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1、山西晋神沙坪煤业有限公司“717”一般机电事故调查报告事故调查组2017年9月15日一、事故单位基本情况1（一）晋能集团概况1（二）晋神公司概况2（三）沙坪煤业概况2（四）矿井证照5（五）事故相关情况6二、事故发生前安全管理及政府监管情况6（一）事故单位与主体企业安全管理情况6（二）安全监管部门履职情况7三、事故发生经过及应急处置情况7（一）事故发生经过7（二）事故应急处置情况8四、事故现场勘查及技术分析9（一）事故现场勘查9（二）事故技术分析10（三）事故类型10五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失10六、事故原因和性质11（一）事故原因H（二）事故性质11七、责任划分与处理建议12（一）对
2、有关责任人的处理建议12（二）对有关单位的处理建议15八、防范和整改措施及建议15山西晋神沙坪煤业有限公司“717”一般机电事故调查报告2017年7月17日15时59分左右，忻州市河曲县山西晋神沙坪煤业有限公司（以下简称“沙坪煤业”）井下18（）8综采工作面发生一起机电事故，造成1人死亡，直接经济损失135.8万元。依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规规定，7月18日，忻州煤矿安全监察局组织河曲县煤炭工业局、河曲县公安局、河曲县总工会等单位，并依法邀请河曲县监察委员会派员参加，成立了事故调查组，依法对这起事故展开调查。事故调查组按照科学严
3、谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘察、调查取证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任人和责任单位的处理建议，以及防范和整改措施。一、事故单位基本情况沙坪煤业隶属于山西晋能集团有限公司（以下简称“晋能集团”）所属的山西晋神能源有限公司（以下简称“晋神公司”），为资源重组整合矿井。（一）晋能集团概况晋能集团位于太原市迎泽区开化寺街86号，成立于2013年5月25日，注册资本人民币13624万元，是由原山西煤炭运销集团与山西国际电力集团合并重组而成，业务主要涉及煤炭、电力、清洁能源、物流贸易、装备制造、房地产等产业的现代综合能源集
4、团公司，是山西省属国有重点骨干企业。下属11个地市子公司和48个直属全资控股公司，资产总额达2300亿元。晋能集团拥有煤炭保有资源量117.5亿吨，可采储量62.5亿吨。在籍矿井165座，批复规模14495万吨，现有生产矿井64座，生产能力7750万吨/年。安全生产许可证：（晋）MK安许证字”2014”2GQ045Y1,有效期至2017年12月17日。（二）晋神公司概况晋神公司位于忻州市河曲县，成立于2004年10月22日，注册资本金5.74亿元，是由晋能集团有限公司（原山西省煤炭运销集团）出资51%和中国神华集团有限责任公司出资49%共同组建的国有股份制有限公司，主要从事煤炭开采、洗选加工、
5、铁路运输等行业。公司拥有沙坪煤矿和磁窑沟煤矿2座矿井，煤炭生产能力640万吨/年，在册职工2252人，业务范围包括煤炭生产、洗选加工、矿山支护材料制造、煤炭销售、铁路运输等方面。安全生产许可证：（晋）MK安许证字”2017”GQ035Y2B2;有效期2017年6月3日至2020年6月2日。（三）沙坪煤业概况1 .基本情况沙坪煤业位于忻州市河曲县，隶属于晋神公司，自2004年开始筹建，由河曲县原9座地方小煤矿和部分新增井田整合而成的现代化大型高产高效矿井。于2005年7月16日开工建设，2010年正式投产。设计生产能力240万吨/年，生产能力2013年提升为400万吨/年,配套年入洗能力500万
6、吨的洗煤厂和33公里的铁路专用线。可采煤层为8、9、10、11、12、13号六层煤，矿井地质储量6.88亿吨，可采储量3.8亿吨。矿井水文地质类型为中等，地质构造简单，低瓦斯矿井。煤层为Il类自燃煤层。2 .矿井主要系统概况3 1)开拓系统矿井采用混合开拓方式，共有四个井筒，分别为主斜井、副平碉、排水平碉和回风斜井。目前矿井在8号煤层布置1808综采工作面、18206备用工作面、1811胶运顺槽和1811辅运顺槽两个掘进工作面。4 2)提升运输系统主要运输：各回采工作面胶运巷、掘进工作面设络独立胶带运输机,经溜煤眼(转载点)直接与主运胶带运输机搭接，完成煤炭的运输。辅助运输：采用防爆无轨胶轮车
