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1、山西朔州中煤平朔集团有限公司井工三矿h1122较大瓦斯（窒息）事故调查报告2022年11月22日9时许，中煤平朔集团有限公司井工三矿（以下简称井工三矿）34204工作面辅运巷II段切眼巷口北侧5m密闭墙施工处发生一起较大瓦斯（窒息）事故，造成4人遇难，直接经济损失652.93万元。事故发生后，矿方迟报。根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例煤矿安全监察条例等法律法规和有关规定，国家矿山安全监察局山西局组织朔州市人民政府及朔州市应急管理局、市公安局、市总工会等部门，于2022年11月25日成立了中煤平朔集团有限公司井工三矿“1122”较大瓦斯（窒息）事故调查组（以下简称事故调
2、查组），聘请专家参与，同时邀请山西省监察委员会派员（山西省监察委员会指派朔州市监察委员会派员），对该起事故展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、模拟实验、调查取证、专家论证、技术认定及综合分析，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，查明了事故迟报情况，认定了事故性质、责任和迟报责任，提出了对事故及迟报责任人和责任单位的处理建议以及防范措施和整改建议。现报告如下：一、事故单位概况（一）井工三矿1.基本情况井工三矿隶属于中煤平朔集团有限公司（以下简称平朔集团），位于平朔矿区西北部，朔州市西北约28km、井坪镇东北约6km处，地处
3、朔州市平鲁区向阳堡乡、榆岭乡境内。矿井于2004年3月开始筹建，2007年1月26日开工建设，201（）年1月通过国家能源局组织的竣工验收投入生产。矿井井田面积19.2256k,批准开采4#、9#、Ir煤层,煤层平均厚度分别为l（）.45m、11.79m、3.15m,剩余开采储量16030.12万吨，核定生产能力100O万吨/年，剩余服务年限16年。矿井为低瓦斯矿井，水文地质类型中等，现开采4#、9#煤层，均为自燃煤层，煤尘均具有爆炸危险性。2 .管理机构及人员情况井工三矿设矿长、党委书记、纪委书记、安全副矿长、机电副矿长、生产副矿长、总工程师、通风副总工程师兼矿长助理、采掘副总工程师、防治水
4、副总工程师、安全副总工程师、工会主席各1人；机关职能科室9个，分别为党群工作部、政务人事部、经营管理部、机电管理部、安全监察部（职业健康办公室）、调度室、生产技术部、地质测量部（探放水队）、通风队；生产辅助队组3个，分别为机电队、运转队、辅运队；采掘队组6个，分别为综采一队、综采二队、综掘一队、综掘二队、综掘三队、综掘四队。3 .证照情况营业执照统一社会信用代码91140000MAOGTWW6XR,营业期限2016年4月18日至2023年12月31日。采矿许可证证号100o（）00620127,有效期限2006年11月14日至2036年8月30日。安全生产许可证编号（晋）MK安许证字（2022
5、）FPLJ036YY1B1,有效期限2022年7月22日至2025年8月18日。主要负责人苏坤安全生产知识和管理能力考核合格证证号32032219801014731X,有效期限2022年5月31日至2025年5月30日。井工三矿属证照齐全有效的正常生产矿井。4 .主要生产系统情况（1）开拓开采系统矿井共布置主斜井、副斜井、进风斜井和回风立井4个井筒，所有井筒都兼做安全出口。矿井在9#煤层布置主水平，4#煤层设辅助水平。9#煤层布置有主运大巷、辅运大巷、回风大巷，每条大巷与相应井筒相连形成系统；4#煤层布置有主运大巷、辅运大巷、回风大巷，辅运大巷通过暗斜井与9#煤层辅运大巷相连，主运大巷通过4#
6、-9#煤层煤仓形成运输系统，回风大巷与回风立井相连形成通风系统。井田共划分三个采区，现开采二采区，该采区布置34203综放工作面、39204综放工作面、3420411段跳面安装工作面，34205备用工作面；布置39205辅运巷、39206辅运巷、34206辅运巷、34206主运巷四个掘进工作面。另三采区布置东坡向斜轴部排水泵房4#煤层进风巷、9#煤层进风巷（反掘）两个开拓工作面。（2）通风系统矿井通风方式为中央分列式，通风方法为机械抽出式，主斜井、副斜井、进风斜井进风，回风立井回风。矿井总进风量14652n7min,总回风量14863m3min0回风立井装备2台FBCDZN&37型轴流对旋式风
