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1、山西凌志达煤业有限公司1io”一般运输事故调查报告事故联合调查组二。一七年三月九日山西凌志达煤业有限公司110”一般运输事故调查报告2017年1月10日13时40分，山西凌志达煤业有限公司（以下简称“凌志达煤业”）15202备用工作面运输顺槽在牵引电气列车过程中发生一起运输事故，造成1人死亡，2人受伤，直接经济损失109.3万元。依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等有关规定，2017年1月11日，山西煤矿安全监察局长治监察分局组织长子县监察局、煤炭局、安监局、公安局、总工会等单位成立了事故联合调查组，并邀请长子县人民检察院派员参加，对事故进行调查。事
2、故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施。一、事故单位基本情况（一）企业概况1 .山西煤炭进出口集团有限公司概况凌志达煤业隶属于山西煤炭进出口集团有限公司（以下简称“山煤集团”）。山煤集团成立于1980年，位于山西省太原市小店区长风街115号，属国有重点企业，是山西省政府确定的全省煤炭资源整合七家特大型主体之一。经营领域涉及煤炭生产、煤炭贸易、金融投资、地产开发等多元企业，旗下拥有全资控股子公司102户，参股企业21户，资产
3、总额800余亿元。2009年煤炭资源整合以来，山煤集团在省内整合后保留21座矿井，保有资源储量27.6亿吨，可采储量12亿吨，总设计生产能力2895万吨。2 .山煤集团煤业管理有限公司概况山煤集团直属、控股煤矿的安全生产监管工作由山煤集团煤业管理有限公司（以下简称“山煤煤业”）负责。山煤煤业于2010年12月17日成立，是山煤集团下属国有独资子公司。山煤煤业的安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字2016GQ077,有效期至2019年8月4日；营业执照统一社会信用代码：91140000561336137Y,有效期为长期，法人代表为宫来喜。安全管理实行执行董事监督下的总经理负责制。执行董事、法人
4、代表宫来喜的安全资格证编号：第15114011500107号，有效期至2018年9月18日。总经理郭智渊的安全资格证编号：第15114020100108号,有效期至2018年9月18日,常务副总经理王爱龙分管生产，总工程师白如镜分管“一通三防”、地测防治水，副总经理王登峰分管机电，副总经理王安忠分管安全，下设生产技术部、机电装备部、通风部、地质测量部、安全监察部、调度室等13个职能部室和山煤集团煤业管理有限公司晋东南分公司（以下简称“山煤煤业晋东南分公司”）、晋南分公司、晋北分公司等三个分公司。3 .山煤集团煤业管理有限公司晋东南分公司概况山煤煤业晋东南分公司成立于2010年12月18日，位于
5、山西省长治市长子县丹朱镇，是山煤煤业在晋东南地区的派出机构，主要负责长治、晋城辖区7座煤矿的安全监督和地方协调等工作。山煤煤业晋东南分公司所辖煤矿总面积约为147.8604平方公里，保有储量13.5461亿吨，可采储量5.4873亿吨，生产能力13（X）万吨/年。所辖7座矿井中长治6座，晋城1座。山煤煤业晋东南公司的安全生产许可证编号：（晋）MK安许证字2013GQ067,有效期至2016年6月8日（已注销）；营业执照注册号：140400101041935,有效期至2019年1月19日；经理王安忠（兼）的安全资格证书编号:第14114（）10400（）63号，有效期至2017年7月11Bo安全
6、管理实行经理负责制，经理王安忠，生产副经理高继盛，安全副经理宋忠平，机电副经理张建军（2016年3月调离），总工程师张永前，下设生产机电部、安全通风部、综合部、计划部4个职能部室。（二）山西凌志达煤业有限公司概况1 .矿井基本情况凌志达煤业属国有重点煤矿，位于山西省长治市长子县色头镇色头村西，生产矿井，现开采15#煤层，核定能力为126万吨/年,低瓦斯矿井。矿井于1952年由长子县色头镇色头村村民联合投资组建，原名称为色头煤业合作社。1969年，矿井名称变更为长子县地方国营煤矿，隶属于长子县人民政府。2000年6月，矿井改制，名称变更为山西凌志达煤业有限公司，长子县人民政府持股91.8%,长治
