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1、介入呼吸病学技术在肺大疱治疗中的研究进展2024摘要肺大疱是慢性阻塞性肺疾病常见的一种并发症，可以引起患者的肺功能恶化，导致呼吸困难加重，严重影响患者生活质量。传统方法常会采用外科胸腔镜行手术切除肺大疱，但仍会发生许多术后并发症及有复发的可能；也有部分患者往往因肺功能太差或合并其他疾病不能耐受手术，迫切需要新的方法来替代外科手术治疗肺大疱。近几年来，国内外众多学者尝试采用介入呼吸病学技术治疗肺大疱并取得一定的良好效果。因此，本文将介绍介入呼吸病学技术在肺大疱治疗中的相关临床研究进展。肺大疱是由于肺泡内压增加破坏肺泡间隔而形成的直径1cm的薄壁含气囊腔，大多数与慢性阻塞性肺疾病有关，随着病情进展
2、，肺大疱可能形成巨大肺大疱(giantemphysematousbulla,GEB),导致邻近正常肺实质塌陷以及吸气费力、呼吸肌疲劳损害吸气肌的功能，恶化肺功能，出现严重的呼吸困难甚至危及生命lo尽管国外学者报道GEB发病率很罕见，每年仅为0.21/10万2;我国的肺大疱的发病率尚不清楚，但由于我国有近1亿慢性阻塞性肺疾病患者，推测慢阻肺合并肺大疱可能具有较高的发病率。由于药物治疗GEB多无效,常规建议手术切除肺大疱。手术切除后可持续改善患者的肺功能和生活质量约34年3。尽管大疱切除术后早期病死率较低(02.5%),但并非没有手术风险，术后仍有许多并发症，包括术后发生持续漏气时间7d(53%)
3、、房颤(12%)、术后机械通气(9%)和肺炎(5%)4oNakahara等5也指出对于术前FEVl占预计值%72和528m;在并发症方面有22例发生了同侧气胸，仅有2例为张力性气胸，6例出现了皮下气肿，无支气管胸膜痿和死亡发生，具有长期疗效。国内其他学者也发表了相关文章采用上述方法（只是密封胶不同）治疗肺大疱也取得了良好的效果44,45o另一国外学者采用先放置EBV然后经皮导管引流大疱内大量滞留的空气来处理一个右上叶GEB并通过前纵隔连接线侵犯了左半胸的患者，术后3d影像学检查显示大疱的范围明显下降且无任何并发症;术后3个月，患者恢复良好,肺功能接近正常46。其他研究也有类似的报道，认为EBV
4、和植入引流管的联合在保留剩余的肺实质方面可能更为优越。插入引流管，然后进行支气管隔离,以防止气体泄漏,可以将瓣膜放置到所涉及的精确肺段47o但同时也有必要对候选患者进行仔细的审查，重点关注患者的其他共病，以及大疱的大小和位置，这都可能会影响两次连续干预的潜在的好处和风险。对于其他原因如结核感染导致的GEB,目前尚无指南指导，但JeorlgWon报道联合抗瘠治疗及在超声引导下将胸引管植入到肺大疱持续引流，并将滑石粉多次注入到大疱，通过体位变化最终成功治疗肺大疱，但在硬化剂灌注前，需要排除大疱-支气管痿的存在，并防止硬化剂扩散到对侧肺，患者通过胸管注入少量生理盐水（5ml）,没有任何吸入性的症状或
5、迹象方可注入48o早些年也有学者曾报道经皮通过胸引管注射抗生素治疗感染性巨大含液大疱，避免手术创伤49o目前这些研究都是个案病例报道，仍然需大量病例开展队列研究来总结经验。5.其他技术：比如支气管镜下植入硅胶塞。硅胶塞具有组织相容性好、可修剪塑形、低成本等优点。国内学者Lin等50报道了4例采用HRCT和虚拟支气管镜导航系统进行术前计划，然后通过支气管镜将定制的硅胶塞放置在目标支气管中，完全封堵支气管，术后3个月肺CT提示GEB明显缩小，肺功能及生活质量较前明显改善。三、治疗肺大疱的难点及前景由于肺大疱形成机制仍不明确，目前认为肺大疱存在状态有两派观点：（1）大疱有通道与支气管树相通；（2）大
6、疱不与支气管树相通，可孤立存在。前者似乎可选择经支气管镜下介入治疗，后者则可能无法精准定位靶支气管。综上所述，笔者认为肺大疱呼吸介入治疗主要有以下几个难点：（1）肺大疱进入支气管的主要通道的确定，由于GEB的压迫，其通气支气管树可能扭曲变形，走向改变，其开口被转位到不同的位置，增加寻找通向肺大疱的通气支气管难度。术前主要通过薄层CT确定位置，但特异性并不高；现可通过Chartis系统、虚拟导航或电磁导航技术增加其准确性；由于呼吸持续存在，靶区支气管可能会随着呼吸改变在静态影像上的位置,需要通过呼吸门控技术或者锥形束CT（conebeamCT,CBCT）等技术提高靶区的定位精准度。（2）缺乏更好
7、识别是否存在胸膜粘连及更加简单有效处理胸膜粘连的方法，这都是呼吸介入成功处理肺大疱和减少不良事件的重要因素。（3）目前报道的成功治疗的案例多为个案病例或回顾性研究，且未进行亚组分析，缺少多中心、大规模、前瞻性队列研究，患者的合理选择尤为重要，迫切需要制定统一呼吸介入治疗的标准和流程。（4）术中植入所使用的各种材料大小、所需灌注的容积无法精准计算，且仍然存在组织相容性问题。未来，随着影像技术的发展，如通气闪烁显像或人工智能技术更好协助识别肺大疱的通气支气管及胸膜粘连；借助CBCT技术、各类导航技术、智能内镜手术机器人等定位工具更加精准地帮助寻找通气支气管，以及生物医学材料工程技术的进步和相关介入设备的更新，介入呼吸病学技术可以更加安全有效地替代外科手术治疗肺大疱。
