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1、山西兰花科创玉溪煤矿有限责任公司“53”一般运输事故调查报告2017年5月3日18时45分左右，山西兰花科创玉溪煤矿有限责任公司（以下简称玉溪煤矿）副斜井在下料过程中发生一起运输事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约156.85万元。依据安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规的规定，由山西煤矿安全监察局晋城监察分局牵头，于2017年5月5日上午组织晋城市监察委员会、公安局、总工会、煤炭煤层气工业局等相关部门组成事故联合调查组，对这起事故展开调查。事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故
2、发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，制定了防范和整改措施。现将事故的调查情况报告如下：一、事故单位概况（一）山西兰花科技创业股份有限公司概况山西兰花科技创业股份有限公司（以下简称兰花科创公司）成立于1998年12月，为上市企业。公司企业法人营业执照由山西省工商行政管理局颁发，统一社会信用代码为91140000713630037E,9,营业期限为长期；安全生产许可证由山西煤矿安全监察局颁发，编号为“（晋）MK安许证字（2017）DQO25Y1B1,有效期自2017年4月18日至2020年4月17日。兰花科创公司注册资本114240万元，其中兰花集团45
3、.11%社会公众股54.89%。该公司现有总资产133.3亿元，净资产74.6亿元，员工总数1.6万人，下设分子公司30家，其中煤炭企业14家，生产矿井有唐安煤矿、大阳煤矿等4座，新建矿井为玉溪煤矿1座，资源整合矿井9座。根据安全生产管理需要，公司成立了安全生产委员会，由董事长任主任，总经理任副主任。安委会设立安全监察部、环保部、通风处、生产技术部、项目管理部、总调度室、地质防治水部、机电部、信息中心、技术中心、培训中心等11部室（中心）O（二）玉溪煤矿基本情况1.矿井概况玉溪煤矿位于沁水县胡底乡玉溪村西，为兰花科创公司下属的国有控股子公司，是由兰花科创公司、山西兰花煤炭实业集团有限公司、山西
4、兰花集团莒山煤矿有限公司、北京新得元盛投资有限公司4家股东投资的股份制企业。玉溪煤矿项目为国家煤炭工业发展“十一五”规划项目和省、市重点工程。玉溪煤矿属基建矿井，井田面积26.147平方公里，地质储量21669万吨，批准开采3#煤层，可采储量14229万吨，建设规模240万吨/年，水文地质划分类型为中等，煤层不易自燃，瓦斯等级为煤与瓦斯突出矿井。矿井设计为混合开拓方式，采用中央并列式通风。在工业广场布置一对斜井，主斜井斜长1731m,倾角16。,布置一部皮带机和架空乘人装置，担负矿井提煤和人员上下任务；副斜井斜长1380m,倾角20,井筒内铺设双轨，投产后担负矿井辅助运输任务兼做进风井。在风井
5、工业广场布置一对立井，其中进风立井净直径6m,垂深6()4m,安装有2JK-3.5xl.7E缠绕式提升机，采用双层单车罐笼提升，建设期间担负矿井辅助提升任务,投产后作为排砰井兼做进风井；回风立井净直径7.5m,垂深585m,安装2台FBCDZN938/2x1000型对旋轴流式通风机，一用一备，担负矿井回风任务兼做安全出口。全井田分为2个采区，首采区位于井田南部，开拓水平为+32Om水平。2 ,持证情况玉溪煤矿为证照齐全的合法基建矿井，其中采矿许可证由国土资源部颁发，证号为“C1000002011021110106220”,有效期自2011年2月1()日至2041年2月1()日；营业执照由山西省
6、工商行政管理局颁发，统一社会信用代码为“911400007646836810”,有效期自2004年8月30日至长期。3 .安全管理机构设置情况玉溪煤矿现有董事长、党总支书记、常务副总经理、总工程师、生产副总经理、安全副总经理、机电副总经理、通风助理、地测防治水助理、企管副总经理、地面工程副总经理、财务总监、纪检书记、工会主席等14名矿领导，管理层有调度室、生产科、安全科、机电科、地测科、安标办、总工办、通风防突科、监控室、机电队、通风队、探放水队等28个科室和基层队。该矿安全生产管理人员和特殊工种操作人员按规定取得了资格证书。4 .基本建设情况(1)基建手续办理情况玉溪煤矿初步设计于2009年