7、机，一用一备。采煤工作面采用全风压U型通风，掘进工作面采用局部通风机压入式通风。（3）供电系统矿井在回风立井工业广场设有一座35/1OkV变电站，双回路供电，一路电源引自向阳堡220kV变电站，另一路引自木瓜界IlOkV变电站。四趟IOkV高压电缆通过钻孔敷设至井下中央变电所，再向各采区变电所、采掘临时变电点供电。（4）提升运输系统运煤系统采用胶带输送机运输，原煤通过各顺槽一各主运大巷一主斜井及地面胶带机落入木瓜界选煤厂原煤仓。主运输系统全长7380m,综合运输能力2700th,远程集控。辅助运输采用无轨胶轮车、单轨吊运输。（5）排水系统矿井主排水系统由中央水仓、中央水泵房和附属设施组成。中央
8、水泵房和中央水仓设在二采区9#煤层东翼辅助运输大巷东段，水仓总容积11514中央水泵房安装5台MD650-80x5型矿用耐磨多级离心泵，2台工作、2台备用、1台检修。矿井水汇流至中央水仓，由中央水泵房集中排至地面污水处理站处理后复用。（6）安全避险六大系统”矿井安全监控系统型号为KJ95X,安设分站36台，各类传感器318台；人员定位系统型号为KJ69J,安装监测分站27台，定位接收器78台；建有调度通讯系统、语音广播系统和KT28D矿用无线通信系统（4G系统）等通讯系统；在东翼辅运巷建有容纳100人的永久避难胴室；压风自救系统由设置在主井工业场地8台MH-200型空气压缩机为井下提供压缩空气
9、；供水施救系统由地面主井工业广场2x40（）0n蓄水池通过主斜井2路供水管路敷设至井下。（二）平朔集团1 .基本情况平朔集团是中国中煤能源集团有限公司（以下简称中煤能源集团公司）的下属企业，前身是1982年创建的平朔煤炭工业公司，1997年6月并入中国中煤能源集团公司，2008年8月注册成立中煤平朔煤业有限责任公司，2012年8月更名为中煤平朔集团有限公司。现有3座露天矿、6座井工矿，核定生产能力9250万吨/年。2 .安全管理机构及人员情况平朔集团设有党委书记、董事长1人，总经理、党委副书记、纪委书记、安监局局长、总工程师、总会计师各1人，副总经理4人。下设综合管理部室11个：办公室（政策研
10、究室）、党委工作部（党委办公室）、财务资产部、人力资源部（党委组织部）、规划发展部、企业管理部、纪委、法律及合规部、工会、企业文化部（党委宣传部）、审计部；业务管理部室5个：安全监察局（安全管理部）、生产运营管理部、工程管理部、机电管理部、节能环保部；服务单位3个：地质测量中心、生产技术管理中心、教育培训中心（党校）。3 .证照情况营业执照统一社会信用代码9114060068020299H（l-l）,营业期限2008年8月25日至长期。安全生产许可证编号（晋）MK安许证字（2021）FPSQ008YY1,有效期限2021年11月20日至2024年11月19日。（三）中煤平朔发展集团有限公司设备
11、安装分公司1.基本情况中煤平朔发展集团有限公司设备安装分公司（以下简称设备安装分公司）成立于2009年8月，位于朔州市平鲁区安家岭矿区，主要业务范围是负责平朔集团井工矿综采工作面设备安装及调试、顺槽皮带安装及调试、综采工作面设备回撤、顺槽皮带回撤及其设备运输工作等。井工三矿34204工作面回撤安装工程由设备安装分公司负责。2 .安全管理机构及人员情况公司设有总经理兼党委副书记1人，党委书记兼副总经理1人，党委副书记、纪委书记、生产副总经理、机电副总经理、安全监察处处长（副总经理级）、总工程师、总会计师、总经理助理各1人。设有8个职能部室，分别为生产协调部、设备管理部、财务部、综合管理部、党群管
12、理部、监督检查室、安全管理部、企业管理部。公司有6个项目部，其中第二项目部负责井工三矿34204II段切眼综采设备的安装调试工作，第三项目部负责井工三矿34204I段综采设备回撤工作。第二项目部共配置61人，设有项目经理、支部书记、生产副经理、技术副经理、安全副经理、机电副经理各1人，其他各类工作人员55人。第三项目部共配置73人，设有项目经理、支部书记，生产副经理、技术副经理、安全副经理、机电副经理各1人，其他各类工作人员67人。（四）中煤平朔发展集团有限公司1.基本情况中煤平朔发展集团有限公司（以下简称平朔发展集团）是中煤能源集团公司的下属企业，2006年至2015年与平朔集团实行一套人马
