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1、山西临汾（山西焦煤）山西煤炭运销集团蒲县昊锦城煤业有限公司（2023年）w9l（一般顶板事故调查报告2023年9月10021时54分17秒，山西煤炭运销集团蒲县昊锦嫄煤业有限公司（以下简称昊锦嫄煤业）IloO2回风顺槽掘进工作面354.9363m里程处（距工作面迎头ll.l-3m）发生一起一般顶板事故，造成7人被困，其中5人自行脱险，2人遇难，直接经济损失473.3万元。事故发生后矿方未在规定时间内上报，属迟报。根据中华人民共和国安全生产法煤矿安全监察条例生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规和有关规定，2023年9月120,国家矿山安全监察局山西局组织临汾市应急管理局、蒲县人民政府和蒲县应
2、急管理局、县公安局、县总工会等有关部门成立事故调查组，聘请4名专家参加，并邀请蒲县监察委员会派员参加，对该起事故开展调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故迟报经过，认定了事故性质、事故责任和迟报责任，提出了对事故责任人、迟报责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下：一、事故单位情况（一）主体企业基本情况1.山西焦煤集团有限责任公司山西焦煤集团有限责任公司（以下简称焦煤集团）组建于2001年10月，总部位于山西省太原市，下设
3、有山西焦煤能源集团股份有限公司、汾西矿业（集团）有限责任公司、西山煤电（集团）有限责任公司、霍州煤电集团有限责任公司、山西煤炭进出口集团有限公司、华晋焦煤有限责任公司等23个子分公司；拥有山西焦煤能源集团股份有限公司、山煤国际能源集团股份有限公司、山西焦化股份有限公司3个A股上市公司。现有151座煤矿，规划能力2.48亿吨/年。营业执照统一社会信用代码为91140000731914164T,有效期自2001年10月12日至2026年12月31日。安全生产许可证证号为（晋）MK安许证字（2022）AWBLQ032SY1,有效期自2022年9月14日至2025年9月13日。2 .山西焦煤汾西矿业（
4、集团）有限责任公司山西焦煤汾西矿业（集团）有限责任公司（以下简称汾西矿业），为焦煤集团子公司，其前身汾西矿务局成立于1956年1月。2000年8月经山西省人民政府批准，改制为国有独资公司，2001年10月并入焦煤集团。2005年12月由焦煤集团、中国信达资产管理公司、中国华融资产管理公司、中国建设银行股份有限公司共同出资重组，是一家以煤炭生产加工为主，集煤炭、电力、建筑、机械修造、物流贸易等多种产业门类为一体的特大型国有煤炭企业。营业执照统一社会信用代码为91140000112731529F,有效期自1981年9月21日至长期。安全生产许可证证号为（晋）MK安许证字（2023）Kjxqiois
5、yibi,有效期自2023年6月23日至2026年6月22日。汾西矿业现有42个子公司、31个分公司、13个参股企业。内设调度指挥中心、生产技术部、基本建设管理部、安全管理部、机电管理部、通风管理部、资源地质部、人力资源中心、安全监察中心、技术中心等32个部门。2021年9月13日，山煤集团煤业管理有限公司与汾西矿业签署股权委托管理协议，由汾西矿业托管山西煤炭运销集团临汾有限公司。3 .山西煤炭运销集团临汾有限公司山西煤炭运销集团临汾有限公司（以下简称临汾煤运公司）成立于1984年，为山西煤炭运销集团有限公司的子公司，2013年5月成为晋能集团子公司，2020年9月并入晋能控股集团，2021年
6、4月由晋能控股集团划转至焦煤集团所属的山煤集团煤业管理有限公司，2021年9月13日由汾西矿业托管。营业执照统一社会信用代码为91141000407940213U,有效期自2009年7月30日至长期。安全生产许可证证号为（晋）MK安许证字（2023）LYDQ082SY1B1,有效期自2023年8月12日至2026年8月11日。临汾煤运公司配备有党委书记（董事长）、党委副书记（副董事长、总经理）、党委专职副书记（董事、工会主席）、纪委书记、总工程师、生产副总经理、机电副总经理、财务副总经理、煤炭运销副总经理、安全副总工程师等管理人员，内设调度信息中心、生产技术部、安全管理部、基建环保部、机电管理