7、7月3日由山西省发改委以晋发改设计发(2009)942号文批复，安全设施设计于2009年10月9日由山西煤矿安全监察局以晋煤监安一字(2009)429号文批复;山西省煤炭工业厅于2009年11月以晋煤办基发(2009)258号批复，同意开工建设。2012年5月24日，山西省煤炭厅根据国家安全生产监督管理总局等四部委2011年10月14日联合印发的煤矿瓦斯等级鉴定实施办法将玉溪煤矿认定为突出矿井，随即进行了设计变更，初步设计变更于2012年11月2日由山西省发改委以晋发改设计发(2012)2297号文批复，安全设施设计变更于2013年3月25日由山西煤矿安全监察局以晋煤监安二许(2013)10号
8、文批复。2014年5月4日由山西省煤炭基本建设局以晋煤基局发(2014)106号批复，建设工期延至2017年11月底。(2)建设进度情况玉溪煤矿于2009年11月开工，截止目前，已完成进尺20560m,主副斜井、进回风立井、井底车场巷道、变电所、水泵房、水仓、等胴室等已全部完成，副斜井井筒及部分井底车场巷仅剩余铺底、喷浆等尾工工作。三条中央岩石大巷和三条盘区煤层大巷均施工至第三联络巷；1301工作面底抽巷施工完成，1302工作面南、北底抽巷正在施工，1301工作面顺槽正在施工。主斜井、进、回立井等设施已投入使用，矿井通风、供电、排水、运输、紧急避险、瓦斯抽采等系统已全部建成并正常运行。目前，正
9、在施工中央胶带巷大巷（过三联巷24m）、1302南底抽巷（2056m）、1302北底抽巷（572m）、1301工作面辅运顺槽（693m）、胶带顺槽（476m）、1301回风2巷（142m）。副斜井井筒轨道铺设结束，正在进行混凝土固定道床铺设工作。（3）矿建工程招投标情况玉溪煤矿主副斜井井筒工程及井底车场巷道工程于2011年1月5日公开招标，由浙江中宇实业发展有限公司中标（招标编号：0722-1070-FE408SXB）,并于2011年2月15日签订了施工合同（合同编号：LHYX-GC-2011-001）,2013年12月17日签订了补充协议（合同编号：LHYX-GC-2013-044）o副斜井
10、井筒工程于2011年4月11日开始由浙江中宇实业发展有限公司施工，2013年1月完成井筒掘进工程。玉溪煤矿二期工程（立井井底车场巷道和中央大巷工程）于2011年8月26日公开招标，由重庆川九建设有限责任公司中标（招标编号：0722-1070-FE408SXB-7）。并于2011年9月13日签订了施工合同（合同编号：LHYX-GC-2011-006）o2014年3月4日签订了补充协议（合同编号：LHYX-GC-2014-001）。玉溪煤矿井巷三期工程，于2015年3月13日公开招标，由安徽淮昊矿山工程有限公司中标（招标编号：HCZB2015007）o并于2015年4月23日和玉溪煤矿签订了施工合
11、同（合同编号：LHYX-GC-2015-009）。（4）监理单位概况监理单位为山西省煤炭建设监理有限公司，该公司成立于1996年6月，为山西省煤炭工业厅直属，具有矿山工程甲级、房屋建筑工程甲级、地质勘探甲级监理资质、机电安装工程乙级监理资质，持有中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的监理资质证书，编号为El14002332,有效期至2026年4月8日，现有职工2215人。2008年9月11日，该公司与玉溪煤矿签订了建设工程委托监理合同（晋监处通字2008043号），成立了兰花科创玉溪煤矿项目监理部，现派驻监理人员6人。（5）施工单位概况浙江中宇实业发展有限公司2015年3月致函玉溪煤矿，要求终止
12、合同，经双方协商同意解除合同，该公司退出施工。玉溪煤矿主副斜井井筒工程及井底车场巷道工程现施工单位为安徽淮昊矿山工程有限公司。因副斜井设计变更，增加永久防跑车装置，需对井筒进行挑顶及起底工作，自2016年7月开始，进行副斜井防跑车碉室挑顶、井筒起底及铺轨工程，2017年4月20日中班开始进行混凝土固定道床的铺设工作，至5月3日已完成道床铺设30Om（井筒100Om-1300m处）。安徽淮昊矿山工程有限公司成立于1999年1（）月28日，具有矿山工程施工总承包壹级资质（资质证书编号D134010276）,注册资本1.48亿元。营业执照注册号为91340400713905766W,有效期自1999