13、、两块牌子的运行模式，主要管理非上市资产。2016年1月1日与平朔集团进行产业配置调整，独立运营，重点发展生产服务类非煤产业。2020年1（）月起负责能源综合服务产业的发展建设。3 .安全管理机构及人员情况平朔发展集团设有党委书记、董事长1人（由平朔集团党委书记、董事长兼任），总经理（党委副书记）、总工程师、副总经理、总会计师、纪委书记各1人。下设部室11个：办公室（董事会办公室）、党群工作部、纪委机关、人力资源部、规划发展部、企业管理部、资产财务部、生产技术部、安全监察局、法律合规部、审计部；所属二级单位及企业20家。4 .证照情况营业执照统一社会信用代码91140600MA0LBD6E4G
14、,营业期限长期。建筑业企业资质证书编号D214102398,矿山工程施工总承包贰级，有效期至2024年1月30日。建筑业企业资质证书编号D314102395,机电工程施工总承包叁级，有效期至2026年6月22日。安全生产许可证编号（晋）JZ安许证字（2019）000404,有效期限2019年12月30日至2022年12月30Bo（五）新龙建设工程集团有限公司1.基本情况新龙建设工程集团有限公司（以下简称新龙公司）成立于2011年7月，注册资本11188万元，公司地址为浙江省苍南县灵溪镇矿业科技大厦1幢2101室。在册员工6000余人，经营范围为矿山井巷采掘、土石方爆破、隧道开挖、机电安装、水利
15、水电工程施工。5 .证照情况营业执照统一社会信用代码913303275777346821（1/5）,营业期限2011年7月4日至2031年7月3日。建筑业企业资质证书编号：D233361731,矿山工程施工总承包壹级，有效期限2022年3月28日至2022年12月31日。安全生产许可证编号（浙）FM安许证字（2022）CCI0（）4,有效期限2022年7月29日至2025年7月28日。6 .新龙公司驻井工三矿项目部新龙公司驻井工三矿项目部（以下简称新龙项目部）是负责井工三矿通防设施等相关工程的施工队伍，井工三矿编为“准备二队新龙项目部实际控制人韩利红由新龙公司出具项目部经理任命文件，负责项目部
16、管理。韩利红借用其资质并按照工程款的1%支付给新龙公司管理费。该项目部未设置安全管理机构，由韩利红自行招聘95名人员，组建排水班、检修班等班组，其中40人由井工三矿通风队管理，工作由通风队安排。7 .相关工程协议情况平朔集团（甲方）与新龙公司（乙方）签订了平朔集团井工三矿通风、防尘、排水及临时排水点煤泥清理服务合同（合同编号：SHJ(2022)030),同时签订了安全生产管理协议书，合同期限2022年6月8日至2023年12月31日，主要服务内容是井工三矿通防设施工程、防尘工程、排水工程及临时排水点煤泥清理服务。其中通防设施工程主要包括井下风门、调节风墙、密闭墙等通风设施的构筑、维护、拆除回收
17、等工作。二、事故地点及相关情况(一)事故地点概况事故发生在34204工作面辅运巷II段切眼巷口北侧5m密闭墙施工处。34204工作面位于4#煤层二采区中部，西邻34205备用工作面，东邻34201工作面采空区。34204工作面切眼长240m,推进长度1434m,煤层平均厚度9.53m,采用综采放顶煤工艺，全风压U型通风，辅运巷进风，主运巷回风。2021年10月34204工作面推进774m后遇断层群无法推进停采。停采期间，井工三事故地点示意图矿报请平朔集团同意后，I段工作面跳过26Om断层带，布置11段切眼。（二）34204工作面回撤安装工程情况2021年12月26日，平朔集团（甲方）与设备安装
18、分公司（乙方）签订了井工设备安装业务服务协议（协议编号：其他项目（2022）010）,协议期限2022年1月1日至2022年12月31日，由平朔集团设备租赁管理中心作为甲方代表，向乙方下达工作任务，进行考核监督，组织验收等工作。2022年8月19日，设备安装分公司第三项目部开始筹备34204I段工作面的回撤工作，第二项目部开始筹备3420411段工作面的安装工作，9月8日同时开工。10月1日至16日因疫情原因停工，16日中班复工，11月16日中班I段工作面支架回撤完毕，开始回收辅运巷电缆、单轨吊、远程供液等设施，19日夜班回收完毕。自20日起，第三项目部配合第二项目部在3420411段工作面开