7、市煤炭资产经营公司持股8.2%。2003年3月3日，长子县人民政府委托山煤集团对该矿进行托管经营。2004年8月23日，隶属关系变更为山煤集团，山煤集团持股62.99%,长子县人民政府持股32.54%,长治市煤炭资产经营公司持股4.47%。2009年10月，长子县国有资产经营有限公司成立，长子县人民政府所持股份转让给长子县国有资产经营有限公司。2 .矿井开采自然条件矿井批准开采3-15#煤层，现开采15#煤层，井田面积176785kn,保有储量12594万t。15#煤层厚度4.3m,倾角平均36oo老顶为K2灰岩，厚度平均6.35m；直接顶为泥岩和14#煤层，平均厚度().9m,底板为砂质泥岩
8、，顶板相对稳定。绝对瓦斯涌出量为472min,相对瓦斯涌出量为l50m%,属低瓦斯矿井。矿井正常涌水量50h,最大涌水量100mOh。3 .矿井各环节状况(1)开拓开采系统：矿井开拓方式为混合开拓，现有主斜井、副斜井、回风立井共三个井筒。矿井采用走向长壁综采一次采全高采煤方法，回采工作面采用液压支架支护，落煤方式为机械落煤。掘进工作面为机械掘进，采用锚网+锚索支护。(2)通风系统：矿井通风方式为中央分列式，方法为机械抽出式，主斜井、副斜井共2个井筒进风，回风立井共1个井筒回风。回风立井地面安装2台FBCDZ-28型对旋轴流式通风机，功率2x40OkW,一台工作，一台备用。(3)供电系统：矿井供
9、电采用双回路，供电电源来自东田良35KV变电站和大堡头220KV变电站35KV母线段，两回路电源互为备用，地面35KV到矿，6KV下井。井下各级变电所，主排水泵房,均采用双回路电源供电。井下掘进工作面局部通风机实现“三专两闭锁”和双回路供电。(4)提升运输系统：主运输系统：主斜井采用一部DTLl00/45/2x315型带式输送机运输，井下主运输为带式输送机，采煤工作面采用刮板输送机运输，顺槽和采区采用带式输送机运输。主斜井布置一部RJZ55-35/1800U型架空乘人装置运送人员。辅助运输系统：副斜井采用轨道、串车提升，装备一部JK-3x2.2E型提升机，功率500kW0井下采用无轨胶轮车运输
10、。(5)主排水系统：矿井采用中央集中排水方式，中央泵房安装3台MD450-60x5型水泵，功率630kW,主水仓容量分别为内水仓200Om、外水仓136()(6)安全避险“六大系统”：井下共布置1个永久避难胴室，位于井底车场南侧集中辅运大巷与集中回风大巷之间，可满足80人避难需求。矿井配有KJ65N型安全生产监控系统、KJ251A型井下作业人员管理系统，通讯联络系统有KTJ4H调度通信系统、KTKl13型全数字型广播系统及KTW125型移动通讯系统。供水施救系统和压风自救系统均在所有避灾线路配设有管路，安设了三通和阀门，工作面配有ZSJ型箱式供水施救装置和ZYJ（八）型箱式压风自救装置。安全避
11、险“六大系统”运行正常。(7)安全管理体制：矿井安全管理实行董事会领导下的总经理负责制，安全管理为公司、科、队三级管理。董事长赵庆枝，总经理刘旭明，安全副经理索建文，生产副经理王海斌，机电副经理赵红松，总工程师王毅武，通风助理李志成。公司下设有安全指挥中心、调度室、安全科、标准化管理科、机电科、运输科、地测防治水科、通风科、生产技术科等业务科室。(三)矿井证照该矿的采矿许可证证号：C1400002009011220003658,有效期至2017年11月4日。安全生产许可证编号：(晋)MK安许证字2O14GC354Y1B1,有效期至2017年11月30日，安全许可核定能力为126万吨/年。营业执