7、运输方式,完成井下设备、材料和人员的运送。(3)通风系统矿井采用中央分列式通风方式，抽出式通风方法，利用主斜井、副平碉及排水平碉三个井筒进风，回风斜井回风，在回风斜井安装FBCDZ-8-No272x450KW型防爆对旋轴流式通风机两台(一用一备)。(4)供电系统矿井采用双回路供电方式，地面工业广场建有一座35kV变电站，供电线路均引自巡镇IlOkV变电站不同母线段。一回路经35kVI段母线481开关送至沙坪35kV变电站496开关间隔；二回路经35WII段母线471开关送至沙坪35kV变电站498开关间隔。(5)排水系统矿井水文地质类型为中等，井下设立中央水仓,井下主排水泵房设在辅运大巷矿井开
8、采水平最低点,水仓有效容积l600m3o(6)压风系统矿井地面建有一座压风机房，安设EAS-IlO型动力空气压缩机两台，其中一台工作，一台备用。直通井下的压风管路全长1800m,选用e100mmX6mm型无缝钢管铺设。(7)安全避险“六大系统”安全监控系统：矿井使用的安全监测监控系统为江苏三恒科技有限公司生产的KJ70N煤矿监控系统，所有的设备已取得煤安标志及防爆合格证。现井下共安装监控分站22台，甲烷传感器37台，一氧化碳传感器29台，其余各类传感器共计148台。人员定位系统：矿井井下作业人员管理系统为北京煤科总院研发的KJ236(A)型井下作业人员管理系统。井下共安设传输分站10台，位辂监
9、测读卡器34台，监测范围覆盖井下各主要地点O通讯联络系统：矿井使用的是由北京沪光公司生产的KT333型的调度总机。系统设备有专用机房，采用了双回路供电同时还匹配了UPS直流备用电源。井下共安设37台防爆电话，范围包括所有采掘工作面以及所有重要岗位点。压风自救系统：矿井井下主运大巷铺设DN150的主供气管路，每100m安装一套可供5人使用的袋式压风自救装络。掘进工作面、回采工作面配貉自救装络，井下水仓、值班室、变电所均安装有型号为ZYJ压风自救装谿。供水施救系统：井下供水管路与供水施救管路共用一趟，按照每50米设谿一个供水三通，各回采、掘进H作面各设谿供水施救箱2组，可同时供给工作面人员紧急情况
10、时使用。紧急避险系统：永久避难碉室可容纳100人，安装完成4台移动式救生仓，移动救生仓型号为KJYF型，每台可容纳10人。3.安全管理机构设貉及人员配备情况目前沙坪煤业配有矿长、党委书记、党委副书记、生产副矿长、机电副矿长、总工程师、安全副矿长、通风副总工程师等矿级管理人员。安全生产职能部门设貉有调度信息指挥中心、安全科、生产技术科、机电动力科、一通三防科、地质测量科等职能科室。区队设谿综采队、综掘一队、综掘二队、机运队、地面服务队、通风队、探水队和胶轮车队，各队组配备有队长、书记、副队长、技术员、班长等相关人员。（四）矿井证照采矿许可证：C1400002009121220052426;有效期
11、：2012年12月1日至2042年12月1日。安全生产许可证：（晋）MK安许证字”2017”GC310Y3B3;有效期2016年1月5日至2019年1月4日。营业执照：91140000558711071T;有效期：2010年07月05日至2042年12月01日。（五）事故相关情况1.1808综采工作面机电设备布谿1808综采工作面所在煤层为8#煤下分层,工作面长度310m,顺槽长度1316m,平均采高3.6m,倾角3%工作面位于一采区中部，工作面南部为8#煤层辅运大巷，西部为1809辅运顺槽，东部为1807胶运顺槽。1808综采工作面装备一台MGTY650/1605-3.3WD电牵引采煤机、S
12、GZlOoO-2565型刮板输送机运输和182台ZY8000/20.5/40D掩护式电液控液压支架。2.机电设备管理沙坪煤业机电副矿长负责矿井机电管理工作。机电科负责对全矿井机电运输设备使用进行监督、检查，具体包括矿井设备大修、更新、报废、供电管理、辅助运输系统和主运输系统监管。综采队设貉机电副队长1人，机电技术员2人，负责综采工作面机电设备日常管理，采煤机和液压支架由煤机包机人、机电检修小组负责日常检修。二、事故发生前安全管理及政府监管情况（一）事故单位与主体企业安全管理情况沙坪煤业采用五级事故隐患排查工作机制，即采用区队班组日查、业务科室周查、安全小分队抽查、矿领导重点督查、矿井月查的安全
