645名妇女的大型试验中，与阴道分娩后缩宫素相比，卡贝缩宫素对于主要结局出血量500ml或额夕M吏用宫缩剂不分优劣。多个荟萃分析发现，卡贝缩宫素（100g,W或IM）在减少PPH方面既不劣于也不优于缩宫素（2.5-30U,IV或IM）。在其中一项荟萃分析中，在所有分娩中，有中等质量的证据显示，与缩宫素相比，卡贝缩宫素降低了PPH和需要额外使用宫缩剂的情况，副作用没有差异，并且这一结果在分娩方式分层后仍然成立。13麦角新碱麦角新碱是平滑肌中5-羟色胺受体的激动剂。它在诱导子宫收缩方面的确切机制尚不清楚。肌肉内注射后，作用开
10、始于2到5分钟之后，持续时间超过3小时。与缩宫素相比，副作用增加，包括恶心、呕吐和高血压，这可能导致头痛或癫痫发作。缩宫素和麦角新碱也可以固定剂量组合（分别为5U和0.5mg）使用。一项CoChrane综述发现在阴道分娩中,有很低到中等质量的证据表明，与安慰剂相比，麦角新碱可以降低出血量500ml和需要治疗性宫缩剂的情况，但在出血量1000ml方面没有差异。麦角新碱与恶心、呕吐和血管收缩有关，应避免在患有高血压或心脏疾病的妇女中使用。1.4前列腺素米索前列醇是一种合成的前列腺素臼类似物。在第三产程期间的主要给药途径包括口服、颊下、舌下和直肠。通过舌下或口服途径给予米索前列醇，达到峰值浓度的时间
11、较短，而通过直肠途径达到峰值浓度的时间较长；舌下和直肠给药的持续时间比口服给药长。最常见的副作用与剂量相关，包括恶心、呕吐、腹泻、头痛、寒战和高体温。口服米索前列醇的研究过于异质化，无法结合评估出血量500mlW1000ml的结果；然而，口服米索前列醇被发现可以减少输血。关于减少出血量1000ml的结果，舌下使用米索前列醇是有效的，但颊下无效。对于减少出血量500ml的结果，舌下使用米索前列醇是无效的。口服和直肠给药在需要额外使用宫缩剂方面没有差异，但颊下给药明显减少了需要额外使用宫缩剂的情况。注射前列腺素包括前列腺素F2a（卡前列素）或硫前列酮。卡前列素注射后20分钟达到峰值血浆浓度。很少有
12、研究评估这些药物用于预防PPHe这些药物不推荐用于预防。常见的副作用包括恶心、呕吐、腹泻和腹痛。02比较宫缩药物方案在2019年发表的一项网络荟萃分析比较了宫缩药物的使用方案，包括了137项试验。在所有分娩中，有3种策略比单独使用缩宫素更有效地减少出血量500ml:麦角新碱加缩宫素、卡贝缩宫素、以及米索前列醇加缩宫素。对于出血量1000ml,麦角新碱加缩宫素比缩宫素更有效，但卡贝缩宫素和米索前列醇加缩宫素也比单独使用缩宫素排名更高。根据分娩方式划分，麦角新碱加缩宫素和米索前列醇加缩宫素在阴道分娩后减少出血量500ml方面比缩宫素更有效。麦角新碱加缩宫素、米索前列醇加缩宫素和卡贝缩宫素是防止阴道
13、分娩后出血量500ml的前3种宫缩药物方案。对于出血量NIoOOml的结果，只有麦角新碱加缩宫素比缩宫素更有效。对于剖宫产分娩，米索前列醇加缩宫素比缩宫素单独使用更有效地减少出血量500ml,对于出血量1000ml的结果没有足够的证据来排名。考虑到副作用的情况，麦角新碱加缩宫素和米索前列醇加缩宫素被排名最低。一项更近期发表的网络荟萃分析评估了剖宫产后立即使用宫缩药物的方案，发现卡贝缩宫素和缩宫素以瞬间注射的方式是最有效的方案。卡贝缩宫素在减少出血量500ml和需要额外使用宫缩药物方面排名最高，其次是缩宫素注射。证据质量较差，需要进一步的研究。03氨甲环酸氨甲环酸(TXA)是一种非宫缩药物，其作