12、照统一社会信用代码：91140000111080744L,有效期为长期，法定代表人赵庆枝。董事长赵庆枝的安全资格证编号：第14()14()10500()03号，有效期至2017年3月21日。总经理刘旭明的安全生产知识和管理能力考核合格证证号：140428196512256816,有效期至2019年3月25日。生产副经理王海斌的安全资格证编号：第14114020500265号，有效期至2017年9月19日。安全副经理索建文的安全生产知识和管理能力考核合格证证号：140428196611066815,有效期至2019年3月25日。机电副经理的赵红松的安全生产知识和管理能力考核合格证证号：14042
13、8196403196818,有效期至2019年3月29日。总工程师王毅武的安全资格证编号：第12114020501159号，有效期至2018年7月17日。通风助理李志成的安全资格证编号：第12114020501154#,有效期至2018年6月19日。(四)事故相关情况15202备用工作面于2016年12月初安装完毕，切眼长200m,走向长1615m；煤层厚度2.151m,平均厚度3.6m,煤层倾角1。-3。,局部可达9。12。,煤层赋存稳定。到事故发生时，15202备用工作面调试设备、试生产共推进8()米。相邻的15206综采工作面自2016年9月以来，共推进99米，先后遇到断层及无炭柱，未正
14、常组织生产，到事故发生时工作面仍在过无炭柱。15202备用工作面运输顺槽沿煤层顶板掘进，采用钢筋网、锚杆+锚索联合支护。矩形断面，净宽5m,净高3.5m。15202备用工作面运输顺槽靠工作面一侧安装有一部DSJ-120/120胶带输送机，长度1498m；在胶带输送机后安装有一部SZZ-800/315刮板转载机和一台PCM200破碎机。15202备用工作面运输顺槽距15202运输顺槽口980m行人通道靠煤墙处安装一台KBSGZY-315型移动变压器，供运输顺槽的低压660V使用；距15202运输顺槽口1284m处行人通道靠煤墙处安设一台JH-14回柱绞车；在距离回柱绞车工作面方向32m至转载机处
15、铺设30kg钢轨，按60Omm轨距铺设，长度为168m。在轨道上安装有电气列车，长度为72m,电气列车由21辆车组成。（五）煤矿发生事故时的状态事故发生时，该矿处于生产状态，布置有两个回采工作面（15206综采工作面、15202备用工作面）、两个掘进工作面（15208运输顺槽、15208回风顺槽掘进工作面）。事故发生时共有188人在井下作业。二、事故发生前安全管理及政府监管情况（一）事故单位、主体企业安全管理情况凌志达煤业每周五为安全检查日，其中每月最后一个周五为全矿井安全大检查，由董事长或总经理组织，各业务经理、各科室正副科长及各队队长参加；其余周五安全检查由各系统自行组织进行，由分管业务经
16、理组织，各科室正副科长及各队队长参加。检查中发现的问题由安全科负责落实处理。2016年12月份以来，山煤煤业晋东南分公司对该矿进行了3次检查，填写了安全检查记录表。山煤集团对该矿进行了1次检查，填写了安全检查记录表。（二）地方人民政府及安全监管部门履职情况长子县人民政府煤矿安全监管“五人小组”对该矿进行巡回检查。矿井行业管理由长子县煤炭工业局负责，在该矿派驻矿安检站，有驻矿安全检查员五名，站长柴俊忠。2016年12月份以来，长子县人民政府煤矿安全监管“五人小组”对该矿进行了4次检查，下达了包矿巡查整改指令书。长子县煤炭工业局对该矿进行了2次检查，下达了行政执法文书。三、事故发生经过及应急处置评
17、估情况（一）事故发生经过2017年1月10日7时,综采预备队队长张宏则组织召开该队班前会，参加会议的人员共有22人。会上张宏则安排八点班的主要工作是排水、检修、移动电气列车工作，并强调了安全注意事项。由检修工崔旭博等四人负责更换液压支架管路、检修刮板输送机；班长崔月亮等十六人负责移电气列车、拆管和工作面清煤。8时10分工人开始入井，9时1（）分左右到达15202备用工作面。班长崔月亮首先带领崔长青、李文新、绞车司机张进玲拆除并前移安装了六根单轨吊，接着崔月亮、崔长青、李文新、绞车司机董素刚、杨旭苗等人将巷道内坡上方固定的回柱绞车和列车上固定的慢速绞车钢丝绳绳头固定点处各打设一根压柱，崔月亮又组