13、年10月28日至长期；安全生产许可证编号为（皖）JZ安许证字201000166041,有效期自2013年11月25日至2019年11月24日。现有员工1573人，其中具有工程技术和经济管理人员职称的212人，分别为高级职称48人、中级职称126人，初级职称38人；一级建造师21人，二级建造师28人，特殊工种技工176人。安徽淮昊矿山工程有限公司成立了安徽淮昊矿山工程有限公司玉溪项目部（以下简称淮昊玉溪项目部），项目部现有员工375人，其中安全管理人员20人、班组长26人、特殊工种Ill人,设有项目经理、生产经理、安全经理、机电经理、技术经理、安全副总、生产副总各1人，下设调度室、技术部、安检部
14、、财务部、材料部、人力资源部6个部室和掘进一队、掘进二队、掘进三队、掘进五队、机电队和巷修队共6个队组。(6)矿井副斜井提升基本情况玉溪煤矿副斜井井筒斜长1380m,倾角20,建成后担负全矿井设备、材料、砰石等辅助提升任务兼安全出口。井筒内铺设双轨，轨距900mm,轨型43kgm0目前施工采用单钩提升，施工绞车型号为JK2.5型绞车，最大静张力9t、卷筒宽度2000mm最大静张力差53总破断力60t、减速机型号XL30、减速机速比20、电机型号JR15108、机器重量37t；绞车具备防过卷装置、防过速装置、限速装置、闸间隙保护装置、松绳保护装置、减速功能保护装置、深度指示器失效保护装置、过负荷
15、和欠压保护装置等保护装置，各项保护齐全；提升钢丝绳结构规格为28NAT67+FC1670ZSo上部平车场采用JD11.4型调度绞车配合推车，线路变坡点前设有一台液压阻车器，变坡点下方设有一档挡车栏。目前，永久提升系统正在建设，绞车房及天轮架已经安装完成，未投入使用；轨道铺设结束，正在进行铺底作业。（三）事故地点的基本概况事故发生在该矿副斜井井筒下部约1336m处。副斜井井筒设计长度为1380m,南北两侧每间隔40m设置1个躲避胴。井筒断面采用直墙半圆拱形断面，规格为：净宽4300mm,净高4200mm,采用锚喷支护。井筒内共设置33个躲避砸I,采用直墙半圆拱形断面，规格为：净宽2000mm,净
16、高200Omm,深度1500mmo井筒内铺设90Omm轨距、43kgm的双轨，在1315m处安装一组对称道岔，轨道由双轨变为单轨，1356m处安装一组对称道岔由单轨恢复为双轨，直至落底。目前井筒主体掘进工程已经完工，井筒H道永久挡车栏位置安装处完成了挑顶及锚网支护，永久轨道铺设已完成，至事故发生时已完成300m（井筒10（）0-130（）m处）混凝土道床铺设工程，现淮昊玉溪项目部正在井筒100Om处进行混凝土道床铺设工程，井筒750m处设置一信号，与井口信号系统采用专用信号装置联络，750m信号处与作业地点使用对讲机进行联络。混凝土运输线路为：副斜井井口一第一个变坡点（使用H.4KW调度小绞车
17、反向牵引）一井筒（主提升机）T井筒铺底处（井筒100om处）。二、事故发生前企业安全管理及政府监管情况（一）淮昊玉溪项目部领导下井带班及监督检查情况经查，2017年2月至2017年4月30日淮昊玉溪项目部领导下井带班没有空班情况。5月3日四点班，淮昊玉溪项目部黄庆敏下井带班，3日15时30分下井，先后到1301顺槽、1302底抽巷等作业地点巡查，24时上井，查出隐患问题1条。2017年2月至2017年4月30日，淮昊玉溪项目部有关管理人员对所承建玉溪项目合同工程范围内的施工项目进了10次综合安全大检查，共查出隐患69条，均没有发现重大隐患，以上检查都符合有关次数规定要求。（二）安徽淮昊矿山工程
18、有限公司监督检查情况2017年2月份以来，该公司共对玉溪项目部检查3次，时间分别为2月16日、3月15日、4月19日，共查出问题隐患30条。对查出的问题由淮昊玉溪项目部安全副经理刘树军组织各部门进行了整改，整改合格后由安徽淮昊矿山工程有限公司进行了复查。以上检查符合有关次数规定要求。（三）玉溪煤矿领导下井带班情况经查，2017年2月至2017年5月3日玉溪煤矿领导下井带班没有空班情况。5月3日四点班带班矿领导为矿机电副总樊海路，樊海路15时30分左右换衣服下井，先后到井底值班室查看8点班领导所查隐患情况，然后沿辅运斜巷、东瓦斯抽放巷、1301辅运顺槽进行巡查，随后从13（）1辅运顺槽返回，经东
19、瓦斯抽放巷、1301回风1巷、1301北1横川到达1301回风2巷工作面等作业地点巡查。19时左右接到调度电话得知副斜井发生跑车事故后立即赶往事故区域，对现场进行检查。5月4日约1时30分升井。（四）玉溪煤矿有关部门的监督检查情况2017年2月至2017年4月30日玉溪煤矿领导组织开展了11次安全隐患排查活动，共查出隐患321条；机电科对该矿进行了13次机电运输专项检查，共查出隐患85条；均没有发现重大隐患，以上检查符合有关次数规定要求。（五）兰花科创公司监督检查情况2017年2月至2017年4月30日兰花科创相关业务部室分IO别对玉溪煤矿进了12次隐患排查，共查出隐患63条，均没有发现重大隐