19、展设备及顺槽单轨吊安装等相关工作。（三）34204I段工作面封闭情况34204I段工作面主运巷设备回撤完成后，2022年11月1日，新龙项目部在主运巷砌筑密闭墙封闭主运巷，I段工作面通风调整为局部通风机压入式通风，回风进入11段工作面切眼，局部通风机安装在34204工作面辅运巷400m处，至16日工作面支架回撤完毕，同日拆除了安全监测监控设备，17日夜班停止34204工作面现场安全盯守，19日34204I段工作面设备、材料全部回撤完毕，通风队于11月19日将砌筑密闭墙材料运到指定位置做施工准备。21日早班，新龙项目部将辅运巷风筒拆至34204工作面辅运巷11段切眼巷口北侧5m处密闭施工点，并开
20、始施工密闭墙。三、事故经过、应急处置及报告情况（一）事故发生经过2022年11月21日早班，新龙项目部密闭施工负责人李召瑞等6人在34204工作面辅运巷II段切眼巷口北侧5m处砌筑密闭墙,砌筑至高度约1.53-1.9Om（密闭墙中间低两边高）时沙子用完停工，并将风镐、铁锹工具藏在密闭墙内侧附近右帮，密闭墙前用铁丝悬挂“禁止入内”警示牌。升井后，李召瑞向通风队密闭班班长王斌汇报了密闭墙施工情况，随后王斌将情况汇报给通风队技术副队长张晋花（主持通风队工作）。因疫情等原因，人员短缺，中夜班未继续施工。2022年11月22日早班，34204II段工作面切眼及辅运巷区域有新龙项目部和设备安装分公司2个外
21、委队组同时作业。当日7时许，张晋花在监控班班前会上安排监控班班长侯茂当班将3420411段工作面辅运巷局部通风机断电，并拆开其供电电缆。随后张晋花到密闭班与王斌主持召开班前会，当班出勤20人，其中新龙项目部12人。会上，王斌进行了任务分工，安排新龙项目部李召瑞、苗继青、党金忠拆除34204辅运巷40Om处的局部通风机，孙胜海、张耀军、张正文拆除局部通风机风筒，徐创鹏、袁满贵、王振宇回收局部通风机电缆，吕济良、孙启荣、郝万华运沙子为密闭墙继续施工做准备，另外通风队8人进行其他辅助作业。会后李召瑞等12人分乘两辆胶轮车于8时26分、8时37分许陆续进入34204辅运巷。设备安装分公司当日18人开完
22、班前会后也陆续入井，其中第三项目部生产副经理秦健、回撤队长于荣河带班，回撤队副队长韩晓军等7人在34204辅运巷吊挂单轨吊、整理电缆；金鑫鑫、白志红、杨大寨3人在34204辅运巷整理小滑车连接链，其余6人做其他工作。新龙项目部徐创鹏、袁满贵、王振宇到达34204辅运巷中部调车胴室后开始回收电缆；孙胜海、张耀军、张正文从局部通风机处开始拆风筒；李召瑞、苗继青拆风机；郝万华到超前支架前等运沙车，孙启荣、吕济良、党金忠继续向34204工作面11段切眼调车碉室走。8时50分许，党金忠走到辅运巷未完工的密闭墙施工处，去取藏在闭墙内的风镐。其后，吕济良发现党金忠躺倒在密闭墙内，随即出来喊附近作业的白志红、
23、金鑫鑫、杨大寨赶到密闭墙处，吕济良未佩戴自救器跳入墙内将党金忠拖至密闭墙下将人往上托，杨大寨、白志红、金鑫鑫往外拽，尝试数次无果，吕济良让他们再找几个人过来帮忙，随后韩晓军赶来加入救援。救援过程中韩晓军、金鑫鑫未佩戴自救器跳入密闭墙内，和吕济良一同往上托党金忠，白志红和杨大寨往外拽，施救过程中吕济良先倒下，金鑫鑫、韩晓军相继倒下。白志红和杨大寨见状立即向外跑去求援，随后赶来的秦健等人戴上自救器跳入墙内尝试救援昏迷倒地的4人，也未成功。9时10分，现场救援人员电话向通风队汇报事故情况，同时找来工具将密闭墙中间拆出一个豁口，再次进入密闭墙将4人相继抬出，抬到超前支架处前分别进行胸部按压和人工呼吸。
24、（二）应急处置情况9时22分，于荣河到11段工作面切眼向矿调度室电话汇报事故情况。矿调度室接到电话后，立即通知调度室主任，并通知早班带班矿领导安全副矿长张志平到现场指挥救援，安排准备队立即派车入井接人，同时汇报矿长苏坤等矿领导。苏坤接到报告后下令立即启动应急救援预案，成立应急救援指挥部。9时37分召请平朔集团应急救援中心支援，并通知井口急救站医生到井口待命。9时40分许两辆救援车（无轨胶轮车）到达事故地点，将4人抬上车后9时50分许到达副井口，后转送至平鲁区人民医院进行救治。11时许，4人经抢救无效死亡。（三）事故报告情况2022年11月22日9时许，事故发生。9时22分，于荣河向矿调度报告事