7、部、通风管理部、资源地质部等18个部门。下辖12座煤矿，产能1200万吨/年，主要生产焦煤、肥煤、1/3焦煤以及贫瘦煤等。（二）昊锦城煤业基本情况1.矿井概况昊锦城煤业为临汾煤运公司全资国有重点煤矿，位于山西省蒲县乔家湾镇尚店村，山西省煤矿企业兼并重组整合工作领导组以晋煤重组办发（2009）55号文件批复由原山西蒲县金佛鑫煤业有限公司、山西蒲县坡河煤矿有限公司、山西蒲县曹村煤矿有限公司、山西蒲县龙祥煤业有限公司和山西蒲县庆祥煤业有限公司兼并重组整合而成。矿井井田面积15.0025km2,批准开采煤层，设计开采9#、10#、11#煤层，矿井保有储量11593万吨,可采储量3665万吨；属低瓦斯矿
8、井，水文地质类型为中等，地质构造简单，9、10*、11*煤层自燃倾向性均为自燃，规划生产能力为90万吨/年。根据山西省人民政府办公厅关于部分煤矿重组整合方案调整等有关事项的通知（晋政办发（2011）62号），该矿生产能力调整为60万吨/年。依据煤电油气运保障工作部际协调机制办公室关于调整煤矿项目建设规模加快释放先进产能有关事宜的通知和国家发改委等六部门关于加快煤矿手续办理保障煤炭稳定供应的通知(发改办运行(2022)279号)，昊锦嫄煤业被确定为保供煤矿，山西省能源局以晋能源煤开函(2022)311号文将该矿建设规模调整为150万吨/年。2013年2月，临汾市煤炭工业局以临煤审发(2013)3
9、号文批准昊锦嫄煤业开工建设；2014年10月，由于建设资金不能及时到位及受国家去产能政策的影响，矿井暂缓建设。2018年临汾市煤炭工业局以临煤审发(2018)34号文件批准矿井重新开工建设。2022年4月，山西焦煤集团以焦煤战略函(2022)181号文件批复该矿联合试运转，同时在山西省能源局备案；2022年10月和2023年4月，通过两次联合试运转延期，批准矿井联合试运转至2023年10月。2 .证照手续情况昊锦嫄煤业为建设矿井，事故发生时处于联合试运转期间。矿井采矿许可证证号为C1400002009121110045987,有效期自2022年11月2日至2024年11月2日。营业执照统一社会
10、信用代码为91140000MAOHEQYN41有效期自2017年4月26日至2077年4月25日。主要负责人李廷敬，安全生产知识和管理能力考核合格证证号为140428198305200456,有效期自2022年7月30日至2025年7月29日。3 .管理机构设置及人员配备情况昊锦嫄煤业实行矿、科室、队组三级管理，配备有董事长（党总支书记、矿长）、党总支副书记（兼工会主席）、总工程师及分管生产、安全、机电、经营的副矿长和相关副总工程师等管理人员。设有调度室、生产技术科、安全科、机电科、通风科、地测科、监控室、岗标办等8个安全生产管理科室，办公室、精益化办公室、劳资科、政工科、财务科、环保科、职防
11、科、销售科、供应科、煤质科等10个后勤服务科室。现有综采队、综掘队、安监队、通风队、探水队、胶轮车队、机电队等7个队组。截止2023年9月，矿井在册职工474人。综掘队设队长1名，副队长3名，下设两个掘进组，每组配备3名班组长。掘进一组负责UOO2回风顺槽掘进，掘进二组负责IlOO2运输顺槽掘进。综掘队实行“三八工作制，八点班作业时间为7:0015:00,四点班作业时间为15:0023:00,零点班作业时间为23:007:00o（三）昊锦城煤业主要系统1.开拓方式及采掘布置矿井采用平胴立井混合开拓方式，布置有主平胴、副平铜和回风立井，主平碉长度1367m、倾角13。，担负煤炭提升任务，兼作进风
12、井筒和安全出口；副平嗣长度1375m、倾角13。，担负设备材料和人员运输任务，兼作进风井筒和安全出口；回风立井垂深185m、净径5m,担负全矿井回风任务兼作安全出口。矿井以+1240水平开采全井田9#、10#、11#煤层，共划分为三个采区，目前开采一采区。事故发生时井下布置有一个11001采煤工作面、I1002运输顺槽和11002回风顺槽两个掘进工作面。2 .通风系统矿井通风方式为中央并列式，通风方法为机械抽出式。回风立井工业场地安装两台FBCDZ-IO-J28/2x250型防爆对旋轴流式通风机，总进风量4454mmin,总回风量4540m3min,通风负压290Pa0掘进工作面选用FBDJ7