20、患，以上检查符合有关次数规定要求。（六）兰花科创驻玉溪煤矿安全监督员的监督检查情况2017年3月至2017年4月30日，驻矿安监员王进红入井检查43次，共查出隐患Ill条，驻矿安监员陈峰入井检查36次，地面检查3次，共查出隐患63条，均没有发现重大隐患。以上检查符合有关次数规定要求。（七）监理单位工程监理情况山西省煤炭建设监理玉溪项目部，每班对玉溪煤矿建设项目进行工程质量监理。经查，2017年2月至2017年4月30日共检查269次，均没有发现重大隐患。以上检查符合有关次数规定要求。（八）晋城市市直煤矿安全监管五人小组的监督检查情况2017年2月至2017年4月30日，市直煤矿安全监管五人小组
21、第一小组对该矿进行了11次安全检查，共查出隐患75条，均没有发现重大隐患。以上检查符合有关次数规定要求。（九）晋城市煤炭煤层气工业管理局的监督检查情况根据晋城市煤炭煤层气工业局关于明确2017年度市直煤矿安全联系督导工作的通知晋市煤局安字20172号文件要求，由规划发展科联系督导玉溪煤矿的安全工作，每月对玉溪煤矿进行安全检查一次，2017年1月至2017年4月规划发展科对该矿进行了4次安全检查，共查出隐患62条，均没有发现重大隐患。以上检查符合有关次数规定要求。三、事故发生经过及抢救情况2017年5月3日14时30分许，淮昊玉溪项目部巷修队中班工人在巷修队队部会议室召开了班前会，会议由队长黄吉
22、浩主持,参加会议的中班工人共22人，其中安排4人到1302南底抽巷作业（分别是皮带清理工王文平、排水工张学景、电工郭心涛、瓦检工常小飞），18人在副斜井井筒作业，班长为薛长彦。队长布置当班的工作任务是在副斜井井筒调道、铺底作业。队长在会上强调了安全注意事项，并重点强调了“行车不行人，行人不行车”，会议大概召开了30分钟左右，会议结束后工人换衣服陆续入井。当日16时许，队长黄吉浩在队部又给井口信号工张德朋和把钩工刁艳雷召开了班前会，强调了安全注意事项，要求检查钢丝绳、连接装置等，装料时还要注意安全，会后刁艳雷和张德朋于16时55分到井口接班（12小时制）。16时许，小绞车司机张志新到井口绞车房接
23、了班，井下信号工陈会利到井筒75Om处接班，班长薛长彦在井筒约95Om处对现场的15名工人进行了分工，安排张军胜、韩向兵两人挖水沟，孙明晶、赵军伟（兼任当班安全员）、金大林三人支模板，陈新胜、闫雷锋、孙振基、张永瑞四人调道，班长本人和王进财、李文林、刁伟亮、陈新明、徐晓辉、霍高胜共七人进行打灰抹面。工作安排完后，大家开始作业。根据玉溪煤矿4月27日生产科部门会议安排，施工员对副斜井铺底及轨道工程实施旁站管理，5月3日16点班施工员为生产科郃璐鹏。大约17时许，安全员赵军伟在副井筒约980m处见施工员部璐鹏，从上部走下来，向井筒下部走去。18时左右，运送材料的四辆空车提升至副井口，空车到位后，井
24、口把钩工刁艳雷关闭阻车器，挂上调度绞车绳头，井口信号工张德朋打点后将车停放在井口房外待料，并加设临时阻车器后开始进行装料。30分钟后装料完成，准备下料，井口信号工张德朋给井下发出行车信号，井筒750m处的信号工陈会利接到信号后给予回应，并用对讲机通知在100Om处的当班班长薛长彦准备放车，薛长彦在确认现场工作的16人全部进入躲避碉室后，向信号工陈会利确认可以放车。信号工发出信号，绞车司机接到信号后开始放车。18点45分左右，当1号矿车通过井口第一个变坡点后，井口信号工张德朋打停车信号，把钩工刁艳雷准备关闭阻车器时，连接3号车和4号车的三环链发生断裂，致使1、2、3号共三辆矿车发生跑车。车辆经过
25、人员躲避碉室时，刁伟亮被抛撒出的混凝土眯了眼，睁不开眼睛，薛长彦就赶紧清点人数，查完人后，人员都在。薛长彦开始集中工人从工作面往坡下走，准备乘坐立井罐笼升井，薛长彦和孙振基两人护送刁伟亮走在前面,走至井筒约1336m处时，发现有一名受伤人员，头西脚东脸朝上躺在地上，薛长彦就赶紧返上去喊剩余的13名工人过来救援，并使用担架将受伤的人运送至进风井底乘坐罐笼升井，薛长彦本人跑到主斜井井底猴车机尾处用电话向队长黄吉浩汇报了事故情况，汇报完后，返回立井底同其他工人一起乘坐罐笼升井。5月3日20时45分许，部璐鹏被送至高平市人民医院经抢救无效死亡。四、事故上报情况5月3日18时53分，玉溪煤矿调度室接到副