13、管理手段。晋神公司是沙坪煤业安全生产的管理主体，2017年1月I日至7月16日期间对沙坪煤业进行安全小分队检查18次；专项安全检查及安全绩效考核共10次。(二)安全监管部门履职情况河曲县煤炭工业局是沙坪煤业安全生产的监管主体，依法行使辖区内煤矿企业的安全监管职责。2017年以来煤炭工业局共对沙坪煤业现场检查2次，共查出15条隐患，安全监管五人小组到沙坪煤业检查13次，共查出隐患27条。派驻安监员对沙坪煤业安全生产主体责任的落实等安全工作进行驻矿监督。三、事故发生经过及应急处置情况(一)事故发生经过2017年7月17日上午7点30分，综采队在会议室召开班前会，当班出勤13人，会议由带班队长刘艳雄
14、主持，安排2人去18206备用工作面进行检查工作，其余11人负责1808综采工作面更换机尾刮板输送机电机及其他检修工作。8时30分左右，11人到达1808综采工作面，按照班前会分工开始工作。14时50分左右，机尾电机更换完毕，开始生产，具体分工为：田旺裕看控制台，陈忠峰看马蹄尔，苏新利看机头，刘艳雄看机尾，曹晓亮和范康负责开采煤机，柳青和刘步良负责移架，雷艳军负责推溜及打护帮板，曾根栓和苗树文负责超前维护及清理架前浮煤。15时08分，机头处刮板输送机接链环断裂，停机处理。15时42分，接链环处理完毕，继续开机生产。副队长刘艳雄（机尾看护）站于9号支架（过渡架）下面观察刮板输送机运行情况，15时
15、59分左右，作业人员打开179号支架护帮板，将副队长刘艳雄挤压在刮板输送机机尾电缆槽上，16时05分左右，靠近机尾位置的清煤工曾根栓发现刘艳雄面部朝下趴在电缆槽上，随即叫上苗树文走到刘艳雄跟前查看，发现179架护帮板压在刘艳雄后背上，苗树文紧急停止刮板输送机，通过喊话器求救，随后雷艳军赶到，操作支架将护帮板收回，曾根栓、苗树文将刘艳雄救出。（二）事故应急处置情况1.事故单位应急处珞基本情况（1）应急预案启动情况2017年7月17日16时08分，综采队班长刘步良向矿调度汇报事故情况。沙坪煤业矿长及安全副矿长获悉情况后，启动应急预案，组织救援，刘艳雄于17时06分被救援升井，升井后被送往府谷县人民
16、医院，经抢救无效死亡。（2）事故报告情况沙坪煤业于17时07分向晋神公司汇报，18时40分向河曲县煤炭工业局汇报。事故发生后，沙坪煤业未严格按照有关规定将事故情况上报忻州煤矿安全监察局。2.事发地人民政府应急处络基本情况7月17日18时40分左右，河曲县煤炭工业局接到沙坪煤业电话汇报，然后向河曲县应急办进行了汇报。河曲县煤炭工业局于20时20左右分别向忻州市煤炭工业局、忻州煤矿安全监察局及相关单位汇报。四、事故现场勘查及技术分析（一）事故现场勘查2017年7月18日下午，事故调查组人员李云峰、郭凯、郑振斌、吕根柱、柳兴远、张继寅、王建峰对沙坪煤业事故现场进行了勘察。1 .勘察路线勘察路线为：从
17、副平碉入井-辅运大巷-1808综采工作面辅运顺槽-1808综采工作面事故现场T原路返回。2 .现场勘察情况16时50分左右，事故调查组到达1808综采工作面。工作面长度310m,采高3.6m,辅运顺槽回采至1082m,胶运顺槽回采至1062mo1808综采H作面安装有采煤机、刮板输送机各一部,液压支架182台，事发地点为179号支架护帮板下方电缆槽上。179号支架距辅运顺槽中线3.5m,该支架为ZY8000/20.5/40D掩护式电液控液压支架，支架前部安装有护帮板，护帮板连轴长度为1167mm,宽度为138Omm,厚度为16mm,重量约为150kg。护帮板由液压系统控制，通过电磁阀收、打按钮
18、进行操作，旋转角度为0-180。经现场勘查，护帮板未上锁固定，成组控制功能控制线被断开。现场测量179号支架顶梁距电缆槽底座高度约2.7m,支架下方电缆槽高度为1.45m,支架顶梁距电缆槽高度约1.2m,据目击证人描述现场情况，事发时刘艳雄趴在电缆槽上，面部朝下，背向支架，支架的护帮板呈打开状态，压在刘艳雄背部，因抢救伤者，护帮板已被收起。（二）事故技术分析结合与事故相关的认证、物证、技术鉴定结果等方面的分析结果，造成事故发生的技术原因和安全管理方面的主要原因有以下几方面：1 .支架护帮板未按要求上锁1808综采工作面回采作业规程中规定“端头5架支架护帮板，必须上锁”，经现场勘查，179号支架