13、.1型局部通风机和直径800mm阻燃抗静电柔性风筒压入式通风。3 .供电系统矿井在主井工业场地建有一座35kV变电所，双回路供电电源分别引自乔家湾前堡IlokV变电站和黑龙关IlOkV变电站，内设2台SZU-12500/35型油浸式有载调压变压器，1OkV高压入井。主平嗣带式输送机、主通风机、空压机、中央水泵房、采区水泵房、局部通风机等均采用双回路供电。另配备一台SF-2000YG10型箱式柴油发电机作为备用电源。4 .运输系统矿井主运输系统为带式输送机运输。主平碉及集中主运大巷共用一部DTLI20/150/2x450型转弯带式输送机，长度1400m；东翼主运大巷安装一部DTLl20/150/
14、2x200型带式输送机，长度450m；一采区主运下山安装一部DTL120/150/2x400型带式输送机，长度945m。矿井辅助运输系统采用防爆柴油无轨胶轮车运输。目前矿井共有9辆WCJ5E（三）型、WC3Y(C)型、WCl9.E（八）型、WC9R型、WU型无轨胶轮车和1辆ZL20EFB（八）型防爆装载机。5 .排水系统矿井采用二级排水，在东翼铺运大巷北侧建有容量为80Om)400的主、副水仓,在一采区辅运下山末端西侧建有容量为560m200n的采区主、副水仓，中央水泵房和采区水泵房各安装三台MD15530x4型耐磨多级离心泵，沿一采区辅运下山敷设两趟219x4mm无缝钢管排水管路至中央水仓，
15、再沿副平碉敷设两趟219x4mm无缝钢管排水管路至地面污水处理站。在一采区水仓安装一台BQS550-200/5-500/S型隔爆潜水电泵，敷设一趟3778mm型无缝钢管经回风立井直达地面作为矿井强排系统。6 .“六大”避险系统矿井安装一套KJ90X型安全监控系统、KJI50（八）型井下作业人员管理系统、KTJII3型调度通信系统、KT425型应急广播系统和KT592型无线通信系统。平碉工业场地建有一座压风机房，回风立井场地建有一个100Om-的静压水池、主井工业场地建有一个200n的静压水池，东翼主运大巷与一采区辅运下山之间设置可容纳100人的永久避难碉室。7 .工业视频监控系统矿井安装一套海
16、康威视井上下工业视频监控系统，设有硬盘录像机3台，其中用于地面2台，井下1台。井上下共安装摄像头197台。IlOo2回风顺槽掘进工作面迎头（事故地点）安装有摄像头，完整记录了事故发生过程。二、事故地点及相关情况（一）事故地点及四邻关系1.事故地点事故发生在IlOO2回风顺槽掘进工作面354.9363m里程处（距工作面迎头ll.l3m）8 .事故地点四邻关系Uoo2回风顺槽西部依次为一采区回风下山、一采区主运下山、深区辅运下山，东部、南部均为矿井边界，北部230m处为设计的IlOO2运顺顺槽掘进工作面（见图1）。9 .事故地点煤岩情况据11002回风顺槽330.4m处钻孔窥视结果，该处Ir煤层厚
17、2.4m（其中泥岩夹肝厚0.4m）,11煤底板泥岩厚2.28m；11煤与10煤层间距1.0m,岩性为砂质泥岩；10#煤层厚2.5m,10#煤与9#煤层间距1.65m,岩性为泥岩；9”煤层厚3.3m,9#煤层顶板为K灰岩，厚度IIm（见图2）。事故地点及其附近无断层、陷落柱等构造异常区，顶板无淋水。图211002回风顺槽330.4m处钻孔窥视图（二）矿井相关设计及施工作业情况1.初步设计情况根据山西源通煤矿工程设计有限公司编制的山西煤炭运销集团蒲县昊锦嫄煤业有限公司矿井兼并重组整合项目初步设计二次变更说明书（以下简称变更设计），矿井一采区采用东西两翼回采面交替开采。采区西翼10#与11#煤层合并
18、线以西采用放顶煤开采9+10+11”煤层，煤层合并线以东和采区东翼均先放顶煤开采9+10”煤，再一次采全高开采Ir煤层。Iloo2工作面位于一采区东翼，设计先开采9+10.煤层、后开采Ir煤层。2.工作面设计情况2022年7月，昊锦嫄煤业委托太原华煤工程设计有限公司编制了11002工作面综放工作面开采设计（以下简称工作面设计）。2022年8月12日，汾西矿业以汾煤生函（2022）527号文件对该设计进行了批复。汾西矿业批复要求11002回风顺槽沿9+10#煤层底板掘进1636m至IloO2切眼，临时支护采用机载前探梁，永久支护采用11矿用工字钢棚+锚网索联合支护，工字钢棚棚距0.8m。3.11