25、故情况。9时54分，井工三矿向平朔集团报告事故情况。17时14分，平朔集团向国家矿山安全监察局山西局报告事故。18时05分，平朔集团向朔州市应急管理局报告事故。事故发生后，井工三矿未按规定在1小时内报告事故，属迟报。（四）应急救援评估事故发生后，现场作业人员自保意识差，风险意识淡薄，自救互救、应急处置能力差，在未佩戴自救器的情况下，盲目进入34204工作面辅运巷密闭墙内开展救援，缺氧窒息死亡，导致事故扩大。井工三矿接到事故报告后，立即启动应急预案，积极开展事故抢险救援工作。在本次事故救援中，事故企业以及专业救援队伍均以抢救矿工生命为第一任务，分工明确，响应及时，处置科学，措施得当。但仍然存在对
26、生产安全事故报告的规定不熟悉、事故报告不及时等问题。四、企业安全管理情况及存在问题（一）新龙公司及新龙项目部安全管理情况及存在问题1.安全管理情况新龙公司（乙方）与平朔集团（甲方）签订的安全生产管理协议书规定，甲方对乙方的安全工作实行监督、检查，对乙方的安全工作统一协调等。乙方必须建立健全切实可行的安全管理规章制度，认真组织实施，设置安全管理机构，配备专门的安全管理人员，定期召开安全工作会议，经常进行安全检查，及时处理事故隐患，确保安全生产；必须建立完整的工作人员台账，经乙方法定代表人或授权人签字、并加盖乙方单位公章确认后报甲方备案。如发生人员变更，及时向甲方报告并更新台账报甲方备案。甲方根据
27、乙方工作人员台账对进场人员进行准入管理；遵守甲方的各项管理规程和有关的规章制度，接受甲方统一体系建设、统一生产调度、统一安全培训、统一监督检查、统一考核奖惩的“五统一”管理；按照有关规定，对其管理、生产、特种作业等人员进行安全教育、培训取证，保证持证上岗作业，提供符合规定的劳动保护等。实际工作中，新龙公司及项目部均未按安全生产管理协议书规定执行。2.存在问题(1)新龙公司违规出借资质，新龙项目部实际控制人韩利红通过缴纳工程款1%管理费的形式违规挂靠新龙公司，借用其资质在平朔集团承揽业务。(2)安全管理机构不健全、人员配备不足。新龙公司出具项目部经理任命文件，聘任韩利红为项目部经理，负责管理项目
28、部。另任命刘瑞轻为安全副经理、宋明达为生产副经理、杨胜利为机电副经理、刘俊领为技术副经理，4人实际均未到岗参与管理。未按合同规定建立安全管理规章制度、设置安全管理机构、配备专门的安全管理人员、定期召开安全工作会议、进行安全检查。(3)临时拼凑施工队伍。新龙项目部自行招聘工人，人员缺乏从事井下作业的专业知识和工作经验，且未对作业人员进行安全教育培训。事故当班12人中，4人初中文化，7人小学文化，1人文盲。(4)对通报问题拒不整改。井工三矿针对新龙项目部4名副经理未到岗等问题，7、8月份分别以井三安发(2022)()703、井三安发(2022)()811下达了2次处罚通报，直至事故发生，通报问题仍
29、未整改。(二)设备安装分公司安全管理情况及存在问题1.安全管理情况设备安装分公司(乙方)与平朔集团(甲方)签订的安全生产管理协议书规定，甲方对乙方的安全工作实行监督、检查，对乙方的安全工作统一协调等。乙方必须建立健全切实可行的安全管理规章制度，认真组织实施，设置安全管理机构，配备专门的安全管理人员，定期召开安全工作会议，经常进行安全检查，及时处理事故隐患，确保安全工作；加强对服务人员的安全教育和安全培训，提供符合规定的劳动保护；遵守甲方的各项管理规程和有关的规章制度并接受甲方代表的安全监督管理等。业务服务范围包括34204工作面回撤安装等工程。设备安装分公司每月开展一次安全检查、隐患排查、安全
30、生产标准化考核，不定期开展消防安全专项检查、冬季“三防，雨季“三防”等专项检查。根据各项目部生产情况，安全管理部为各作业点派驻安检工，安检工由安全管理部和项目部双重管理。设备安装分公司对第二、第三项目部各种检查发现问题69条，罚款1770（）元。2.存在问题（1）违规使用劳务派遣工。设备安装分公司与平朔发展集团所属的平朔工贸公司、平朔工贸公司与朔州市景泰工贸有限责任公司（以下简称景泰公司）签订的均为工程项目承包合同，实际为劳务承包，景泰公司劳务派遣工交由设备安装分公司管理使用，在井下从事回撤安装作业，违反了原国家煤矿安全监察局、人力资源和社会保障部、国家能源局、中华全国总工会四部门联合下发的关
31、于进一步规范煤矿劳动用工促进煤矿安全生产的指导意见相关规定。（2）安全教育培训不到位。未按照设备安装分公司2022年初制定的培训计划进行培训，大部分人员达不到24学时要求，部分人员未参加培训，作业人员应急知识和技能缺乏，安全风险意识淡薄，自救互救、应急处置能力差，不佩戴自救器即进入密闭墙内施救。（3）安检工数量不足。2022年10月24日之前，设备安装分公司在第二、第三项目部安排了8名安检工负责作业现场安全检查，后因第一项目部开工，抽调了4名安检工到第一项目部，10月25日至31日只配有4名安检工在第二、第三项目部，每班安排1人同时负责34204工作面回撤和安装2个作业点，11月因疫情防控原因