19、属于端头支架，其护帮板未上锁固定，能自由收打。2 .人员违章作业1808综采工作面回采作业规程规定“人员严禁站在护帮板活动半径范围内”“架前有人，禁止操作支架”，综采队副队长刘艳雄违章作业，站在179号支架护帮板活动半径范围内查看刮板输送机机尾运行情况；作业人员违反作业规程的规定，在打开护帮板前未对现场进行安全确认，在架前有人员站立的情况下操作护帮板，从而导致事故发生。（三）事故类型依据煤矿伤亡事故分类规定，本次事故为机电事故。五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故共造成1人死亡，事故共造成直接经济损失135.8万兀O六、事故原因和性质(一)事故原因1 .直接原因综采队副队长刘艳雄违章站
20、在179号支架护帮板活动半径内查看刮板运输机运行情况，作业人员操作支架前未对现场进行安全确认，打开该支架护帮板，将刘艳雄挤压在刮板输送机机尾电缆槽上，导致事故发生。2 ,间接原因(1)规程贯彻执行不到位。1808综采工作面回采作业规程规定机尾端头五架护帮板必须上锁，而实际现场未对端头支架护帮板进行上锁固定，作业人员违章打出护帮板，是造成事故的主要原因。(2)现场劳动组织不合理。综采队生产班岗位工数量不足，跟班队长顶岗替岗，不熟悉作业环境，是造成事故的主要原因。(3)安全教育培训不到位。1808综采工作面回采作业规程贯彻学习不严不细，干部、职工安全意识淡薄，自保互保意识差，是造成事故的重要原因。
21、(4)安检员数量配备不足。当班只安排一名安检员对全矿井进行巡查，安排带班副队长兼任安检员，不能起到安全监管的作用，是造成事故的重要原因。(二)事故性质经调查认定，本次事故是一起一般生产安全责任事故。七、责任划分与处理建议（一）对有关责任人的处理建议1 .刘艳雄，男，43岁，群众，沙坪煤业综采队副队长，当班带班副队长，负责当班的安全管理。对端头支架护帮板上锁情况检查不到位，对本班人员管理和劳动组织调配不当，人员不足擅自顶岗，违章站于179号支架护帮板活动半径范围以内，对该起事故负直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。2 .刘步良，男，51岁，群众，沙坪煤业综采队生产一班班长,负责当班的安
22、全生产工作。对端头支架护帮板上锁情况检查不到位，对本班人员安全管理和劳动组织调配不当，对该起事故负直接责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予其留用察看的行政处分。3 .党新兴，男，47岁，群众，沙坪煤业综采队机电副队长，分管综采队机电管理工作及检修工作。对机电设备功能作用认识不足，对端头支架护帮板上锁情况管理不到位，对该起事故负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予其行政降级处分。4 .周鹏，男，32岁，中共党员，沙坪煤业综采队书记，分管综采队党建工作。对本队人员管理教育不力，员工操作水平低，安全意识差，对该起事故
23、负主要责任。建议：依据中国共产党纪律处分条例第一百二十五条之规定，给予其党内严重警告处分。5 .杨文武，男，29岁，中共党员，沙坪煤业综采队队长，是本队安全生产的第一责任者。对本队机电设备管理不到位，对员H管理教育不到位，对本队人员组织调配不合理，对该起事故负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予撤销其综采队队长职务的行政处分。6 .贾志裕，男，34岁，群众，沙坪煤业安监科安检员，负责监督检查当班安全生产工作。对端头支架护帮板上锁情况检查不到位，对1808综采面安全生产H作监督检查不到位，对该起事故负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分
24、暂行规定第十二条之规定，给予其行政降级处分。7 .魏强，男，33岁，中共党员，沙坪煤业机电科科长，负责矿井机电设备管理工作。对综采队机电设备管理不到位，对此次事故的发生负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予其行政记过处分。8 .张立，男，31岁，群众，沙坪煤业安全科科长，负责矿井安全管理工作。对员工安全教育管理不到位，现场安全管理差，H人违章作业，对安检员管理不到位，对该起事故负重要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予其行政记过处分。9 .闫文祥，男，50岁，群众，沙坪煤业调度员，负责当班安全生产组织协调上传下