19、002回风顺槽支护设计及执行情况2023年1月30日，昊锦嫄煤业会审批准了11002回风顺槽工作面作业规程（以下简称作业规程），设计IlOO2回风顺槽沿9+10#煤层底板掘进至IIO02切眼，巷道为梯形断面，巷道上部掘宽5020mm,下部掘宽5621mm,掘高3800mm,掘进断值2O2211临时支护采用机载前探梁，永久支护形式为11，矿用工字钢棚+锚网索+W钢带联合支护。昊锦城煤业根据现场实际每月组织一次作业规程复审，从3月份至事故发生，Iloo2回风顺槽工作面作业规程共复审6次，另外还采用山西煤炭运销集团昊锦嫄煤业公司工作联系单（以下简称工作联系单）变更巷道支护形式。通过作业规程工作联系单
20、变更巷道支护形式主要有：2023年5月24日巷道构成通风系统，开始掘进。7月30日，巷道沿9#煤K?灰岩顶板掘进，生产副矿长张森波签发工作联系单，变更巷道支护形式为工字钢棚+背板+钢筋网+帮锚杆联合支护。本次取消了顶板锚杆锚索。8月13日掘进至打98.9m时，因夕、10*、1T煤层夹肝变薄，矿长、生产副矿长、总工程师3人研究决定，按-7。坡从9#煤穿层进入Ia煤层底板。仍使用工字钢棚+背板+钢筋网+帮锚杆联合支护。8月18日，因穿层过程中顶板破碎，矿长、生产副矿长、总工程师等人研究决定，调整棚架、帮部锚杆间排距为中对中1m,顶板增加锚索加强支护，锚索间排距为2mx2m,锚索滞后至二运进行补打，
21、滞后距离不得超过30m。当日由总工程师白拮签发工作联系单通知队组执行，8月20日修改了作业规程H截止9月10日发生事故时，共补打锚索42m,锚索滞后工作面迎头77.2m。（见图3）：fcl6Mrtt三P.-；*Il4i.fi*MSBuV-6Z3T，2x*4t-k7*C8SQf(P-HHMM.;mAY.bfrwffii：rtRt，金rHQM三*nsq*育图311102回风顺槽剖面图(三)相关安全法律法规规定1.煤矿安全规程相关规定第一百零三条规定：巷道架棚时，支架腿应当落在实底上；支架与顶、帮之间的空隙必须塞紧、背实。支架间应当设牢固的撑杆或者拉杆。2 .国家矿山安全监察局关于印发V强化煤矿炮采
22、(高档普采)工作面顶板管理规定X强化煤矿锚杆支护巷道顶板管理规定X强化煤矿架棚巷道顶板管理规定等3项煤矿顶板管理规定的通知(矿安(2022)135号)相关规定强化煤矿架棚巷道顶板管理规定第四条：煤矿采用梯形棚支架支护巷道时，应当科学设计巷道断面，合理选择工字钢型号，确定支架间距，确保梯形棚支护能有效控制巷道围岩变形，并采用理论计算方法验证支架的支护强度是否满足对巷道围岩压力控制的要求。3 .国家矿山安全监察局山西局关于强化煤矿采掘工作面顶板管理的通知(矿安晋(2022)94号)相关规定第三条：必须定期对掘进工作面顶板岩性进行分析。巷道掘进期间，煤巷每隔50米、岩巷每隔100米必须用锚杆钻机探测
23、一次顶板岩性，煤巷每隔300米、岩巷每隔500米必须对顶板进行一次取芯探测或窥视探测，确保及时掌握顶板岩性变化，根据探测分析结果及时补强支护。顶板岩性变化较大或遇构造时应缩短探测距离。4 .山西省应急管理厅山西省地方煤矿安全监督管理局关于深刻吸取事故教训进一步强化煤矿顶板安全管理工作的若干措施(晋应急发(2022)224号)相关规定第一条：矿长必须严格履行第一责任人责任，建立健全以总工程师为首的顶板支护设计、审批、作业规程及施工措施、矿压观测、支护效果检验一整套支护技术管理体系，落实各层级、相关部门、各岗位的安全生产责任制和技术管理职责。第三条：煤矿必须认真编制或及时修订、补充完善并严格执行施
24、工组织设计、作业规程及相关安全技术措施。5 .汾西矿业集团顶板管理实施方案相关规定第八条：分管生产副矿长、生产技术部部长对顶板管理工作负直接领导责任，负责制定、组织和实施顶板管理工作计划，并组织和实施各项顶板管理措施。第九条：各矿要建立健全以总工程师为首的顶板支护设计、审批、作业规程及施工措施、矿压观测、支护效果检验一整套支护技术管理体系，落实各层级、相关部门、各岗位的安全生产责任制和技术管理职责，生产（采煤、开掘）副总工程师、生产技术部部长在总工程师领导下开展相关工作。第十条：各矿安全副矿长对本单位的顶板管理工作负监察责任，安全副总和安全管理部部长在安全副矿长领导下开展相关工作。分管安全副矿