26、斜井绞车司机张成龙电话汇报，副斜井10分钟前发生跑车，矿调度室值班员郭瑜接到汇报后，立即用电话向当班带班领导机电副总樊海路、董事长李晋生、生产副总李强、常务副总和勇中、安全副总崔峥进行了汇报。19时10分左右，重庆川九项目部调度室向矿调度室汇报有受伤人员从进风立井升井。19时41分，调度室向董事长李晋生汇报跑车事故造成1人受伤。20时10分安全副总崔峥接到董事长李晋生指示，于20时21分向晋城煤监分局进行了事故汇报，于20时23分向晋城市煤炭煤层气工业局进行了汇报，于20时29分向兰花科创公司调度室进行了汇报。五、事故现场勘查及技术分析（一）事故现场勘查2017年5月5日下午3点50分，技术鉴
27、定组和专家组成员开始对副斜井井筒事故现场进行详细勘察，情况如下：1.事故现场勘察路线副斜井口提升机房副斜井井口房第变坡点第二变坡点一井筒一事故现场一井底车场。2.事故现场勘察情况副斜井井口房内铺设有四组轨道，轨距为900mm,规格为43kgm,在井口房左侧第二组轨道距离第一变坡点外有一辆已经掉道的矿车，该矿车与主提升机钢丝绳绳头连接正常，在绳头位置处没有发现保险绳，但主绳上发现有三个松动的绳卡（分析系固定保险绳所用）；矿车朝向井筒方向的车辆连接装置上有一个完整二环链通过插销与矿车连接，在矿车的前方0.5m发现一断裂的链环，该链环在焊口处已拉伸撑开，查看该链环断裂点为焊口位置，断口截面约50%为
28、新断裂痕迹，另50%为旧裂痕。在第一变坡点处安装有一部阻车器。在井口房前15m处，有一简易的信号房，信号房内设有信号操作台，墙壁上张贴信号工安全操作规程、井口把钩工岗位责任制。其北侧安置一部JD-2.5型调度绞车，该绞车滚筒上没有钢丝绳。在调度绞车正后方约50m处为主提升机房，安装一台JK-2.5型提升机。滚筒上钢丝绳缠绕整齐，两圈处于松弛状态，从该提升机滚筒至矿车连接钢丝绳绳头完好。进入副斜井井筒，井筒断面为拱形，混凝土浇筑，净宽4.6m,净高4.2m。在井口下约9m处安装一个用钢轨制作的防跑车装置，处于打开状态（用钢丝绳捆绑吊挂），在防跑车装置的横梁上安装一个导向滑轮。该处巷道发现有散落的
29、已经凝结的混凝土(分析系跑车时洒落)。继续向前，井筒内每间隔4()m设有1个躲避碉室，每间隔约12Om发现井筒断面变大并进行了支护(分析系安装永久防跑车装置的基础工程)。在井筒750m处右侧井壁安装一套信号装置与一部联系电话。井筒沿线每隔l()()m布置一盏红色报警灯。沿途水泥轨枕均有不同程度损坏，在94()m处左侧发现有6根水泥轨枕损坏严重，中间掉落一直径30Omm托绳轮。在960m处左侧轨道的水泥轨枕被撞断7根。130()m处安装一组对称道岔，即双轨变单轨。道岔上方外侧的护轨被撞飞，道岔撞坏。轨枕损坏严重。1330m处巷道右侧发现了死者使用的移动小灵通、记事本、钥匙等遗物，再向下6m处轨道
30、中间发现一只胶鞋、一只袜子，右侧临时水窝边有一条破断的腰带。再向下9m巷道右侧有一临时水窝，据现场人员指认为当时发现死者位置，在此处轨道左下方发现一顶黄色安全帽和钢丝绳(钢丝绳直径12.5mm,长度约100m,分析系JD-2.5型调度绞车所用钢丝绳)到1356m处即第二个对称道岔处(单轨变双轨),在巷道的左侧发现一自救器和被撞烂的矿灯外壳和电池。在井底车场13-15m处发现两辆矿车横在巷道中间，其中一辆矿车连接处插销固定完好，无连接环(分析确定为3号车)，矿车下部两边卸料口敞开，该矿车前轮缺少两个轴承端盖；与3号车连接的2号矿车侧翻，前端明显变形、与3号车连接完好；3号车前方8m处，发现1号车
31、呈倒扣状态，车箱开裂，车上连有直径为18mm的钢丝绳（分析为保险绳），长度约15m,另一绳头散开，未发现绳卡。三辆车均为空车（从车内痕迹看，原装是混凝土，分析在跑车过程中全部洒落）。（二）事故技术原因分析技术鉴定组经过现场勘查、询问相关人员和查阅有关法律法规、规定及矿方提供的资料等工作，并结合山西兰花科创玉溪煤矿有限责任公司“5.3”一般运输事故事故专家鉴定报告，原因分析如下：1 .矿方提供了2014年10月22日从3（）0个三链环中抽检三个三环链的检验报告和该批次合格证、煤安标志，检测结果为合格产品。2 .经过现场勘查，事故前4号车和3号车连接的三环链中第3环焊口已经开裂，开裂面积占到总截面