25、达，记录当班调度台账。未如实记录调度台账，对该起事故迟报负主要责任。建议：依据煤矿安全监察条例第四十五条之规定，给予其行政记大过处分。10 .李刘强，男，39岁，中共党员，沙坪煤业调度室主任，负责矿井安全生产的指挥协调上传下达。对调度员管理不到位，提供虚假调度台账，对该起事故迟报负重要责任。建议：依据煤矿安全监察条例第四十五条之规定，给予其行政降级处分。11 .张金明，男，51岁，中共党员，沙坪煤业机电副矿长，分管矿井机电设备管理。机电设备管理有漏洞，对机电设备管理不到位的问题失察，对该起事故负主要领导责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条之规定，给予其行政记过处分。
26、12 .张俊杰，男，45岁，中共党员，沙坪煤业矿长，是全矿安全生产的第一责任者。安全管理工作存在漏洞，对该起事故负重要领导责任；事故发生后，未严格按照有关规定上报事故情况，对事故的迟报负主要责任。建议：依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第十二条、煤矿安全监察条例第四十六条之规定，给予其警告处分。依据生产安全事故报告和调查处理条例第三十五条、生产安全事故罚款处罚规定第十一条之规定，处罚款计入民币2.88万元（贰万捌仟捌佰元整）。13 .雷艳军，男，40岁，群众，沙坪煤业综采队生产一班推溜工，负责当班移架推溜打护帮板工作；刘步良，男，51岁，群众，沙坪煤业综采队生产一班班长，负责当班的安
27、全生产工作。根据现场勘察与调查取证及查看1808综采工作面视频监控,发现以上两人都有操作179号支架护帮板（将刘艳雄挤压在刮板运输机机尾电缆槽上）的嫌疑。经事故调查领导组研究，由事故调查组公安人员继续调查核实，待情况核实后依法追究其相关责任。（二）对有关单位的处理建议1.沙坪煤业发生一起一般生产安全责任事故，依据生产安全事故罚款处罚规定（试行）第十四条之规定，给予沙坪煤业罚款人民币50万元（伍拾万元整）的行政处罚。2,沙坪煤业未按规定及时、如实报告煤矿事故，依据煤矿安全监察条例第四十六条之规定，给予沙坪煤业警告，处罚款人民币5万元（伍万元整）的行政处罚。对事故单位和有关责任人的行政罚款由忻州煤
28、矿安全监察局实施O八、防范和整改措施及建议煤矿企业和有关单位必须严格遵守安全生产法律法规、规章制度，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，强化安全生产“红线”意识，牢固树立“以人为本、安全发展”的理念，落实安全生产责任，加强安全管理，促进煤矿生产安全、健康、稳定发展。为深刻吸取事故教训，举一反三，查找生产安全漏洞，完善相关管理措施，有效防范和遏制生产安全事故，提出如下措施：（一）强化规程措施执行。认真编制符合实际、切实可行的作业规程和有关措施，并严格审核，重视贯彻学习，强化规程执行力度，杜绝不按规程作业的行为。（二）强化现场班组管理。将安全管理“关口前移、重心下移”，以班组现场管理为重点
29、，制定班组现场管理措施，严细管理制度，推进班组精细化管理，提高班组长素质，强化班组建设，有效促进矿井安全生产。（三）强化安全风险教育。完善煤矿安全风险预控管理体系，强化员工安全风险教育，激励和引导员工树立安全风险意识、熟悉岗位安全风险并严格按管理标准进行操作，提高煤矿从业人员技术素质和业务能力，增强安全防范意识。（四）配备配齐安检人员。完善安全管理机制，配备足够数量的安检人员，严格选拔，严格培训，持证上岗，提高安检员的政治及业务素质，严格现场安全检查，力口强“三违”的查处力度，对井下危险要害场所特殊时期要派专职安检员进行盯守。（五）强化机电设备管理。高度重视机电运输管理工作，对机电设备要定期检验、维护保养，保护装络要齐全有效，各种设备发生故障时及时反应，及时处络,保持完好状态，确保运行安全可靠。加强对机电设备隐患排查、整改和落实，强化重点岗位关键环节的管理，确保安全生产。事故调查组2017年9月15日