25、长对顶板管理执行文件、指令、规定和三大规程等方面负安全监察责任；各矿安全副总、安全管理部部长对顶板管理工作计划和措施的执行情况负技术监察责任；各矿安全管理部负责顶板日常检查、隐患整改等方面进行跟踪落实，形成闭合管理并完成配套资料的归档。第十一条：各矿生产技术部负责采掘开工作面顶板管理工作，职能如下：（一）制定顶板管理制度，建立顶板管理责任制，完善采掘开工作面顶板管理工作档案；（四）各矿要开展开采煤层、采区矿压观测工作，定期分析顶板活动规律，不断完善支护方案或设计。三、事故经过、应急处置及报告情况（一）事故经过9月10日13时，综掘队副队长庞师金主持召开掘进一组四点班班前会，当班出勤12人，安排
26、班组长蔡都（兼掘进机司机）、掘进机司机张桂君和支护工贺天明、王志彬、郝延平、高建军及皮带机司机郝三良、王琳到UoO2回风顺槽掘进工作面掘进作业；蔡和猛带领康世月、牛士瑞到IloO2回风顺槽清理巷道、搞文明生产。会后，庞师金带领掘进一组11人及参加安检队班前会的安全员景三小乘坐胶轮车相继入井。14时23分左右，掘进一组四点班人员进入IlOo2回风顺槽后与八点班人员进行了现场交接。工作面迎头第一架顶梁横担在临时支护的前探梁上、联好顶网，两帮肩锚杆已打好，但未支棚腿，下半部留有底煤。经敲帮问顶，蔡都、张桂君负责开综掘机，王琳负责一部皮带（采区皮带巷至Iloo2回风顺槽）、郝三良负责二部皮带（UoO2
27、回风顺槽至综掘机二运），贺天明、王志彬、郝延平、高建军负责备料、支护及二运运行。14时34分左右，工作面开始生产，割底煤、扫出迎头两棚腿柱窝、退综掘机，经敲帮问顶后，依次清理两帮柱窝、支工字钢棚腿、上棚腿拉杆、挂帮网、盘帮构顶，16时09分完成一排施工。庞师金查看工程质量后于16时30分离开工作面升井。18时左右带班矿领导掘进副总刘刚到工作面检查巡视后离开。18时42分左右完成第二排施工，20时44分左右完成第三排施工，21时11分完成第四排顶梁施工，并按规定采取了临时支护措施。21时23分，矿长李廷敬、机电副总张海江、机运队队长王金才进入11002回风顺槽掘进工作面迎头，李廷敬发现在综掘机铲
28、板和操作台处行人侧有两架棚梁和棚腿歪斜错口及几架棚梁接顶不实问题，即安排安全员景三小监督队组在支护完帮锚杆后立即处理棚梁问题，夜班停止掘进，继续处理棚梁问题，随后离开工作面。景三小将此情况向张桂君进行传达，张桂君告知蔡都后便请假离开工作面。21时30分左右，工作面迎头剩余7名作业人员继续施工帮锚杆。21时54分16秒，蔡都站在巷道中部使用气腿式风动凿岩机(YT28)施工迎头左帮顶锚杆眼，王志彬站在蔡都身后扶凿岩机腿，郝三良、贺天明在巷道左帮使用手持式风动钻机(ZQS-50/2.5S)注锚杆、上托盘，郝延平拿锚固剂站在截割头右前靠王志彬右后方处，王琳从左帮扛锚杆返回工作面、站在综掘机铲板左前方，
29、高建军在巷道右帮整改工字钢棚背板不实等问题，景三小站在二运皮带机尾处。人员站位示意图见图4。图421时54分16秒人员位置图21时54分17秒，工作面459467”棚梁及上覆10”煤层发生冒顶（垮塌长度8.1m,宽度5.0m,高度1.581.7m）,蔡都、王志彬、郝延平、贺天明跑向工作面迎头右帮棚梁下躲避；王琳站在综掘机左前铲板处未动，高建军从右帮向左帮跑到综掘机截割头左前方，两人被掉落的棚梁和煤渣压埋；郝三良从综掘机左侧跑向二运皮带方向，摔倒在掘进机、左侧煤壁和掉落的棚梁、风筒形成的狭小空间，景三小将他拉出。随后蔡都、王志彬、贺天明、郝延平4人从右帮冒落的煤渣上方空间爬至综掘机二运机尾。景三
30、小于21时55分将现场冒顶事故情况分别汇报矿调度室与跟班矿领导刘刚。（二）应急处置情况21时55分37秒，调度员要雪峰接到景三小电话汇报11002回风顺槽掘进工作面冒顶事故后，立即报告值班矿领导王秀武，王秀武启动矿井应急救援预案；同时汇报生产副矿长张森波、总工程师白o22时15分左右，张森波、白及夜班人员先后乘车入井赶赴事故现场开展救援，张森波在IlOo2运输顺槽巷道口碰到李廷敬时汇报了事故情况。李廷敬于23时06分到达调度室指挥应急救援工作，11日0时34分，李廷敬向蒲县应急局值班室汇报11002回风顺槽发生冒顶两名人员被困，正在组织抢险救援。蒲县县委、县政府接到事故报告后，立即启动应急救援