18、织李文新、张国强、杨旭苗等八人将巷道内回柱绞车的钢丝绳从绞车处拖到电气列车处，并连接在电气列车的第八节、第九节车之间的连接杆上。崔月亮安排其他人去拆管和清煤，自己和董素刚、崔长青、李文新、张进玲还有张宏则一起负责移动电气列车工作。董素刚检查慢速绞车，张进玲检查回柱绞车，确认安全后在绞车附近等命令。12时左右，队长张宏则从回柱绞车到电气列车机尾进行了全面检查，确认安全后，张宏则在转载机机头处使用语音喊话器发出命令，让董素刚、张进玲启动绞车。在移动3-4m后受单轨吊上的限位装置影响停止移车，拆除限位装置。13时左右，工人开始吃班中餐，13时30分继续移电气列车。崔月亮和李文新、崔长青三人站在电气列
19、车的电缆车上负责摘、盘电缆。张宏则到转载机机头附近警戒，让转载机机头附近的工人撤到安全地点后，使用语音喊话器让董素刚、张进玲继续开动绞车。13时40分左右，电气列车向上移动了十几米后，突然下行，跑出几十米后停了下来。张宏则喊“跑车了、弄着人啦”，工作面其他人听到后，就往出事的地点跑。在距电气列车车头4m处，看到崔月亮、李文新、崔长青躺着地上。工作面作业人员用金属网片制作了简易担架，将三人先后抬至地面。事故当班入井带班领导为安全副经理索建文。索建文于6时30分参加了矿调度会，会上安排综采预备队八点班拉电气列车。索建文于7时30分从主斜井入井，在井下中央变电所与零点班带班领导安全指挥中心主任赵学文
20、交接班。索建文先到15206综采工作面进行巡查，在12时左右又去15202备用工作面进行巡查。到达15202备用工作面运输顺槽时，工人们正在做拉电气列车的准备工作，随后索建文去工作面及回风顺槽进行了巡查。等索建文在返回到运输顺槽时，事故已经发生，现场的作业人员已经将受伤人员抬离现场。索建文在井下东翼辅运集中巷遇到了拉伤者的车辆，安排人员将三名伤者运送到地面。（二）事故应急处置评估情况1 .应急预案启动情况事故发生后，矿方立即启动事故应急救援预案，在安排井下现场人员组织自救的同时，又通知了医疗所、车队，安排救护车辆和医护人员在副井井口等待救援。矿方派人用救护车将伤势较重的崔月亮、用面包车将伤势较
21、轻的李文新、崔长青送往长治市人民医院进行救治，崔月亮经抢救无效死亡，李文新、崔长青受伤在接受治疗。2 .事故报告情况13时40分左右，现场作业人员在拉电气列车过程中，钢丝绳发生断裂，电气列车发生了跑车，正在15202备用工作面进行检查的机电副经理兼调度室主任赵红松赶紧赶到跑车处，发现当班作业人员正在抢救三名受伤人员，13时45分，赵红松用电话向矿调度室进行了汇报。13时45分，调度员苗小强接到赵红松的事故汇报后，先后向凌志达煤业生产副经理王海斌、总经理刘旭明进行了电话汇报。刘旭明刚刚参加完山煤集团煤业公司的会议，正在返回矿上的途中。接到事故报告后刘旭明立即给王海斌打电话，要求组织人员和车辆进行
22、救援。13时46分，王海斌将事故情况向凌志达煤业董事长赵庆枝进行了汇报。正在县里开县人大常委会的赵庆枝接到电话后，马上赶往矿上。16时30分，赵庆枝用短信将事故情况向正在县里开县人大常委会的长子县煤炭工业局局长吴晋杰进行了汇报。17时，赵庆枝正式向长子县煤炭工业局报告了事故情况。1月10日17时30分，长子县煤炭工业局将事故情况向山西煤矿安全监察局长治监察分局进行了汇报。事故发生后，赵庆枝安排调度室值班人员将事故发生时间改为15时30分。本起事故属于谎报。（三）事故善后处理情况事故发生后，凌志达煤业积极处理事故善后工作，与遇难人员的家属签订了赔偿协议，并进行了赔偿。四、事故现场勘查及技术分析（
23、一）事故现场勘察情况1 .距15202运输顺槽口1284m处行人通道侧煤墙处固定有一部JH-14型回柱绞车，采用4根地锚和一根圆木压柱固定。其中该绞车左前锚杆向工作面方向偏移200mm；绞车钢丝绳在工作面方向上距绞车94m处呈不规则方式断开，钢丝绳抽丝约8m；钢丝绳绳头固定在电气列车第八节与第九节中部的连接杆上，钢丝绳在距绳头3m处呈不规则方式断开，钢丝绳抽丝约2.7m。2 .距上述回柱绞车工作面方向19m处有一根压柱，用于固定在电气列车车头上安装的JHMB-14型慢速绞车的绳头，压柱下固定钢丝绳绳头的压块，还打设有4根锚杆，套连金属大链；3 .距上述回柱绞车工作面方向43m至135m处，一根