32、，2名安检工无法到岗，第二、三项目部仅有2名安检工在岗，不能满足现场安全管理需要。(4)应急救援预案编制内容有缺陷。2022年编制的应急救援综合预案中没有井下作业的现场处置方案或应急救援预案。(三)井工三矿安全管理情况及存在问题1.安全管理情况井工三矿矿长每月召开一次安全办公会，安全副矿长每周召开安全办公会；每月底组织开展标准化各专业考评，并通报安全奖惩考核情况；不定期开展“一通三防”、顶板、机电等专项检查；包保矿领导每月参加3次队组班前会，对包保队组开展2次安全检查；分管矿领导每半个月开展1次对分管范围的隐患排查。2022年6月1日至事故发生，各类检查发现34204工作面存在问题隐患990条
33、，罚款7100元。2.存在问题(1)密闭墙封闭不及时。依据煤矿安全规程第一百七十五条第三款和山西省应急管理厅山西省地方煤矿安全监督管理局关于印发加强煤矿盲巷管控预防窒息事故十项措施的通知第五项之规定，34204工作面辅运巷11段切眼巷口北侧5m处密闭墙应在24小时内施工完毕。2022年11月21日早班开始砌筑该密闭墙，因砌墙所用沙子不够，当班未完工，也未设置栅栏，直至22日事故发生，密闭墙仍未砌筑完成。(2)违规拆除局部通风机。2022年11月21日，因局部通风机及风筒影响超前支架、单轨吊安装，跳面协调会在未了解掌握密闭墙是否构筑完毕的情况下，安排21日中班拆除34204工作面辅运巷局部通风机
34、和风筒，因疫情影响工人短缺，21日中班、22日夜班实际未拆除。22日夜班，34204工作面辅运巷局部通风机停止供风。22日早班，通风队在措施未完成审批情况下，擅自安排监控班对局部通风机断电，8时01分，监控班杨志刚、张建军拆开了局部通风机供电电缆。密闭班也提前拆除了3节风筒。（3）密闭墙施工处未设立瓦斯检查点。自2022年11月21日密闭墙开始砌筑，未按照煤矿安全规程第一百八十条第（二）项之规定，将该密闭墙施工处纳入瓦斯检查范围。（4）提前拆除监测监控装置并删除测点。2022年11月15日,通风队在拆除风机措施未经审批的情况下，擅自安排人员提前删除安全监控系统中34204工作面辅运巷I段切眼至
35、11段切眼的传感器测点，16日早班，将该段局部通风机的风筒传感器、开停传感器拆除，致使安全监控系统无法实时反映在用局部通风机开停状态。（5）现场隐患排查治理不到位。2022年11月22日夜班，当班带班矿领导、跳面协调组组长、安全副总工程师柴高山22日6时许巡查至34204工作面，未巡查密闭墙施工处；未及时发现和组织消除34204辅运巷局部通风机停止运行、未完工密闭墙前没有设置栅栏造成的事故隐患。（6）现场安全管理缺失。事故当班，通风队密闭班班长未按照中煤平朔集团有限公司井工三矿安全生产责任制（二（）二二年)的规定到现场跟班，监督本班工程施工情况，及时排查消除现场存在的安全隐患。(7)安检工数量
36、不足。2022年11月17日经营分析会决定抽调4名安检工到34203工作面加强巡检，全矿仅剩4名安检工对井下含34204工作面在内的其余9个采掘工作面进行安全巡查。自17日后，未安排安检工到34204工作面进行安全巡查。(8)提前停止跳面安全盯守。按照井工三矿派驻井工安装中心34204跳面项目部组织机构及管理办法，井工三矿每班安排跳面工作组成员对34204工作面进行8小时盯守。在安装、回撤工程均未完全结束的情况下，决定17日夜班停止盯守。(9)部分瓦检工无证上岗。井工三矿25名瓦检工中有7人未取得特种作业操作证，为逃避监管携带有证人员位置标识卡上岗检查瓦斯。(10)对外委队伍监督管理不力。井工
37、三矿对新龙项目部安全管理人员未到岗、部分班组长无上岗证件等情况分别于2022年7月、8月进行过处罚通报，之后未持续跟踪落实整改情况；未发现设备安装分公司在井下违规使用劳务派遣工。(11)事故后隐瞒真实情况。事故发生后，井工三矿通风副总工程师符兴旺组织当班作业人员召开会议统一口径，隐瞒事故发生真实情况，授意瓦检工段小刚作伪证，提供虚假情况。总工程师牛国星、通风副总工程师符兴旺参与了中煤平朔集团井工三矿34024工作面I段回撤面封闭安全技术措施(编号：TF-2022-068）的部分修改，误导事故调查前期工作。（四）平朔集团安全管理情况及存在问题1.安全管理情况平朔集团党委书记、董事长每季度召开1次