32、的50%左右，强度降低,形成隐患。在车辆下放过程中，车辆经过第一个变坡点后，在重力作用下，车速加快，前三辆车产生的向下冲击力超过有隐患的三环链所能承受的拉力，致使三环链断裂，造成跑车事故。4号车在反向力作用下掉道，前三辆车拉脱保险绳和JD-2.5调度绞车钢丝绳并带绳跑向井底。3 .根据煤矿安全规程第四百一十六条第八款规定：“倾斜井巷运输用的矿车连接装置，必须至少每年进行1次2倍于其最大静荷重的拉力试验”。浙江中宇实业发展有限公司兰花科创玉溪煤矿项目部在2014年10月21日对所购300条三环链抽取3个样品进行了负荷和破断检验，没有按煤矿安全规程规定逐个做2倍于其最大静荷重的拉力试验。4 .煤矿
33、安全规程第三百八十八条规定：倾斜井巷使用提升机或绞车提升时，第六款规定“运送物料时，开车前把钩工必须检查牵引列车数、各车的连接和装载情况”。在施工单位制定的玉溪煤矿副斜井井筒剩余工程施工安全技术措施中也对此进行了规定。实际工作中，把钩工和信号工接班后，都对矿车的连接情况、三环链进行了检查，但没有发现三环链存在的隐患。5 .在斜井提放车辆过程中，未严格执行“斜井提升或下放时严禁行人”的规定。玉溪煤矿副斜井井筒剩余工程施工安全技术措施装岩、运输安全措施中第6条规定：“矿车提升或下放时,严禁行人，施工区域人员必须撤至躲避碉内，待所有人员撤至躲避胴后，方可进行矿车的提升和下放，矿车停后，必须用可靠的制
34、动器和阻车器该矿在5月2日前，信号工安排在井底并负责警戒，能够执行“行人不行车，行车不行人”的规定，5月3日将信号装置移至750m处后，在提放车辆过程中未在井底设置警戒，无法执行“行人不行车，行车不行人”的规定。6 .煤矿安全规程第三百八十七条规定：倾斜井巷内使用串车提升时，第五款规定“在变坡点下方略大于1列车长度的地点，设置能够防止未连挂的车辆继续往下跑的挡车栏”，“挡车装置必须经常关闭，放车时方准打开”。现场发现在井口变坡点下方约9m处设置有1道临时防跑车装置，嵌柱被吊起，处于打开状态，违反煤矿安全规程规定。7 .尸检报告。山西省晋城市公安局司法鉴定中心出具的“（晋市）公鉴（法病）字201
35、7ll号”法医学尸体检验报告意见：死者部璐鹏系颅脑损伤合并胸腹腔脏器损伤死亡。（三）事故类型经事故调查组分析认定，该起事故为运输事故。六、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成1人死亡，事故共造成直接经济损失约156.85万元。七、事故原因和性质（一）事故原因1.直接原因副斜井连接4#与3#矿车的三链环，未按煤矿安全规程规定进行拉力试验，未能发现其裂伤，且执行“行人不行车，行车不行人，的规定不到位，放车前未在井底设置警戒，在下放材料过程中，有裂伤的三链环突然断裂，致使前3辆车跑入井筒将进入井筒的鄢璐鹏撞伤致死是造成此次事故的直接原因。2,间接原因（1）淮昊玉溪项目部安全管理存在漏洞，在
36、接到玉溪煤矿要求其对副斜井使用的三环链进行检验的通知后，没有对三环链进行检验，仍继续使用，是造成这起事故发生的一个原因。（2）淮昊玉溪项目部现场安全管理不到位，安全技术措施在现场未得到有效贯彻落实，违反规定将井口变坡点下方的挡车栏能柱吊起，使其处于常开状态，是造成这起事故发生的一个原因。（3）玉溪煤矿对淮昊玉溪项目部安全管理存在漏洞，监督检查落实不到位，虽查出三环链未检测的问题，也有安排，但未落实，也是造成这起事故发生的一个原因。（4）兰花科创公司及有关部门对玉溪煤矿检查不认真，落实不到位，对三环链过期未检测仍继续使用的这一问题重视不够，制止不力，也是造成这起事故发生的一个原因。（二）事故性质
37、经调查认定，本次事故是一起责任事故。八、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员1、黄吉浩，男，汉族，38岁，群众，淮昊玉溪项目部巷修队队长，作为当班队长，安全生产第一责任人，主持召开班前会布置工作存在漏洞，没有在井底安排设置警戒，致使现场执行“行车不行人，行人不行车的规定不到位，对这起事故的发生应负直接责任。（二）建议给予党政纪处分及行政处罚人员2、赵军伟，男，汉族，25岁，群众，淮昊玉溪项目部巷修队当班安全员，证号：TM140424199110164415,负责检查施工地点的安全工作。未按规定履行安全监督检查职责，未严格落实“行车不行人，行人不行车”的规