31、预案，主要领导迅速赶到现场成立了事故抢险救援指挥部，下设综合协调组、应急救援组、技术指导组、医疗救援组、维稳组、善后组、舆情舆论组7个工作小组，开展抢险救援。指挥部调集了汾西矿业集团矿山救护队、临汾市矿山救护队、蒲县综合救援大队及周边煤矿增援的人员立即展开事故抢险救援工作。临汾市市委、市政府主要领导，国家矿山安全监察局山西局、焦煤集团、汾西矿业、临汾煤运公司等单位部门领导先后到达现场指导抢险救援。UB13时16分，在11002回风顺槽掘进工作面搜救出被埋人员王琳；14时13分搜救出被埋人员高建军。经医护人员现场确认，两人均无生命体征；15时25分,抢险救援指挥部宣布2人遇难，抢险救援工作结束。
32、（三）事故报告情况2023年9月10日21时54分，11002回风顺槽掘进工作面发生冒顶事故后，李廷敬在9月11日0时34分向蒲县应急管理局进行报告。9月11日5时09分，昊锦嫄煤业李廷敬向国家矿山安全监察局山西局报告事故。昊锦嫄煤业未在规定时间内报告事故，属迟报。（四）应急处置评估事故发生后，昊锦嫄煤业第一时间启动应急救援预案，有关矿领导及时赶到现场开展抢险救援。地方政府、相关部门及上级企业应急响应及时、救援力量调配充分、救援现场处置得当。现场5名被困职工通过互救自救成功脱险。但仍然存在事故报告不及时等问题。四、企业安全管理情况及存在的主要问题（一）昊锦城煤业安全管理情况及存在问题1.安全管
33、理情况按照昊锦嫄煤业事故隐患排查闭合管理制度第五条、第七条规定，矿长每月组织分管负责人及相关科室、区（队）人员全覆盖检查；分管采掘、机电运输、通风和防治水领导每半月组织相关人员对分管范围全面检查1次。除的内容：ri ft经查，自7月1日至9月10日发生事故期间，矿长组织自查17次，所查涉及Uoo2回风顺槽掘进工作面隐患问题68条，其中顶板类隐患问题15条；分管领导自查10次，所查涉及IlOO2回风顺槽掘进工作面隐患问题30条，其中顶板类隐患问题15条，所查隐患均为顶板管理的一般安全隐患，均未发现现场与设计规程不符。.存在的主要问题1.擅自改变支护方式。7月30日生产副矿长张森波签发工作联系单，
34、从178.7m处取消顶板锚杆锚索，仅采用架棚支护；8月18日研究下发的工作联系单，从243.7m处在二运后补打锚索支护，与工作面设计规定的采用1矿用工字钢棚+锚网索联合支护要求不符，弱化顶板管理。2 .随意穿层施工。11002回风顺槽掘进工作面48m-94m由9+10#煤底板穿层至9#煤顶板，94.3m-198.9m沿9#煤顶板掘进，198.9m-307m由9#煤顶板穿层至Ir煤，沿11#煤层掘进56m,掘进层位均与工作面设计作业规程不符。3 .技术管理混乱。矿井多次采用工作联系单变更支护形式并通知队组作业，未及时修改作业规程或者补充安全技术措施；架棚巷道未根据围岩探测分析结果、巷道断面、工字
35、钢型号等确定支架间距，并采用理论计算方法验证支架支护强度是否满足对巷道围岩压力控制要求，随意使用工作联系单变更棚距。4现场管理差。8月18日下发的工作联系单，要求滞后至二运进行补打锚索，滞后距离不得超过30m,现场滞后迎头77.2m；8月30日、9月3日、9月8日Iloo2回风顺槽工作面迎头曾发生三次漏顶，未及时分析原因、吸取教训、加强支护；用综掘机施工柱窝致使棚腿未能支在实底上；工字钢棚与顶、帮之间的空隙未塞紧、背实；队组跟班副队长庞师金未履行跟班职责，提前升井。5 .安全检查流于形式。矿井月度全覆盖检查、半月业务范围检查及日常安全检查中，生产、安全等安全管理人员工作不细不实，未能及时发现现
36、场支护形式与设计不符及顶板离层等安全隐患。6 .职工安全教育培训不到位。现场作业人员对现场安全隐患辨识能力不足，应急处理能力不强，事故发生瞬间一人站在原地未动、另一人逃生方向选择错误，事故预防和应急处理差，自保互保能力不足。7 .矿井主要负责人法治意识淡薄。事故发生后，昊锦嫄煤业主要负责人未严格履行安全生产法法定职责，未在规定时间内上报事故。（二）临汾煤运公司安全管理情况及存在问题1.安全管理情况根据临汾煤运公司安全监督检查制度第四章第八条之规定，临汾煤运公司每季度对所属煤矿进行一次综合性安全大检查，各单位每周组织一次专项安全检查。经查，自7月1日至9月10日发生事故期间检查33次，提出涉及1