38、安委会会议，总经理每季度召开1次专题安全办公会，安监局每月召开1次月度安全例会，集团每周一、周四召开早调会，集团安全包保责任人不定期深入包保单位督导检查。平朔集团通过专项检查、安全大检查、矿井互检、考核验收相结合等方式开展安全监督管理。依据印发中煤平朔集团有限公司安全监管垂直管理实施方案的通知（平朔安（2021）220号），平朔集团安全监管实行垂直管理，派驻安全监察处对井工三矿进行安全监督管理。2022年6月1日至11月22日，平朔集团对井工三矿开展各类安全监督检查44次，发现问题隐患625条，罚款260（）元。2.存在问题（1）落实主体责任不认真，未切实汲取井工一矿“216”一般运输事故教训
39、，对井工三矿安检工数量不足、外委队伍使用情况监督管理不到位。（2）通防技术管理工作业务指导不够，对井工三矿搬家倒面、巷道封闭等井下特殊作业区域的局部通风管理监督不够。（3）对新龙项目部违规挂靠、借用新龙公司资质承揽工程的准入把关不严，对该项目部长期存在组织机构不健全、安全管理严重缺失、拼凑施工队伍等问题监督管理不力。（4）对设备安装分公司在井工三矿违规使用劳务派遣工失察。（五）平朔发展集团安全管理情况及存在问题1.安全管理情况平朔发展集团总经理每月召开1次安全业务办公会。集团每季度开展1次隐患排查和安全生产标准化考核，每月开展1次安全大检查，每周召开1次生产运营例会，不定期开展驻外项目安全巡查
40、和特殊时段安全督查。集团安全包保责任人不定期深入包保单位督导检查。依据关于印发平朔发展公司安全监管垂直管理实施方案的通知（中煤平发安（2022）60号），平朔发展集团对设备安装分公司等5家二级单位实施安全监管垂直管理，并派驻安全监察处进行安全监管。平朔发展集团安监局共对设备安装分公司第二、第三项目部开展现场安全监督检查13次，发现问题隐患96条，召开安全办公会5次。生产技术部共对设备安装分公司第二、第三项目部开展现场检查17次，发现问题47条。2.存在问题（1）劳动用工管理混乱。为解决设备安装分公司施工人员短缺问题，2022年8月26日，平朔发展集团召开总经理办公会，确定由平朔工贸公司作为施工
41、人员组织的主体单位，平朔工贸公司人员同样紧缺，经平朔发展集团采购设备管理中心公开招标工程承包单位，景泰公司中标后，将人员派遣至设备安装分公司。（2）对设备安装分公司安全教育培训工作监督不力，对员工自救互救、应急处置的指导不够。（3）对设备安装分公司安检工数量不足、应急救援预案编制内容有缺陷等情况监督指导不到位。五、地方安全监管情况及存在问题自2020年5月8日，平朔集团所属朔州市辖区煤矿由朔州市应急管理局履行安全监管职责，2022年由朔州市应急管理局综合行政执法队直属分队代行“五人小组”安全监管职责，对井工三矿开展巡回检查。（一）主要职责按照朔州市应急管理局职能配置、内设机构和人员编制规定（朔
42、办字（2019）22号）规定，朔州市应急管理局主要职责有：负责应急管理工作，负责安全生产综合监督管理和工矿商贸行业安全生产监督管理工作；按照分级、属地原则，依法监督检查工矿商贸生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况；负责应急管理、安全生产宣传教育和培训工作；负责全市煤矿安全监督管理工作，依法组织全市煤矿安全监督检查，组织煤矿事故抢险救援工作。（一）职责履行情况按照朔州市人民政府办公室关于进一步落实煤矿安全生产挂牌责任制的通知（朔政办发（2022）4号）规定，市监管部门挂牌责任人每月至少到1个挂牌矿井检查指导1次。井工三矿挂牌领导于2022年1月21日、3月28日、10月5日对该矿进行了3次监
43、督指导，挂牌人员于3月28日对该矿进行了1次监督指导。各相关科室按照要求在2022年分别对井工三矿进行了安全检查。2022年3月2日，朔州市应急管理局大排查大整治“百日攻坚”第一检查组发现隐患12条；7月11日进行了安全许可直接延期现场核查，填写了现场核查表；9月26日按照朔州市煤矿安全生产大检查大整治大提升行动实施方案的通知要求，发现问题隐患7条。朔州市应急管理局综合行政执法支队直属分队每月对平朔集团所属煤矿进行2次巡回执法检查。2022年共对井工三矿执法检查20次，下达了执法文书12份，查出问题隐患99条。（三）存在问题1.对井工三矿日常检查不深入、不彻底，缺乏针对性，未发现井工三矿外委队