38、定，对未在副斜井井底设置警戒就进行提放车辆的违章行为没有及时制止，对这起事故的发生负有主要责任。建议：根据生产安全事故报告和调查处理条例第四十条的规定，吊销其安全员资格证。根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，给予警告、罚款人民币3（X）0元（大写叁仟元整）的行政处罚。3、薛长彦，男，汉族，38岁，群众，淮昊玉溪项目部巷修队当班班长，负责组织各工种、各工序之间的配合与协作，现场安全生产第一责任人。作为当班班长，机械的按照队长的安排提放车辆，在队长未安排的情况下，自己也未考虑到不在井底设置警戒的危险性，不严格执行“行车不行人，行人不行车”的规定，对这起事故的发生负有主要责任。建议：根据
39、安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条和十七条的规定，撤销其班长职务。根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，给予警告、罚款人民币5000元（大写：伍仟元整）的行政处罚。4、黄吉求，男，汉族，52岁，群众，淮昊玉溪项目部安检科长，负责监督检查并制止现场作业人员的违章作业行为，及时消除安全隐患。作为安检科长，未按规定履行监督检查职责，对副斜井施工中存在的不按要求使用挡车栏和未在井底设置警戒的问题，未及时发现并制止。对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，给予警告、罚款人民币5000元（大写：伍仟元整）的行政处罚。5、武虎，男，汉族，5
40、5岁，党员，淮昊玉溪项目部党支部书记，负责项目部党支部日常工作，临时负责机电工作。不认真贯彻落实党的安全生产方针、政策和上级党委有关安全生产的规定要求，对副斜井施工现场使用过期未经检验的三环链的问题失察，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，给予警告、罚款人民币8000元（大写：捌仟元整）的行政处罚。6、马立堂，男，汉族，49岁，群众，淮昊玉溪项目部安全经理，协助项目部经理做好全面安全工作。作为安全经理，未按规定履行安全监督检查职责，在监督检查过程中未发现副斜井施工现场不按要求使用挡车栏和未在井底设置警戒的问题，对这起事故的发生负有重要责任。建议：
41、根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，给予警告、罚款人民币6000元（大写：陆仟元整）的行政处罚。7、黄吉敬，男，汉族，53岁，党员，淮昊玉溪项目部生产经理（主持工作），全面负责项目部各项工作。作为实际负责人，在明知副斜井施工中使用过期未经检验的三环链的情况下，仍安排进行作业，对副斜井施工现场不按要求使用挡车栏的问题失察，对这起事故的发生应负重要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，给予警告、罚款人民币10000元（大写：壹万元整）的行政处罚。8、陈学海，男，汉族，35岁，群众，淮昊玉溪项目部经理。作为项目部经理，仅提供项目部经理所需资质，未依法履行岗位职责，对
42、这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，给予警告、罚款人民币H）（）（）0元（大写：壹万元整）的行政处罚。9、夏献礼，男，汉族，38岁，群众，安徽淮昊矿山工程有限公司安检科长，配合分管副总经理做好本公司所属项目部的安全监督检查工作。对玉溪煤矿项目部安全检查不到位，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，给予警告、罚款人民币5（）0（）元（大写：伍仟元整）的行政处罚。10、张顺，男，汉族，48岁，群众，安徽淮昊矿山工程有限公司安全副总经理，负责公司所属各项目部的安全监督检查工作。对玉溪煤矿项目部安全检查不到位，
43、对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，给予警告、罚款人民币3000元（大写：叁仟元整）的行政处罚。11、宋志亮，男，汉族，42岁，党员，玉溪煤矿机电科科长，负责组织机电专业大检查，监督各基层单位机电设备的日常维护、保养及定期检修等工作。作为机电科长，未按规定履行监督检查职责，对副斜井施工中使用过期未经检验的三环链这一问题，虽有布置，但未跟踪落实，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项的规定，给予记过处分。12、邢向阳，男，汉族，42岁，群众，玉溪煤矿安全科科长，负责安全检查、隐患排查，及时