14、用机制涉及抑制纤维蛋白溶解,从而减少血块的分解以减少出血。用于预防目的的最常研究剂量是以5到10分钟内静脉注射1000毫克。对于已知存在血栓的妇女,应避免使用TXA,并在具有高血栓风险的妇女中慎用。TRAAP（氨甲环酸预防阴道分娩产后出血）试验评估了TXA加缩宫素与安慰剂加缩宫素在阴道分娩后的效果。主要结局是出血量N500ml,但TXA加缩宫素与降低额外使用宫缩药物相关，这是一个次要结局。一项评估TXA加缩宫素与单独使用缩宫素的17项研究的最新荟萃分析发现，TXA加缩宫素明显减少出血量500ml,减少额外使用宫缩药物的需要和需要输血的风险；出血量1000ml或血栓性事件没有差异。副作用包括恶心
15、、呕吐和腹泻。TRAAP2（氨甲环酸预防剖宫产产后出血）试验是一项最近的大型试验，评估了TXA加缩宫素或卡贝缩宫素与单独使用缩宫素或卡贝缩宫素在剖宫产后的效果。TXA与产后2天内PPH或需要输注红细胞的风险降低有关.次要结局均未显著增加，包括失血，使用额外的宫缩剂或输血。荟萃分析结合了评估TXA联合宫缩方案与单独宫缩方案预防剖宫产患者PPH的试验，发现TXA改善了结局.最近发表的meta分析（包括TRAAP2试验的结果）发现降低失血1000mL风险,需要额外宫缩剂的患者更少，需要输血的风险更低。一项新发表的随机试验在11,000名参与者中评估剖宫产后TXA的使用发现除了宫缩剂外使用TXA并没有
16、减少出院或7天死亡或输血的主要复合结局.TXA显着减少了对出血并发症的干预措施的使用，这主要是由于使用额外的宫缩剂减少。虽然氨甲环酸（TXA）在其他次要结果方面有所改善，但这些改善并未达到统计学意义。04脐带夹闭的时机和脐带挤压即刻或早期脐带夹闭是指在胎儿分娩后立即夹闭脐带。另一种选择是延迟脐带夹闭，即在分娩后至少延迟30至60秒夹闭脐带。早期脐带夹闭的主要好处是可以迅速将注意力转向妇女的稳定和必要时新生儿的复苏，并可以立即进行控制性脐带牵引。然而，延迟脐带夹闭允许更多的血液流向新生儿，占新生儿最终血容量的20%到30%对于足月婴儿，Cochrane综述发现早期和延迟脐带夹闭在其主要结局指标（
17、新生儿死亡率、分娩后出血量500ml或1000ml）方面没有差异。然而，延迟脐带夹闭与较高的新生儿出生体重和红细胞比容，以及较低的3至6个月大时缺铁风险相关。早期脐带夹闭与稍微减少需要光疗治疗高胆红素血症的风险相关。在早产婴儿中,至少延迟30至60秒脐带夹闭可以降低新生儿出院前的死亡率和任何级别的脑室内出血。因此，根据这些证据，延迟脐带夹闭对足月婴儿和早产婴儿都有很多好处。在考虑影响妇女产后出血的干预措施时,立即脐带夹闭不会有助于预防这种风险。关于第三产程期间脐带管理的另一种干预是脐带挤压。这指的是在分娩后,抓住脐带，然后手动将血液推向新生儿。在足月婴儿中，研究发现与早期脐带夹闭相比,脐带挤压
18、并没有增加更多的好处。一项大型试验发现极早产婴儿中脐带挤压导致严重脑室内出血的发生率较高。然而，在网络荟萃分析中结合其他研究的结果后，发现脐带挤压与脑室内出血无关，但排除了极早产婴儿组。05控制性脐带牵引及脐带引流在观察到胎盘分离的迹象后，可以通过将一只手放在女性耻骨上区域的下腹部，对脐带施加恒定牵引力，对子宫施加反压力来控制脐带牵引。一旦脐带被夹住，夹子可以用作牵引点。一项Cochrane评价评估了女性同时接受预防性宫缩剂的控制性脐带牵弓I,高质量的证据表明，减少了人工剥离胎盘的需求和失血量500mLz但在失血量1000mL没有差异。当通过宫缩方案分析时,使用缩宫素联合麦角新碱时，发生人工剥