24、MYPTJ-395+350/3+32.5型高压橡套电缆平放在底板上。4 .距上述回柱绞车工作面方向83m至14Im的轨道有变形现象，其中在100m左右地段，约有14m轨道变形较为严重；轨枕不同程度倾斜，部分倾斜的轨枕上有压痕。5 .电气列车上固定的慢速绞车钢丝绳在绳头处平齐断开。6 .电气列车上固定的慢速绞车控制开关电源电缆从喇叭嘴处拔出；负荷电缆被拉断；控制电缆从小喇叭嘴处拔出。7 .电气列车共21个车，原长度为72m,跑车后造成电气列车折叠，长度40m。8 .运输顺槽胶带输送机的部分机尾架和连接机尾的边杆、H架损坏，长度30m。9 .事故发生后，伤亡人员位于电气列车前距离JHMB-14型慢
25、速绞车4m处，距15202备用工作面运输顺槽巷口1415m。(二)事故技术分析牵引绞车断绳原因分析：1 .采用两部绞车牵引方式移动电气列车:一部绞车(JH-14)安装在距15202运输顺槽口1284m处,钢丝绳绳头固定在电气列车第八节与第九节车中部的连接杆上;另一部绞车(JHMB-14)安装在电气列车的第一节车上,钢丝绳绳头固定在巷道内距JHJ4回柱绞车工作面方向约19m处。2 .两部绞车同步作用分析：(1)绞车出绳速度计算JH-14绞车参数：滚筒直径400mm；电机转速：970rmin;传动比：188；钢丝绳直径21.5mm；JHMB-14绞车参数：滚筒直径400mm；电机转速：730rmi
26、n;传动比：175；钢丝绳直径21.5mm；(2)绞车的缠绳情况：两部绞车的最大容绳量都是150m,现场勘察时绞车滚筒分别缠绕4层绳;（3）绞车同步受力分析即使速度相同，受启动时间、绳的松驰、缠绕钢丝绳情况等条件影响，两部绞车也不会同步牵引力，启动早的、绳松弛度小的、缠绕层数多的会产生牵引力，反之没有牵引力。速度不同，速度快的产生牵引力，速度慢的不产生牵引力。JH-14绞车运行速度快，JHMB-14绞车运行速度慢。综上分析：JH-14回柱绞车始终在牵引电气列车，JHMB-14绞车不产生牵引力。3 .列车受力分析：受力绞车的钢丝绳（JH-14回柱绞车）固定在电气列车第八节与第九节车中部的连接杆上
27、，该车之后的13节车受到绞车向上的拉力，车辆在拉力与重力、阻力共同作用下，车辆为受拉状态；而前方的八节车辆受到第九节车推力，车辆在推力与前八节车辆重力、阻力共同作用下，车辆为相拥状态，中间较轻车辆会被前后挤压而掉道，会产生更大的阻力。4 .钢丝绳安全系数计算事故发生时，牵引电气列车的回柱绞车（JH-14）采用直径为21.5mm的钢丝绳，悬挂前该钢丝绳合格钢丝破断拉力总和：F尸325.5KN电气列车自重：G=480KN巷道坡度：a=10。矿车在轨道上的滚动摩擦系数：=0.01煤矿安全规程规定专用升降物料的单绳缠绕式提升装置选用钢丝绳安全系数：a=6.5使用中的钢丝绳检测检验报告中要求：专为升降物
28、料用的钢丝绳安全系数：a25,必须更换。钢丝绳拉力：F=G+G2=Gsin+Gcosa=480sin10o+480cos10o0.01=83.3+451x0.01=87.8KN安全系数：a1=F1F=325.587.8=3.7比较：aa2a5 .移电气列车的有关规定(1)该矿15202备用工作面回采作业规程第六节第九条规定：移设备列车过程中严格执行“行车严禁行人”制度。(2)该矿15202工作面牵引电气列车补充安全技术措施第二项第5条规定：拉移变列车过程中，列车上严禁站人；盘电缆、管线人员只能站在工作面巷道内安全地点，等电气列车每拉一段距离停稳后，再上车盘电缆、管线。只有盘电缆、管线人员全部回
29、撤到巷道内安全地点，发出拉车信号，才能继续拉电气列车；(3)煤矿安全规程第三百八十八条(七)规定：提升时严禁蹬钩、行人。综上所述，15202备用工作面采用两部速度不一致的绞车在牵引电气列车时，速度较快的绞车产生牵引力，另一台绞车不产生牵引力，也就是只有巷道内安装的JH-14回柱绞车在牵引;而该绞车钢丝绳绳头固定在列车的第八、九节车之间的连杆上，位置不合理，在推力与前八节车辆自重力、阻力共同作用下，车辆相拥，受推的前八辆车很难保证沿轨道直线运行，加上轨道铺设质量较差，致使较轻的车辆发生掉道，造成阻力增大。所选用钢丝绳的安全系数不达要求，不能充分满足安全提升电气列车的要求。绞车司机发现异常情况未及