37、1002回风顺槽掘进工作面隐患问题117条，其中顶板类隐患问题28条，所查隐患均为顶板管理的一般安全隐患，均未发现现场与设计规程不符。2023年，挂牌领导孙岩检查9次，共发现44条隐患。2.存在的主要问题顶板管理责任不落实。对昊锦嫄煤业顶板管理责任制及安全管理人员履职情况监督检查不严不细，对该矿11002回风顺槽掘进工作面取消顶板锚杆锚索支护、不按设计层位施工等问题失管。技术管理监督指导不力。对昊锦嫄煤业使用工作联系单代替安全技术措施或作业规程失察。对该矿11002回风顺槽掘进层位与设计不符监督不到位。(三)汾西矿业安全管理情况及存在问题1.安全管理情况根据汾西矿业安全监督检查制度第四章第八条
38、之规定，临汾公司每季度对所属煤矿进行一次综合性安全大检查，各单位每周组织一次专项安全检查。经查，自7月1日至9月10日发生事故期间检查8次，提出涉及IIoo2回风顺槽掘进工作面隐患问题50条，其中顶板类隐患问题21条，所查隐患均为顶板管理的一般安全隐患，均未发现现场与设计规程不符。2.存在的主要问题未发现昊锦嫄煤业用工作联系单代替安全技术措施或作业规程、IIoO2回风顺槽掘进层位与批复的工作面设计不符、工作面支护形式与设计不符等问题。五、地方政府及监管部门安全监管情况及存在问题（一）蒲县应急管理局安全管理情况及存在问题1.安全监管情况蒲县应急管理局负责监督指导检查煤矿安全监督管理工作，贯彻执行
39、煤矿安全生产政策及相关标准，指导煤矿安全基础管理。负责监督指导检查煤矿构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制工作，指导检查煤矿企业重大危险源的安全管理和监控，负责组织开展煤矿安全生产执法检查和安全生产专项整治工作，指导煤矿安全执法工作。根据蒲县应急管理局相关要求，煤矿安全包保监管二组（行使“五人小组”职责）原则上每周检查不少于1次，县局挂牌股室每月开展1次执法检查，挂牌领导每周检查不少于1次，经查：（1）自7月1日至9月10日发生事故期间，煤矿安全包保监管二组对昊锦城煤业检查9次，提出涉及11002回风顺槽掘进工作面隐患问题26条，其中顶板类隐患问题8条，所查隐患均为顶板管理的一般安全
40、隐患，均未发现现场与设计规程不符。（2）自7月1日至9月10日发生事故期间，挂牌股室（地测防治水管理股）对昊锦嫄煤业检查2次，提出涉及I1002回风顺槽掘进工作面隐患问题12条，其中顶板类隐患问题5条，所查隐患均为顶板管理的一般安全隐患，均未发现现场与设计规程不符。(3)自7月1日至9月10日发生事故期间，挂牌副局长对昊锦姬煤业检查10次，提出涉及11002回风顺槽掘进工作面隐患问题36条，其中顶板类隐患问题12条，所查隐患均为顶板管理的一般安全隐患，均未发现现场与设计规程不符。2.存在主要问题对昊锦堀煤业11002回风顺槽掘进工作面未按设计层位掘进、工作面取消锚杆锚索支护、现场施工质量差等问
41、题失察。(二)蒲县人民政府安全管理情况及存在问题1.安全监管情况根据蒲县安全生产委员会关于调整全县煤矿安全生产县级和部门挂牌责任人及煤矿安全监管专员的通知(蒲安发(2023)2号)要求，县政府挂牌责任人每月至少要到1个挂牌矿井检查指导一次。县政府挂牌责任人7月、8月均到挂牌矿井进行检查，其中检查昊锦嫄煤业1次，发现问题12条，提出涉及Iloo2回风顺槽掘进工作面隐患问题6条，其中顶板类隐患问题2条，所查隐患均为顶板管理的一般安全隐患，均未发现现场与设计规程不符。2.存在主要问题督促蒲县应急局、昊锦原煤业落实安全生产法律法规和省、市工作部署不力。六、事故类别、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失
42、事fe别：经调查认定，本起事故属顶板事故。人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成2人遇难。直接经济损失：依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-1986)等有关规定统计，本起事故共造成直接经济损失473.3万元。七、事故原因和性质(一)事故原因1 .直接原因11002回风顺槽事故段顶板为煤岩复合顶板，11002综放工作面开采设计与11002回风顺槽作业规程中规定采用锚网索+11#矿用工字钢棚联合支护方式，生产副矿长违规取消了锚杆锚索导致顶板离层，离层煤岩压力使顶梁变形从棚梁接口处滑脱，顶板垮落将作业人员掩埋致死，是造成本次事故的直接原因。2 .间接原因(1)未按相关设计组织施工。矿井