19、离胎盘的情况减少，而不是单独使用缩宫素。这种干预的风险包括脐带撕脱（5%）和子宫内翻（0.01%）一项Cochrane评价发现，与控制性脐带牵引相比，剖宫产时手动取出胎盘与更多并发症相关，包括子宫内膜炎、失血1000mL、较低的术后血细胞比容水平和更长的住院时间。阴道分娩后评估的另一种策略是脐带引流，即解开先前夹紧的脐带，让血液从脐带和胎盘中排出。先前的研究表明,减少失血量具有潜在益处;然而,大多数试验都使用了早期脐带钳夹.最近的一项试验评估了延迟脐带钳夹的脐带引流，发现没有益处。06子宫外部按摩子宫外部按摩是指在阴道分娩后，将一只手放在妇女的腹部，使用手动的挤压运动物理帮助子宫收缩，这被认为
20、可以刺激前列腺素的释放，导致更多的子宫收缩。缺点包括给妇女带来的不适，破坏了产后早期妇女与新生儿之间的联系，并需要工作人员投入时间来执行。关于预防产后出血的外部子宫按摩的荟萃分析发现，所有试验都包括了预防性的缩宫素和控制脐带牵引，发现在失血500ml或WOOmk额外需要子宫收缩药物或手取胎盘方面没有差异。这些荟萃分析没有发现评估子宫按摩在剖宫产时预防产后出血的研究。07早期母婴皮肤接触早期母婴皮肤接触是指将赤裸的新生儿直接放在母亲的裸胸上，这被认为有助于促进母体内源性缩宫素的释放和新生儿的生存行为。在分娩后，这T故法主要用于研究母乳喂养的结果。在包括阴道分娩和剖宫产在内的38项研究的Cochr
21、ane综述中，有中等质量的证据表明早期母婴皮肤接触的女性更有可能在产后1至4个月时进行母乳喂养，而低质量的证据表明新生儿更容易过渡到子宫外生活并具有更高的血糖水平。各项研究未记录到任何伤害。08乳头刺激和母乳喂养乳头刺激可以促使母体释放内源性缩宫素，已被研究作为降低第三产程出血的干预措施。乳头刺激可以通过按摩、使用吸奶器或哺乳来进行。Cochrane综述发现，目前没有足够的证据来评估乳头刺激对于预防产后出血的影响。四、当前全球范围内的指南和建议许多组织已经更新了他们在分娩的第三阶段的干预建议。表2显示了所筛选指南的汇总。尽管大多数指南都建议了快速管理第三产程，但没有一个指南建议所有原始的干预措
22、施，主要是因为不建议立即夹闭脐带。表2所选出的关于积极管理第三产程的指南和建议汇总国旅或组班最后更新关于积极管理第三户程的声明具体建议世界卫生挹统(WHO)2018与明待管理相比.对第三产程的枳极管理与PPH发生率的大幅降低有关宫缩剂;控制性三拉后带：子宫按摩：延迟防奇结扎国应妇产科联盟(11GO)2022建议所有妒理人员.无论在冬里执业.都应常规使用枳极过理第缩含素(如果没有缩含素，其他方案可能更有放或使用)：由IMS的助产士进行可控的防行车拉：子宫按章愎适用于未或受官而企：SSSSvFte拉丁美洲妇产科学会联合会(FLASOG)2017建议杨曜三产程的积极省理作为预防所有孕妇产后出血的策S
23、盒茹弟;控制性拿拉M;子/按:早产J施退野常结孔，足月)刻结孔美国；3产科国Ri字会(ACOG)2017许多组织建议后笫三产程进行积极富理，作为降低产后出血发生军的一种方法缩百豪皇家妇产科学院2016各种C。Chrane基侯综述)已经确定,在第三产程毛积枝管理和使用预防性宫毋剂均可IS低PPH的风吃HasiRlOuim皋31皇家妇产科学院2020根JBWHO建议宗墉丸：仅由受过专业训统的人员控制性案拉新带：子m笈摩：延迟呼帝结孔巴耳斫坦怀孕、分52产后和新生JH=理基本实践指零(PCNC)2012改第自PCNCWH38甯毋忘索IOuim.如果不可用,米累钻列醇200pg口浜或舌下含浜：控制住阜