30、时停止绞车运行。以上各种原因叠加，造成钢丝绳被拉断。大吨位的电气列车因自重而下滑跑车，巨大的跑车冲量拉断固定在电气列车上的绞车钢丝绳绳头。同时将已经盘绕在电缆车上的电缆拉出，将违章站在电气列车电缆车上的作业人员拉倒并甩出车外，导致了事故的发生。(三)事故类型经事故调查组分析认定，本起事故为运输事故。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本起事故共造成1人死亡，2人受伤，事故共造成直接经济损失109.3万元。六、事故原因和性质(一)事故原因1 .直接原因斜巷移动电气列车时，牵引钢丝绳连接在电气列车中部，部分车辆受到推力与自重力、阻力的共同作用，掉道后阻力增加，引起断绳跑车；违章站在移动的电缆车上作
31、业的崔月亮、李文新、崔长青被甩出，致使崔月亮死亡，李文新、崔长青受伤，是造成本起事故的直接原因。2 .间接原因(1)队组现场安全管理不到位。现场安全管理人员对15202备用工作面移电气列车现场安全管理不到位，没有及时制止违章作业行为。(2)矿井运输管理工作不到位。运输科、安全科对15202备用工作面移电气列车牵引绞车及钢丝绳选型、钢丝绳检测检验和日常检查、铺轨质量等方面存在的安全隐患没有及时发现并消除。（3）矿井职工安全教育培训不到位，作业人员安全意识淡薄。崔月亮等3人安全意识差，违章指挥，违章作业；2名绞车司机责任心不强，在发现运行的绞车出现异常的情况下，未及时停车。（4）矿级领导机构对15
32、202备用工作面移电气列车没有引起足够重视，组织管理不力，对可能造成的后果认识不足。（二）事故性质经调查认定，本次事故是一起一般责任事故。七、责任划分及处理建议（一）对责任人的处理建议1 .崔月亮，35岁，群众，凌志达煤业综采预备队采煤工，事故当班班长。移动电气列车时将牵引钢丝绳连接在电气列车中部；违章指挥并带头站在移动的电缆车上作业。对本起事故的发生负直接责任。鉴于本人在事故中已经死亡，不予追究。2 .许利红，44岁，群众，凌志达煤业安监队安全检查员，事故当班15202备用工作面安全检查员。现场安全监督不到位。对本起事故的发生负主要责任。建议：依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条的规定
33、，撤销其安全员煤矿特种作业操作资格证（证号:TMl404281972071868IX）；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，给予罚款5000元。3 .张进玲，41岁，群众，凌志达煤业综采预备队绞车司机，事故当班负责操作回柱绞车。在当班移动电气列车时，发现异常情况未及时停止绞车运行。对本起事故的发生负主要责任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，给予罚款5000元。4 .董素刚，34岁，群众，凌志达煤业综采预备队绞车司机，事故当班负责操作慢速绞车。在当班移动电气列车时，发现崔月亮、李文新、崔长青违章站在电缆车上的情况下未及时停止绞车运行。对本起事故的发生负主要责
34、任。建议：依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，给予罚款5000元。5 .张宏则，50岁，群众，凌志达煤业综采预备队队长，全队安全生产第一责任人。由本队铺设的轨道质量存在安全隐患；现场安全监督没有落实到重点环节，对崔月亮、李文新、崔长青3人违章作业未予及时制止。对本起事故的发生负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项的规定，给予撤职处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，给予罚款50（）0元。6 .王文杰，53岁，群众，凌志达煤业综采预备队副队长，跟班队长，当班安全生产第一责任者。现场安全管理不到位。对本起事故的发生负主要责任