44、伍管理混乱、长期使用劳务派遣工等问题；未发现井工三矿瓦检工无证上岗、借卡上岗等问题。2 .井工三矿监管部门挂牌责任人履职不力，未按要求对井工三矿开展监督指导工作。3 .朔州市应急管理局及综合行政执法支队缺少煤矿主体专业人员，无法有效履行“五人小组”安全监管职责。六、事故类别、人员伤亡情况和直接经济损失事故类别：经调查认定，本起事故为一起瓦斯（窒息）事故。人员伤亡情况：经调查，本起事故共造成4人死亡。直接经济损失：依据企业职工伤亡事故经济损失统计标准(GB6721-1986)等有关规定统计，本起事故共造成直接经济损失652.93万元。七、事故原因和性质(一)事故原因1 .直接原因临时停工的辅运巷
45、密闭墙施工点停止供风后，主运巷封闭区域一采空区一辅运巷11切眼以里盲洞区内的低氧气体扩散到辅运巷未完工密闭墙内侧，形成缺氧窒息环境，现场作业人员违章跨越警戒线进入密闭墙内，缺氧窒息造成事故发生，3名现场救援人员未佩戴自救器即进入密闭墙内施救，缺氧窒息造成事故扩大。2 .间接原因(1)新龙项目部借用资质承揽工程，组建“马路队伍”，安全管理严重缺失新龙项目部实际控制人韩利红违规挂靠、借用资质承揽工程，弄虚作假，临时拼凑队伍；安全管理机构不健全，安全管理人员配备不足，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制、未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程、未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计
46、划、未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、未督促检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患、未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对矿方通报部分管理人员不到岗的问题拒不整改。(2)井工三矿安全主体责任悬空，局部通风管理混乱，安全管理制度形同虚设井工三矿未将外委队伍纳入统一管理体系，没有及时发现设备安装分公司长期使用劳务派遣工等突出问题，对发现的新龙项目部机构不健全问题也未跟踪落实到位，以罚代管；局部通风管理混乱，提前拆除了风机开停和风筒传感器，密闭墙施工点提前停止供风；密闭墙施工现场盯守管控不力，封闭不及时，未设置栅栏，未按规定设置、及时调整瓦斯
47、检查点；安全管理制度形同虚设，现场安全管理缺失，回撤安装工程尚未结束即停止跳面安全监管盯守，多家外委队伍在同一区域平行交叉作业时，缺乏统一协调指挥，安检工数量无法满足安全管理需要，事故当班无安检工；带班矿领导未巡查密闭墙施工处，未及时发现和组织消除风机停止运行、未完工密闭墙前没有设置栅栏造成的事故隐患。(3)设备安装分公司对安全工作重视不够，安全教育培训走过场，作业人员盲目施救设备安装分公司对安全管理重视不够，现场人员自保互保意识差，安全意识淡薄，不佩戴自救器即进入停风的闭墙内救援；安全教育培训流于形式，走过场，未覆盖项目部全员，培训达不到规定学时；安检工数量无法满足实际监督管理需求；应急救援
48、预案编制内容有缺陷，与实际风险评估脱节，不能有效指导事故救援。(4)平朔集团主体责任落实有差距，对井工三矿安全监督管理不力平朔集团未切实汲取井工一矿“216”一般运输事故教训，监督管理不力，针对性不强，未能全面掌握井工三矿安全管理情况;通防技术管理工作有漏洞，业务指导不够，对井工三矿搬家倒面、巷道封闭等井下特殊作业的局部通风管理监督不够；对外委队伍准入审核、把关不严，对外委队伍违规挂靠，借用资质，拼凑队伍、长期使用劳务派遣工等问题失察。(5)平朔发展集团劳动用工管理混乱，对设备安装分公司安全监督管理不力平朔发展集团未切实汲取井工一矿“216”一般运输事故教训I,劳动用工管理混乱，违规将工程承包转为劳务承包，违规使用劳务派遣工；日常安全监督流于形式，对设备安装分公司安全教育培训工作监督不力，对员工自救互救、应急处置的指导不够；对设备安装分公司安检工数量不足、应急救援预案编制有缺陷等问题监督指导不到位。(6)朔州市应急管理局日常安全监管不严不细日常检查不严不细，针