44、制止“三违”行为。作为安全科长，明知副斜井使用过期未经检验的三环链，未及时责令停止使用，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条第（七）项的规定，给予警告处分。13、樊海路，男，汉族，50岁，党员，玉溪煤矿机电副总经理，分管机电、提升、运输等工作。作为机电副总经理，对副斜井施工中使用过期未经检验的三环链这一问题，虽有布置，但未跟踪落实，对这起事故的发生负有主要领导责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，给予警告、罚款人民币8000元（大写：捌仟元整）的行政处罚。14、崔峥，男，汉族，48岁，党员，玉溪煤矿安全副总经理，分管安全
45、工作。作为安全副总经理，对副斜井使用过期未经检验的三环链这一问题，未督促安全科进行跟踪监督落实。对这起事故的发生负有重要领导责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，给予警告、罚款人民币5000元（大写：伍仟元整）的行政处罚。15、李晋生，男，汉族，54岁，党员，玉溪煤矿董事长，安全生产第一责任人。作为董事长，未及时督促分管领导及有关科室对淮昊玉溪项目部进行监督检查，对这起事故的发生负有领导责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，给予警告、罚款人民币8000元（大写：捌仟元整）的行政处罚。16、陈峰，男，汉族，42岁，群众，兰花科创公司驻玉溪煤矿安全监督员
46、。未按规定履行监督检查职责，在监督检查中发现三环链过期未检验的问题后，未采取措施，未到副斜井进行检查，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，给予警告、罚款人民币3000元（大写：叁仟元整）的行政处罚。17、王进红，男，汉族，43岁，群众，兰花科创公司驻玉溪煤矿安全监督员。未按规定履行监督检查职责，在监督检查中发现三环链过期未检验的问题后，未采取措施，未到副斜井进行检查，对这起事故的发生负有重要责任建议：根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条规定，给予警告、罚款人民币3000元（大写：叁仟元整）的行政处罚。18、邢俊杰，男，汉族，44岁，群众，晋
47、城市煤炭煤层气工业局五人安全包保责任小组第一组组长，每周对玉溪煤矿进行一次安全检查。在监督检查中发现三环链过期未检验的问题后，未采取措施，未对副斜井进行检查，对这起事故的发生负有重要责任。建议：根据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第八条第（二）项的规定，给予警告处分。（三）对淮昊玉溪项目部和玉溪煤矿的处理建议1.2017年5月3日山西煤矿安全监察局晋城监察分局接到事故报告后，已依据山西省人民政府办公厅“晋政办发（2012）34号”文件要求，责令玉溪煤矿实行整顿恢复机制。2 .淮昊玉溪项目部发生一起一般责任事故，根据安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，给予该项目部罚款人民币20万元（
48、大写：贰拾万元整）的行政处罚。3 .玉溪煤矿发生一起一般责任事故，根据安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，给予该矿罚款人民币10万元（大写:壹拾万元整）的行政处罚。九、防范和整改措施及建议煤矿企业和有关单位必须严格遵守安全生产法律法规及有关规定和要求，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立“以人为本、安全发展”的理念,落实安全生产责任，加强安全管理，促进煤矿生产安全健康、稳定发展。为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞,完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施建议：（一）淮昊玉溪项目部要加强现场管理力度，杜绝违章指挥和违章作业，斜井提放车辆时要确保钢丝绳和车辆连接装置完好可靠，认真执行“行车不行人，行人不行车”的规定，并在井底设置警戒，确保提放车辆时，无人进入车辆运行区域。坚决做到“不安全不作业，不安全不操作”。（二）淮昊玉溪项目部要加强技术管理力度，完善各级管理人员的安全生产责任制和各岗位人员的岗位责任制，明确各级管