35、。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项的规定，给予记大过处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，给予罚款5000元。7 .李富堂，52岁，群众，凌志达煤业安监队队长，全队安全生产第一责任人。对安全检查员管理不严，教育不够。对本起事故的发生负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第(七)项的规定，给予记大过处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，给予罚款50()()元。8 .韩建华，38岁，群众，凌志达煤业运输科科长，对全矿辅助运输设备设施实施监管，负责对外检测、检验工作。对15202备用工作面移电气列
36、车牵引绞车及钢丝绳选型、钢丝绳检测检验和日常检查、铺轨质量等技术管理不到位；对崔月亮、李文新、崔长青3人违章作业未予及时制止。对本起事故的发生负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第(七)项的规定，给予记大过处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，给予罚款5()00元。9 .宋建红，55岁，群众，凌志达煤业安全科科长，负责矿井安全检查、隐患排查工作，负责管理安监队。对15202备用工作面移电气列车牵引绞车及钢丝绳选型、钢丝绳检测检验和日常检查、铺轨质量等安全隐患没有及时排查。对本起事故的发生负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂
37、行规定第十二条第(七)项的规定，给予记大过处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，给予罚款5000元。10 .赵红松，53岁，中共党员，凌志达煤业机电副经理兼调度室主任，负责矿井机电、运输工作，分管运输科、综采预备队，具体组织、指挥全矿生产工作。对15202备用工作面移电气列车组织管理不力，对矿井运输工作管理不到位。对本起事故的发生负重要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条的规定，给予党内严重警告处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，给予罚款100()0元。11 .王海斌，52岁，中共党员，凌志达煤业生产副经理，负责矿井生产工作，分管调度室，2
38、016年12月23日前任机电副经理。担任机电副经理期间，矿井运输工作管理不到位；对15202备用工作面移电气列车组织管理不力。对本起事故的发生负重要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条的规定，给予党内严重警告处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，给予罚款1000()元。12 .索建文，51岁，群众，凌志达煤业安全副经理，事故当班入井带班领导，负责全矿安全及职工日常培训教育工作，分管安全科、培训中心、安监队。矿井安全监督管理不到位，对全矿职工安全培训工作抓的不严，对本起事故的发生负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第(七)项的规