24、控脐用：子套按摩仅在失血产M时柔用南3E卫生部2016建议便用枳板管连第三产程的方法,以防止比CU过多SttSlOuIm:控制慢三拔脐帝菲0天53产科学会产科Hal的实践指南2019所有产汨都应棋极管理第三产程.以遨兔子套收绿芝力缩百索，可联合使用与麦角新皿卡贝赤言春阿根廷53产科字会联合会2019第三产程的积极置理包港应用干预用55，通过瑁加子育收冬和冬短时间来促送胎盘排口,以防止子套收缩乏力弓丘的产言出血SSiJR.SS官展优先:控制住餐校脐带;子含金率哥怆比亚卫生和社会保律祭2018M议对分规进行积极普理，以浅少产归的血液丢失并It低产后Sl血的风险缩京素5-10UlmziV:延迟脐带结
25、扎:控制性阜拉将带印度归产科学会联合会2015逑议对所有朗遒分度使用WHO病述的AMTSl印度碗卫生和家庭福利都孕产汨侯号司2013AMTS出逐步瘴述，包括控制性脐带荤拉和子宫按摩.基于对证据的审查，建议放弃术语AMTSlA将实践和培训从AMTSL转向第三产程护理，这是其中一位作者(GJ.H.)提出的一个术语(表3)。建议定期更新指南，以确保纳入最新的证据，目标是为妇女和新生儿提供最佳护理，改善公共卫生。表3第三产程护理有效的药物预防阴道分娩后，最有效的治疗方案包括麦角新碱加缩宫素、卡贝缩宫素或米索前列醇力晞宫素。剖宫产后，最有效的方案包括卡贝缩宫素或缩官素推注控制性至拉脐带如果有熟练的助产士
26、在场延迟脐带结扎如果新生J坏需要复苏且产妇病情稳定，建议至少30至60秒早期皮肤接触Hersh.ThirdstageofIaborevidence-basedpracticeforpreventionofadversematernalandneonataloutcomes.AmJObstetGyneco!2023.表4展示了当前证据支持的干预措施。这些干预措施的实施取决于患者的合并症以及局部药物的可用性、人员配置和资源情况。由于影响管理决策的因素多种多样，因此不太可能有一个全球适用的第三阶段护理管理策略。表4要点总结要点建议有证据支持的干预措施如果仅使用一种官缩剂预防产后出血，最有效的药物是缩
27、宫素或卡贝缩百零A阴道分娩后，预防产后出血最有效的宫缩剂方案包话缩宜素阅麦角新碱:卡贝缩官素;或缩百素加米索的列醇A剖宫产后，预防产后出血最有效的言缩方案包括卡贝缩官零;或缩宫素作为推注A延迟脐带钳夹有证据支持A早期皮肤接取有证据支持B受控脐带牵引有证据支持,但需要熟练的助产士在场B证据不足的干预措施没有足哆的证据支持在所有分娩中同时使用TXA和宜缩剂预防PPH,但一些证Jg表明，选择性使用TXA磁TXA用作一系列干预措施的一部分可能与改善PPH结局有关I乳头剌激不太可舱有益于预防产后出血.但早期开始母乳隈养可能用于其他健康益处I没有证据支持的干Si措施子直外按摩没有预防产后出血的证层支持D脐
28、带挤压和引流没有预防产后出血的证据支持D建议基于USPSTF方法：A（基于良好干预的强於建议证揖）、B（基于公平证据的干预建议）、C（不支持或反对干预）、O（基于公平证据的反对干预的建议）、M证据不足，无法给出建议）Hersh.Thlrdstageoflabor:evidence*basedpractkeforpreventionofadversematernalandneonatalOUtCOmes.AmJObstetGynecol2023.结论基于提供的证据，建议不再使用AMTSL这个术语。我们提议采用第三阶段护理的术语，这是一个不断发展的基于证据的干预措施，旨在预防PPH并改善产妇和新生儿的结局。有关提供产妇护理的最有效证据的数据不断变化，实施基于证据的实践以提供最高质量的护理至关重要。这些实践变化需要改变全球卫生政策，为全球劳动力设计培训策略，并不断评估新的新出现的证据。