43、违反变更设计工作面设计要求，擅自将11002回风顺槽由沿9+10”煤层底板掘进变更为沿Ia煤层底板掘进，事故发生时该巷道已进入IT煤层56m011002回风顺槽工作面穿层至11#煤层期间出现顶板破碎后，研究制定的在二运滞后补打锚索措施与工作面设计规定的采用11#矿用工字钢棚+锚网索联合支护要求不符。(2)技术管理混乱。矿井多次采用工作联系单变更支护形式并通知队组作业，未及时修改作业规程或者补充安全技术措施；工作联系单未明确施工工艺、安全管理措施等；架棚巷道未根据围岩探测分析结果、巷道断面、工字钢型号等确定棚架间距，随意调整棚距。(3)现场管理不到位。未按照8月18日下发的工作联系单要求的距离补
44、打锚索；工字钢棚架设质量差，棚架与顶、帮之间的空隙未塞紧、背实，用综掘机施工柱窝致使棚腿未能支在实底上。(4)矿井隐患排查治理工作不细不实。对顶板安全风险辨识不清，日常检查过程中未发现支护形式与设计不符及顶板离层问题；对8月30日后Iloo2回风顺槽工作面迎头三次漏顶吸取教训不够处置不当，未及时进行补强支护消除顶板事故隐患，隐患治理措施不到位。(5)职工安全教育培训流于形式。现场作业人员对顶板事故预兆认识不清，安全防范意识不强，事故预防和应急处理能力不足，自保互保能力差。队组管理人员脱岗。“反三违”工作不力。(6)上级公司对昊锦塘煤业安全管理不力。对顶板管理责任制及安全管理人员履职情况监督检查
45、不严不细，未发现矿井使用工作联系单代替安全措施或作业规程；未发现IloO2回风顺槽掘进层位、支护形式与设计不符等问题。(7)地方政府及监管部门对昊锦壕煤业失察。未发现昊锦嫄煤业11002回风顺槽掘进工作面未按设计层位掘进、取消顶板锚杆锚索支护、隐患排查治理不到位等问题。督促蒲县应急局、昊锦嫄煤业落实安全生产法律法规和省、市工作部署不力。（二）事故性质经调查认定，本起事故是一起生产安全责任事故。八、责任认定及处理建议事故调查组建议对昊锦嫄煤业生产副矿长移送司法机关依法追究刑事责任；对昊锦嫄煤业总工程师给予开除党籍、开除处分；对昊锦嫄煤业党总支书记、董事长、矿长给予撤销党内职务、撤职处分和行政处罚
46、；对昊锦嫄煤业安全副矿长、掘进副总工程师兼生产科科长、安全副总工程师兼安全科科长等8人给予党纪政务处分或行政处罚；对临汾煤运公司党委书记、董事长，党委副书记、总经理等4人给予党纪政务处分或行政处罚；对汾西矿业集团生产副总经理、生产管理部部长等2人给予党纪处分或行政处罚；对蒲县应急管理局煤矿安全监管“五人小组”组长、地测防治水管理股负责人等4人给予党纪政务处分。昊锦城煤业井下发生一起一般责任事故，造成2人遇难，依据中华人民共和国安全生产法第一百一十四条第一款第（一）项、第二款之规定，建议对昊锦嫄煤业处人民币肆佰万元整（*4,000,000.00）的罚款；昊锦嫄煤业发生事故后迟报，依据煤矿安全监察
47、条例第四十六条第（一）项之规定，建议对昊锦嫄煤业给予警告，并处人民币壹拾伍万元整（*150,000.00）的罚款；蒲县人民政府督促蒲县应急局、昊锦嫄煤业落实安全生产法律法规和省、市工作部署不力，建议由临汾市安委会进行约谈。九、防范措施和整改建议为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施和建议:（一）昊锦城煤业要加强顶板管理，提高风险防范意识要对顶板、瓦斯、水害等重大风险强化超前分析研判，严格落实顶板管理责任制，按设计补齐、补全IlOo2回风顺槽顶板锚杆锚索。加强现场管理，严格按照规程措施组织施工，坚持正规循环作业，切实提高工程质量。进一步健全以总工程师为核心的技术管理体系，加强技术基础管理工作，规范规程措施的编写、会审、贯彻、学习、复审等各环节的监督管理。加强巷道围岩地质力学特性研究和现场观测，遇顶板破碎、淋水，过断层、老空区、高应力区等情况时，应加强支护。（二）昊锦壕煤业要吸取事故教训，树牢安全发展理念认真落实安全生产主体责任，深入反思事故暴露出的问题,举一反三，彻底排查各类风险隐患。进一步提升带班领导、跟班队干、班组长、特种作业人员的履职能力,充分发挥关键岗位、关键人员的监督管理作用。要增强法治意识，提高对事故信息报告工作的认识，加强对