39、定，给予记大过处分；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条的规定，给予罚款9()00元。13 .刘旭明，52岁，中共党员，凌志达煤业总经理，具体负责矿井安全生产工作，对公司安全生产负全面领导责任。矿井安全管理不到位。对本起事故的发生负重要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条的规定，给予党内警告处分；依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一）项的规定，给予罚款3.7万元（2016年年收入的30%）o14 .赵庆枝，53岁，中共党员，凌志达煤业董事长兼党委书记，公司安全生产第一责任者，对公司安全生产负全面领导责任。事故发生后，安排调度室值班人员将事故发生时间进行了修改。对谎
40、报事故负主要责任。建议：依据中国共产党问责条例第六条的规定，对其诫免谈话；依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十三条第（一）项的规定，给予记过处分；依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十三条第（二）项的规定，给予罚款12.4万元（2016年年收入的100%）。15 .柴俊忠，43岁，群众，长子县煤炭工业局驻凌志达煤业安检站站长，事故当班驻矿安全检查员。对15202备用工作面移电气列车安全监督、检查不到位。对本起事故的发生负重要责任。建议：依据山西省人民政府关于印发山西省行政机关及其工作人员行政过错责任追究暂行办法的通知（晋政发200619号）第二十九条的规定，给予记大过处分。16
41、.王安忠，54岁，中共党员，山煤煤业安全副总经理兼山煤煤业晋东南分公司经理。山煤煤业晋东南分公司安全管理机构不健全，安全生产管理人员配备不足，对凌志达煤业安全监管不到位。对本起事故的发生负领导责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项的规定，给予警告处分。（一）对事故单位的处理建议1 .凌志达煤业发生事故，造成1人死亡，2人受伤，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项、生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十四条第二款的规定，给予凌志达煤业罚款50万元。2 .依据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条的规定，暂扣凌志达煤业的安全生产许可证。3 .依据山西
42、省人民政府办公厅关于印发进一步强化煤矿安全生产工作的通知（晋政办发201234号）第四条第（二）项的规定，责令凌志达煤业停产整顿一个月。八、防范和整改措施及建议（一）凌志达煤业要认真汲取本起事故的教训，加强斜巷运输现场安全管理，斜巷提升时严禁蹬钩、行人，杜绝违章作业行为。（二）凌志达煤业要加强斜巷运输的技术管理，必须按规定进行选型计算，选择符合规定要求的绞车、钢丝绳用于牵引电气列车；采用串车提升时，应将钢丝绳固定在首车；对钢丝绳按规定进行检测检验和日常检查，对不符合使用规定的钢丝绳要按要求更换；保证铺设轨道质量，并加强日常管理，确保轨道运行安全。（三）凌志达煤业要加强对职工的安全教育培训工作，
43、注重职工岗位培训，切实增强职工的责任心和安全防范意识，杜绝违章指挥、违章作业行为。（四）凌志达煤业要加强对安全生产法律、法规的学习，规范煤矿事故信息上报工作，发生事故后要严格按规定及时、如实上报，不得迟报、漏报、谎报和瞒报。（五）山煤集团煤业管理有限公司及其晋东南分公司要深刻汲取事故教训，切实落实安全生产主体责任，健全安全生产管理机构，配齐安全生产管理人员；切实加强对矿井运输环节的监督检查；督促所属煤矿加强职工安全培训工作，杜绝“三违”现象；加强对所属煤矿的管理和检查，确保矿井安全生产。（六）长子县人民政府及其煤炭管理部门要督促全县煤矿认真做好安全隐患排查工作，加强对矿井运输环节的监督检查；加强对驻矿安全检查员的培训与管理工作；督促煤矿加强职工安全培训工作，提高职工安全防范意识，确保煤矿安全生产。附件L事故调查组成员名单附件2.事故调查组成员签字表附件3.事故伤亡人员名单附件4.事故直接经济损失表附件5.事故现场示意图附件6.事故技术鉴定报告事故联合调查组二。一七年三月九日
